Resumo - Pré-natal

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Caderno
 de 
Obstetrícia
Gabriel Bagarolo Petronilho 
MED - FAG 
TXVIII 2022/1
Pré - Natal Aula 04
Para iniciarmos o assunto de pré-natal, antes iremos revisar brevemente a fisiologia inicial da 
gestação e seus principais acontecimentos. 
Ovulação e Fecundação
O ovário, mensalmente, gera um folículo dominante que contém um oócito. A liberação desse 
folículo recebe o nome de ovulação e ocorre, se a paciente possuir um ciclo de 28 dias, no 14º 
dia. 
A tuba uterina captará esse oócito e na região da ampola haverá o encontro dos gametas 
sexuais masculino e feminino, caracterizando a fecundação. 
A fecundação é a formação do ovo ou zigoto (óvulo + espermatozoide). 
Implantação
A implantação ocorre na fase de blastocisto do zigoto (normalmente 6 dias após fecundação) e 
é definida pela implante do zigoto no endométrio. 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Acompanhamento Pré-natal
As consultas de acompanhamento pré-natal foram instituídas para melhorar a qualidade 
de vida da paciente que pretende ou está gestando e também do feto. 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Em seu programa estão previstos cuidados pré-concepcionais, diagnóstico precoce da 
gestação, avaliação pré-natal inicial e consultas de acompanhamento pré-natal até o 
momento do parto.
Objetivos do Pré-natal
Nas consultas do pré-natal os principais objetivos são estratificar a gestação e identificar 
fatores de risco para desfechos desfavoráveis (gravidez de baixo ou alto risco), prevenir 
agravos mais comuns (transmissão vertical, por exemplo), tratar doenças intercorrentes 
(IST, ITU, vaginites), orientar a gestante para um estilo de vida mais saudável e 
preparar o casal para o momento do parto. 
A triagem de risco gestacional é de extrema importância para a paciente e o feto, devendo ser 
realizada durante todas a gestação. 
Indicadores de Risco 
Podem ser divididos em biológicos e clínicos. 
- Biológicos Idade materna < 16 ou 35 > anos 
Peso < 50 kg
Altura < 1,50m 
HF de doença genética 
- Clínicos Hipertensão 
 Nefropatia 
Diabetes 
DST 
Cardiopatia 
- Ambientais Falta saneamento
 Estilo de vida não saudável 
- Sociocultural Baixa escolaridade 
 Gestante solteira
 Adolescência e não aceitação
- Econômico Baixa renda
- Obstétricos História de infertilidade
 Intercorrência anterior 
- Comportamental Tabagismo 
 Etilismo 
 Uso de drogas ilícitas 
 Sedentarismo 
 Trabalho braçal exclusivo
- Condições Atuais Pré-natal ausente ou tardio 
 Hemorragia anteparto 
 Gestação múltipla 
 HAS 
 Ruprema 
 Aloimunização 
 Gestação prolongada 
 RCIU 
 Polidrâmnio 
 Anemia 
 Apresentação anômala
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Gabriel Bagarolo Petronilho
Cuidados Pré-concepcional 
Ao contrário do que muitos paciente acreditam, as consultas também devem ser 
realizadas no momento em que a mulher decide gestar (‘está tentando engravidar’), para 
anamnese e exame físico detalhados na intenção de aconselhamento e avaliação de 
fatores de risco. 
O médico deve solicitar exames laboratoriais, como HIV, VRDL, HbsAg, Anti HBS, 
glicemia de jejum e hemograma - são importantes para considerações de risco durante a 
gestação tanto para a mãe quanto para o feto. 
Além disso, a coleta de exame de citologia oncológica do colo de útero. 
A paciente que possui planos para gestar devem iniciar a suplementação de ácido fólico, 
no mínimo 3 meses antes da gestação. 
Por último, a consulta pré-concepcional também possui objetivo de aconselhamento do 
casal e tirar possíveis dúvidas que possam surgir. 
Diagnóstico da Gestação 
O diagnóstico precoce da gestação é fundamental para que haja a assistência de qualidade à 
paciente. 
Além disso, quando diagnosticada precocemente, há maior precisão na identificação da idade 
gestacional, que em diversos momentos se faz muito necessária para tomada de decisões e 
condutas. 
A história típica para suspeitar do diagnóstico de gestação é: paciente na menacme (período 
fértil), vida sexual ativa, sem uso de contraceptivo ou ocasional descuido e atraso menstrual. 
O diagnóstico pode ser realizada de maneira: clínico, laboratorial e ultrassonográfico. 
Sinais e Sintomas de Presunção
- Atraso menstrual de 10-14 dias 
- Alterações mamárias 
- Alterações vulvar e vaginal 
- Alterações no muco cervical 
- Alterações cutâneas 
- Náusea e vômito 
- Aumento da sensibilidade das mamas 
- Polaciúria e nictúria 
- Percepção de movimentação fetal 
- Fadiga
- Tontura 
- Sialorreia 
- Constipação 
- Lombalgia
Tubérculos de Montgomery
Cloasma
Linha Nigra 
Estrias 
Rede Venosa de HallerSinal de Hunter
Sinais de Probabilidade 
- Alterações em forma e consistência do útero:
Sinal de Hegar flexão do corpo sobre o colo uterino ao toque bimanual. 
Sinal de Nobile-budin preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido 
ao toque vaginal.
Sinal de Hegar - à 
esquerda flexão do corpo 
uterino sobre o colo
Sinal de Nobile-budin
Sinais de Certeza 
- Ausculta de BCF 
- Sinal de Puzos Rechaço fetal intrauterino 
(movimento ao impulsionar) 
- Percepção de movimentação fetal pelo examinador 
Sinal de Puzos
Diagnóstico Laboratorial
A detecção da fração beta de gonadotropina coriônica humana urinária ou sérica pode ser 
realizado para confirmação da gestação. 
O HCG é um hormônio produzido pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco após 
a implantação trofoblástico, tornando-se detectável no plasma ou urina em 8-9 dias após a 
ovulação. 
Referência Nível plasmático menor que 5mUI/mL é negativo 
 Nível plasmático maior que 25mUI/mL é positivo
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Diagnóstico Ultrassonográfico
Em alguns casos, podemos realizar o diagnóstico por meio ultrassonográfico, em que a melhor 
visualização é via transvaginal. 
A visualização do saco gestacional acontecer com 4-5 semanas. Já, a partir de 6 semanas, 
deve ser visto o embrião com BCF.
Para a datação da gestação o ideia é realizar o exame entre 6 e 12 semanas. 
Medida de CCN - USG
O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é uma medida que avalia a distância entre a cabeça e 
a nadega do feto na imagem de ultrassonografia. Essa medida é utilizada para estimar a 
idade gestacional com grande acurácia. 
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Tabela - Medida CNN e relação com IG 
Cálculo da IG e DPP
A identificação/determinação da idade gestacional (IG) é de extrema importância para a 
consulta do pré-natal, considerando que as condutas do médico e a assistência à paciente 
será guiada por meio desse dado. 
Para cada trimestre da gestação existem rotinas específicas que incluem exames 
complementares a serem realizados, vacinas a serem tomadas, entre outras. 
Além disso, a IG nos auxilia no cálculo da data provável do parto (DPP - estimada pela Regra 
de Näegele) para que seja possível identificação de pós-datismo, trabalho de parto pré-
termo (TPP) , entre outros. 
Existem algumas maneiras clássicas de estimação da IG: baseado na data da última 
menstruação (DUM) e por meio de exame de imagem - ultrassonografia obstétrica. 
A USG de primeiro trimestre é a forma mais confiável de determinação da IG e DPP, 
considerado os desvios padrões. 
- Entre 7 e 10 semanas: +/- 3 dias 
- Entre 10 e 14 semanas: +/- 5 dias 
- Terceiro trimestre: +/- 3 a 4 semanas 
A IG é calculada pelo 1º ultrassom com embrião e BCF. Isso significa que um exame de USG 
muito cedo (3/4 semanas) também não é bom para a determinação da mesma. 
*Lembrando que existem calculadoras online em que pela data do primeiro USG pode ser 
calculado a IG e DPP - mas saber manualmente é importante.
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Regra de Näegele - DPP
Essa regra é uma maneira padronizada do cálculo da DPP por meio da DUM quando, essa, 
disponível. 
Método: quando a DUM é de Jan, Fev ou Mar soma-se 7 dias e 9 meses e para todos 
os outros meses, soma-se 1 ano e 7 dias e subtrai-se 3 meses. 
Cálculo da IG
A IG, como ditaanteriormente, pode ser calculada por meio do 1º USG com embrião e BCF 
para que possua uma boa acurácia. Entretanto, também podemos realizar o cálculo por meio da 
data da última menstruação (DUM), se conhecida e confiável e pela altura uterina. 
Método: Soma-se os dias transcorridos entre a DUM e a data da consulta e dividimos 
por 7 (isso transformará o valor em semanas), se a divisão não for exata, o número que 
sobrar (resto) são os dias. 
Exemplo: DUM - 15/04/2020 e consulta - 22/06/2020 
1º - Somar dias até data da consulta 15 dias de maio + 31 dias de abril + 22 dias de junho = 
68 dias. 
2º - Transformar para semanas dividir 68 por 7 = 9 (semanas) + 5 (dias) = IG é de 9 
semanas e 5 dias. 
A medida ada altura uterina é utilizada para estimar a IG, é importante realizar a medição a 
cada consulta do pré-natal para que possamos comparar a altura uterina com a IG calculada 
por meio de USG ou DUM. 
Rotinas das Consulta 
Todas as consulta de pré-natal devem possuir um roteiro padrão de anamnese, exame físico, 
determinação de risco da gestação, avaliação de aspectos emocionais, incentivo a hábitos 
saudáveis, solicitação de exames e por fim, registro de todas as informações em prontuário e 
carteirinha da gestante. 
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Primeira Consulta Pré-natal
Na primeira consulta do pré-natal, devemos estratificar a gestante de acordo com o risco da 
sua gravidez e definir quantas consultas serão necessárias. 
O número de consultas varia de acordo com o risco: 
Baixo risco mínimo 6 consultas; 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre.
O intervalo das consultas não devem ultrapassar 8 semanas. 
O Ministério da Saúde, orienta que até 28 sem as consultas sejam mensalmente, de 28-36 
semanas quinzenalmente e no último trimestre (36-41 semanas) seja mais frequente, 
semanalmente. 
Além disso, cabe ao médico orientar a paciente sobre os sinais de trabalho de parto e também 
a procurar atendimento se não houver trabalho de parto até 7 dias após a DPP (41 semanas). 
Anamnese 
A anamnese na primeira consulta deve ser completa, atentando-se para questões 
epidemiológicas, familiares, antecedentes pessoais, ginecológicos e obstétricos. 
Essas informações fazem total diferença na condução da gestação. 
O médico deve realizar triagem também sobre abuso de drogas, violência doméstica, situação 
socioeconômica, entre outros fatores determinantes para a boa evolução da gestação. 
Nas próximas consultas a anamnese poderá ser dirigidas aos aspectos específicos da gestação 
e sua progressão. 
Exame Físico Geral 
Na realização do exame físico da paciente, devemos checar: 
- Altura e peso IMC 
- PA técnica correta 
- Inspeção de pele e mucosas lesões, estrias, linha negra, cloasma, etc.
- Palpação tireoide, pescoço, cervical e axilar 
- Ausculta cardiopulmonar 
- Exame do abdome
- Exame de MMII varizes, etc
- Pesquisa de edema 
Exame Físico Específico
- Exame clínico das mamas 
- Palpação obstétrica e identificação da apresentação fetal 
- Medida da altura uterina 
- Ausculta de BCF com sonar Doppler (após 11/12 semanas)
- Inspeção de genitais externas 
- Exame especular e toque vaginal obrigatórios para avaliação da condição do colo uterino e 
coleta de material para exame colpocitológico. 
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Na anamnese e exame físico gestacional, não podemos esquecer de que existem alterações 
fisiológicas da gestação que podem ser queixas da paciente ou se apresentarem por meio de 
sinais no exame físico. 
Essas alterações acometem a maioria dos sistemas e podem gerar sintomas de desconforto, 
sendo muito frequente queixas nas consultas de pré-natal. Por isso, é importante ouvir a 
paciente e saber orientá-la, tratá-la e tranquilizá-la sobre essas alterações. 
Além disso, uma ponto muito importante da consulta é a avaliação do estado nutricional e 
ganho de peso da paciente. Esse ganho deve ser controlado, sendo prejudicial tanto a 
ausência de ganho, como o ganho excessivo. 
O ganho de peso súbito (700g ou mais semanal) deve apontar para possível retenção de 
líquido ou edema relacionados à pré-eclâmpsia. Para o acompanhamento desse ganho 
podemos utilizar o peso estimado antes de engravidas e considerar um ganho normal de 
400g/semanal no 2º trimestre e 300g/semanal no 3º trimestre. 
A suplementação de vitaminas não é necessário, já que a alimentação saudável é o suficiente 
para suprir as necessidades diárias, com excessão na presença de outras patologias e do 
ferro e folato que é de suplementação universal. 
A aferição da PA deve ser realizada em todas as consultas de pré-natal para possível 
diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia ou alterações hipertensivas na gestação. Ela deve ser 
realizada com a paciente sentada. 
Posição Fetal - Manobra de Leopold 
A manobra de Leopold é o método utilizado para a palpação e determinação da posição fetal 
intrauterina.
A avaliação da posição fetal também nos indica a localização da posição do sonar Doppler para 
ausculta dos batimentos cardíacos fetais. 
A manobra é dividia em 4 tempos, como representada na imagem a seguir. 
1 Palpação do fundo uterino e determinação da sua ocupação 
pelo feto.
2 Palpação das laterais do abdome materno para determinar 
qual lado corresponde à coluna fetal e qual as extremidades.
3 Palpação acima da sínfise púbica para determinar a 
apresentação, se o feto desce e está encaixado. 
4 Palpação com as extremidades dos dedos na região da 
pelve para confirmar a apresentação do feto - cefálico ou 
pélvico. 
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I
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:
Altura Uterina e Crescimento Fetal 
A medida da AU também deve ser realizada em todas as consultas do pré-natal para que possa 
ser feito a comparação da mesma com a idade gestacional. 
Ela é realizada da seguinte maneira: 
1 Com a paciente deitada, palpamos a borda superior da sínfise púbica da paciente e nesse 
local colocamos a fita métrica com a extremidade do 0 
2 Subimos até o fundo uterino com a fita entre os dedos e encontramos o local de ‘término’ 
do mesmo. Nesse local e onde encontraremos o número correspondente à AU. 
Ausculta dos Batimentos Cardiofetais 
A ausculta do BCF deve fazer parte do exame físico da gestante em todas as consultas de 
pré-natal. 
Podemos identificar o BCF na USG a partir da 5ª/6ª semanas, no sonar Doppler a partir da 
10ª/11ª semanas e no Pinar a partir da 20ª semana. 
No exame observamos a frequência dos batimentos durante 1 minuto, que deve estar entre 
110-160bpm.
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:
Rotina Trimestral de Exames
Na rotina de pré-natal, solicitamos alguns exames essenciais para todas as pacientes na 
primeira consulta e após, exames específicos de cada trimestre de acordo com o 
recomendado. 
5 e 6 Semanas ou 1 Consulta 
USG obstétrica para determinar IG 
Rotina lab. Hemograma, parcial de urina, urocultura, glicemia de jejum, HbsAg, Anti-
HBS, toxoplasmose IgG e IgM, VDRL, anti-HIV e TR HIV, tipagem sanguínea + fator Rh, 
Coombs indireto (se pacienta fator Rh -) e EPF (se necessário). 
Eletroforese de Hb 
Coletar colpocitológico de colo uterino (se necessário). 
11-14 Semanas
USG Morfológico de 1º Trimestre medida de translucência nucal, presença de osso 
nasal, etc.
20-24 Semanas 
USG Morfológico de 2º Trimestre 
24-28 Semanas 
TOTG 75g de glicose em 3 curvas jejum, 1h e 2h
28-30 Semanas 
Hemograma, parcial de urina, glicemia em jejum, HBsAg, toxomplasmose IgG e IgM, VDRL, 
anti-HIV 
USG opcional 
35-37 Semanas 
Coleta de Swab para pesquisa de Streptococcus do grupo B
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e
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:
a →
s
e f
e
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Alguns exames podem ser solicitados em casos especiais de acordo com a necessidade 
avaliada em consulta. São eles: TSH, EPF, Coombs indireto, anti-HCV e exame de secreção 
vaginal.
Suplementação 
Como dito anteriormente, a suplementação por meio de vitaminas não é recomendada. 
Isso devido ao fato de que uma dieta saudável e correta é suficiente parasuprir todas as 
necessidades da gestante e do feto. 
Portanto, cabe ao médico incentivar a paciente a se alimentar de maneira adequada para 
que a evolução da gestação ocorra de maneira adequada. 
A excessão é a suplementação de ácido fólico, pelo menos 30 dias antes da concepção até 
a 12ª semanas, e de sulfato ferroso, da 20ª semana até 30 dias após o parto. 
Vacinação
Existem vacinas durante a gestação que são indicadas e contraindicadas.
Vacinas Indicadas 
Influenza durante a campanha 
dTpa todas as gestações a partir da 20 semana, de preferência no máx. 36 semanas.
dT pode ser feito a partir do 2º trimestre, se esquema incompleto
Hepatite B Vacinar: se anti-HBS <100 e esquema incompleto. O esquema de 3 doses 
pode ser iniciado desde o primeiro trimestre. 
Vacinas Contraindicadas 
Febre amarela pode ser feita se paciente mora em área endêmica 
Tríplice viral sarampo, caxumba e rubéola
HPV 
Varicela 
Dengue 
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