Ascite: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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Ascite 1
💧
Ascite
Introdução
Epidemiologia.
Principal causa de internação hospitalar em cirróticos.
Etiologia → cirrose em 85%.
Abordagem.
Nova ascite = paracentese → celularidade + proteína + albumina.
Ascite na internação = paracentese.
Semiologia
Sinal do Piparote.
Macicez móvel de decúbito.
Semicírculo de Skoda.
Toque retal - sente rechaçar o líquido.
DX
USG de abdome.
Id. 100 mL.
Lab.
celularidade e diferencial.
proteína total e albumina.
bacterioscopia.
GRAM.
cultura.
bioquímica.
Paracentese diagnóstica
Para diferenciar transudato x exsudato.
GASA (gradiente albumina-soro-ascite).
Precisa do líquido ascítico e do sangue.
Cálculo: albumina sérica - albumina da ascite.
GASA ≥ 1,1 → transudato = hipertensão portal.
Proteína < 2,5 g/dl.
Hepatopatia: cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência hepática fulminante, metástases hepáticas, 
esteatose de gravidez.
Congestão: cardiogênica, sd. de Budd-Chiari.
Mixedema.
Sd. de Meigs.
GASA < 1,1 → exsudato = lesão peritoneal.
Proteína > 2,5 g/dl.
Malignidades: carcinomatose peritoneal, mesotelioma primário, pseudomixoma peritoneal, carcinoma 
hepatocelular.
Ascite 2
Infecções: peritonite tuberculosa/fúngica/associada ao HIV.
Hipoalbuminemia: sd. nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição grave.
Incomuns: lesão ductal (biliar, quilosa, pancreática), colagenoses e vasculites, ascite urinária.
Tratamento
Restrição de Na a 2g por dia 🧂
Perda de líquido para extracelular → desidratação → SRAA reabsorve Na junto com água → acúmulo de Na.
Restrição hídrica se hiponatremia dilucional (Na < 125).
Diuréticos → se restrição de Na não adiantar 💧
Espironolactona 100 mg/dia + furosemida 40 mg/dia.
Não diminui a calemia.
Meta: diminuir 0,5 kg/dia ou 1 kg/dia se edema (pesar em jejum).
Paracentese de alivio → para ascite refratária.
Paracenteses terapêuticas seriadas.
Reposição de albumina se > 5 L.
repõe 6 a 10g de albumina para cada litro tirado (contabiliza todos os litros acima dos 5) → evita sd 
hepatorrenal.
TIPS ou transplante ou shunt de Le Veen.
Complicações da ascite
Peritonite bacteriana espontânea
Translocação monobacteriana → E. coli.
Se sd nefrótica, pensar em pneumococo.
Clínica
Febre, dor abdominal, encefalopatia.
DX
Paracentese: contagem de polimorfonucleares > 250 + cultura monobacteriana.
TTO
Cefalosporina 3ª geração (cefotaxima) por 5 dias.
Profilaxia
Necessária pois o líq. ascítico possui pouca albumina e também pouca gamaglobulina, que é anticorpo → baixa 
capacidade de opsonização bacteriana.
Primária.
Aguda: sangramento por varizes.
Ceftriaxona / norfloxacina por 7 dias (tempo total).
Crônica: ptn da ascite < 1.5 g/dL (VR: 2,5).
Norfloxacino.
Ad eternum / transplante / até melhora da ptn.
Secundária.
Após PBE → para todos.
Norfloxacino.
Profilaxia para síndrome hepatorrenal
Após PBE → sempre indicar.
Ascite 3
Albumina (1º dia: 1,5 g/kg; 3º dia: 1 g/kg).
DDX
Bacterascite pode ocorrer por paracentese diagnóstica precoce, não houve tempo para aumento dos PMN.
Bacterascite Ascite neutrofilica
Sem inflamação Com inflamação
PMN < 250 PMN > 250
cultura positiva cultura negativa
Sintomáticos = ATB; assintomático = nova paracentese. CD: cefotaxima por 5 dias.
Peritonite bacteriana secundária.
Clínica: peritonite franca.
Polibacteriana.
Líq. ascítico com ≥ 2 dos achados.
Ptn > 1.
Glicose < 50.
LDH elevada.
Associar metronidazol + avaliar cirurgia.
Investigação de outras causas de abdome agudo.
PBE Ascite neutrofilica Bacterascite PBS
Neutrófilos >250 >250 <250 >250
Cultura Mono Negativa Mono Poli
Proteina <1 g < 1g < 1g > 1g
LDH Baixo Baixo Baixo Alto
Glicose >50 >50 >50 <50
CD ATB ATB OBS ATB + cir
Encefalopatia hepática
Ascite + desorientação.
Anormalidades neuropsiquiatricas por disfunção hepática ou shunt portossistêmico.
Acúmulo de toxinas, esp. amônia.
Maioria dos pacientes tem sintomas leves.
Causas
Insuficiência hepatocelular.
Hipertensão porta.
DX
Clínico: flapping, letargia, sonolência.
Precipitada por: hemorragia digestiva, constipação, PBE.
Precipitantes.
Infecção - IVAS, ITU.
Alcalose metabólica.
Hipovolemia.
Hipocalemia.
Diuréticos - suspender.
Disfunção renal.
Sedativos.
Ascite 4
Hipóxia.
Hipoglicemia.
Amônia.
Frequentemente elevada em EH, mas não é necessária para o DX.
Aumentada em outras situações- síndrome Reye, sangramento GI, choque, ácido valproico.
Tto.
Local de tto - depende do grau de acometimento.
Corrigir e evitar precipitantes.
Dieta: evitar restrição proteica.
Jejum aumenta catabolismo e piora o quadro.
Redução de amônia.
Lactulose: 20 a 40 mL de 8/8h ou 4/4h.
dicassarideo não absorvível que causa diarreia osmotica (menos metabolização bacteriana de 
neurotransmissores) e ajuda a acidificar o lumen intestinal, reduzindo o ciclo da amônia (produz amônio, 
que é não absorvível, e não causa encefalopatia) - 3 a 4 evacuações.
1. 20 a 40 ml de 8 em 8h ou 4 em 4h.
ATB: neomicina, metronidazol.
Metronidazol na falta de neomicina.
Hepa-Merz.
Aumentar conversão do metabolismo da glutamina.
Cara e pouco disponível.
Não usada no PS.
Síndrome hepatorrenal
Ocorre mais em pacientes hospitalizados.
É dx de exclusão; prognóstico ruim.
Diretamente ligado a piora renal por insuficiência hepática importante; vasodilatação esplâncnica por hipertensão 
portal, aumento dos vasodilatadores (como óxido nítrico), hipovolemia arterial no leito renal; descompensações e 
infecções no paciente pioram vasoconstrição.
DX
Se apresenta com IRA pré-renal, mas que não melhora com volume.
Urina concentrada e Na baixo.
Quando pensar em SHR?
Pacientes críticos com ascite.
Cr > 1,5 ou LRA.
Sem melhora após:
Suspensão de DIU.
Expansão volêmica com albumina 1g/kg —> 2 d.
Ausência de choque e excluir uso de nefrotóxicos.
Sem doença estrutural renal.
Classificação
Tipo 1: rápida progressão (< 2 sem)
Precipitada por PBE; Cr > 2,5.
Tipo 2: insidiosa, melhor prognóstico.
Ascite 5
Espontânea.
Aumento persistente de Cr > 1,5 - 2.
QC
Ascite refratária e Cr intocada.
Tto
Evitar descompensação.
Transplante hepático.
Albumina + terlipressina.
Albumina 20 a 40 g por dia.
Vasoconstrictor.
Nora; ou.
Terlipressina - pode ser intermitente; ou
Octreotide.
Tempo de tto = 5 a 10 dias.
Alvo: Cr basal ou < 1,5.
Avaliar indicação de TIPS.
Diálise contínua.
Prevenção.
Albumina e norfloxacino.