CONTRACEPÇÃO - CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA AÇÃO

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
CONTRACEPÇÃO
CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA AÇÃO
Os LARCs são representados pelos dispositivos intrauterinos (DIUs) e pelo implante subdérmico. São métodos altamente eficazes e com duração contraceptiva igual ou superior a 3 anos.
Por não dependerem da usuária, o uso típico e o uso perfeito são equivalentes, o que diminui o risco de falhas associadas aos métodos e torna a opção pelos LARCs a mais segura e eficaz, principalmente para pacientes com fatores de risco para baixa adesão a métodos anticoncepcionais, como adolescentes e usuárias de álcool e drogas.
IMPLANTE SUBDÉRMICO
O implante subdérmico consiste em dispositivos contendo progestogênios como o etonogestrel.
Orientações para uso de implante subdérmico
· O implante deve ser introduzido pelo médico com um aplicador específico (acompanha o produto) sob anestesia local no consultório
· O implante deve ser inserido abaixo da derme, na face interna do braço, entre os músculos bíceps e tríceps; para ser retirado, necessita de pequena incisão sob anestesia local; normalmente, não há necessidade de realizar pontos, colocando-se apenas um pequeno curativo com esparadrapo
· Os implantes têm efeito contraceptivo imediato quando inseridos nos primeiros 7 dias do ciclo menstrual; contudo, se a inserção ocorrer após o 7º dia do ciclo menstrual, é necessária contracepção adicional por pelo menos 3 dias
O implante de etonogestrel é composto por um bastonete único, que contém aproximadamente 68 mg de etonogestrel (um metabólito ativo do desogestrel) e possui a duração de aproximadamente 3 anos. Ele libera cerca de 60 a 70 µg/dia, reduzindo para 40 µg/dia em 1 ano e para 25 a 20 µg/dia em 3 anos. Seu mecanismo de ação consiste em inibir a ovulação, aumentar a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetração do espermatozoide, e diminuir a espessura endometrial. A taxa de gravidez acumulada entre 2 e 5 anos foi igual a zero, sendo o índice de Pearl 0,0 (IC 0,0-0,09).
Os principais efeitos adversos do uso desse anticoncepcional são sangramento irregular (amenorreia e spotting), acne, dismenorreia e aumento de peso corporal. Após a remoção do implante, o retorno à fertilidade é rápido, podendo variar em média de 1 a 18 semanas.
O implante de etonogestrel possui uso seguro durante a amamentação, e não foram observadas diferenças no crescimento de crianças em mães que usavam o implante e amamentavam. 
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
O sistema intrauterino de levonorgestrel 20 µg (SIU-LNG 20) é um endoceptivo que consiste em uma matriz de plástico em formato de T com um reservatório contendo levonorgestrel. A taxa de liberação de levonorgestrel é de 20 µg/dia no primeiro ano da inserção, diminuindo progressivamente com o passar dos anos de uso, sendo a durabilidade contraceptiva do método de 5 anos. A inserção deve ser realizada por profissional médico experiente, no consultório. O procedimento pode ser realizado em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza da ausência de gestação.
O mecanismo de ação é sobre o muco cervical, com efeitos endometriais, inibição da motilidade espermática, reação a corpo estranho e mecanismos moleculares. Há pequena absorção sistêmica de levonorgestrel, causando efeito mínimo no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, com mais de 85% das mulheres ovulando durante o seu uso.
A eficácia contraceptiva do SIU-LNG 20 é comparável à esterilização feminina, com índice de Pearl de 0,2 no primeiro ano e taxa cumulativa de falha de 0,7 aos 5 anos de uso.37
O uso do SIU-LNG está relacionado a diversos benefícios não contraceptivos. O mais estudado é o uso no tratamento para sangramento uterino aumentado devido ao padrão menstrual favorável que a maioria das usuárias experimenta, com diminuição progressiva no volume de fluxo menstrual e altas taxas de amenorreia. 
O uso em pacientes com dismenorreia associada ou não à endometriose e em pacientes com adenomiose parece ser efetivo devido ao bom controle do ciclo menstrual, com redução do fluxo ou amenorreia, e melhora da dor pélvica associada a essas patologias. O tratamento de hiperplasia endometrial também pode ser realizado com SIU-LNG.
O principal efeito colateral é a mudança no padrão do sangramento menstrual devido à ação progestogênica sobre o endométrio. Sangramento prolongado ou spottings podem ocorrer em aproximadamente metade das novas usuárias no primeiro ano de uso. Porém, a maioria das mulheres tem padrão menstrual favorável, com diminuição do fluxo menstrual em 74 a 98%, seguida de amenorreia em 20 a 60% das usuárias.
Outros efeitos adversos incluem alguns efeitos sistêmicos, como acne, cefaleia, mastalgia e depressão. Têm baixa incidência e parecem ser máximos no terceiro mês após a inserção, com redução gradual posteriormente.
O aparecimento de cistos ovarianos funcionais é comum; costumam ser assintomáticos e de resolução espontânea. Não está recomendada investigação, e o tratamento deve ser expectante.
	Critérios de elegibilidade do uso de DIU e SIU-LNG em condições especiais, segundo a OMS
	Condição
	Categorias da OMS para SIU-LNG
	Categorias da OMS para DIU de cobre
	Lactação
	Até 48 h do parto – Categoria 2
	Até 48 h do parto – Categoria 1
	
	48 h a 4 semanas pós-parto – Categoria 3
	48 h a 4 semanas pós-parto – Categoria 3
	
	4 semanas pós-parto – Categoria 1
	4 semanas pós-parto – Categoria 1
	Sepse puerperal (puerpério e pós-aborto)
	Categoria 4
	Categoria 4
	Pós-abortamento
	Inserção imediata após abortamento de primeiro trimestre – Categoria 1
	Inserção imediata após abortamento de primeiro trimestre – Categoria 1
	
	Inserção imediata após abortamento de segundo trimestre – Categoria 2
	Inserção imediata após abortamento de segundo trimestre – Categoria 2
	
	Imediatamente após aborto infectado – Categoria 4
	Imediatamente após aborto infectado – Categoria 4
	Câncer
	Câncer de mama (atual) – Categoria 4
	Câncer de mama (atual) – Categoria 1
	
	Câncer cervical (antes do tratamento)
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	Câncer cervical (antes do tratamento)
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	
	Câncer endometrial (antes do tratamento)
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	Câncer endometrial (antes do tratamento)
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	
	Câncer de ovário
Para iniciar – Categoria 3
Para continuar – Categoria 2
	Câncer de ovário
Para iniciar – Categoria 3
Para continuar – Categoria 2
	Sangramento vaginal inexplicado
	Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	DIP
	Atual
Para iniciar (atual) – Categoria 4
Para continuar (atual) – Categoria 2
	Atual
Para iniciar (atual) – Categoria 4
Para continuar (atual) – Categoria 2
	
	Passada – Categoria 1
	Passada – Categoria 1
	DSTs
	Gonorreia ou clamídia sintomáticas
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	Gonorreia ou clamídia sintomáticas
Para iniciar – Categoria 4
Para continuar – Categoria 2
	
	Outras DSTs e vaginites – Categoria 2
	Outras DSTs e vaginites – Categoria 2
	
	Risco aumentado para DSTs – Categorias 2 ou 3
	Risco aumentado para DSTs – Categorias 2 ou 3
	HIV/Aids
	Categoria 2
	Categoria 2
	
	Doença avançada
Para iniciar – Categoria 3
Para continuar – Categoria 2
	Doença avançada
Para iniciar – Categoria 3
Para continuar – Categoria 2
	Trombocitopenia
	Categoria 2
	Para iniciar – Categoria 3
Para continuar – Categoria 2
	Anormalidades anatômicas que distorcem a cavidade uterina
	Categoria 4
	Categoria 4
	DIP, doença inflamatória pélvica; SIU-LNG, sistema intrauterino de levonorgestrel.
Fonte: World Health Organization.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
O DIU de cobre é um dos métodos contraceptivos mais utilizados no mundo. 
O DIU de cobre é uma estrutura de polietileno, revestida parcialmente por cobre. No Brasil, está disponível o DIU TCu 380A, com duração contraceptiva de 10 anos. A inserção deve ser realizada por profissional médico experiente,no consultório, sem anestesia. O procedimento pode ser realizado em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza da ausência de gestação.
O DIU age por meio de uma resposta inflamatória citotóxica que é espermicida, com aumento na produção local de prostaglandinas e inibição da implantação. Além disso, há alteração na mobilidade espermática, com menor ascensão dos espermatozoides para o trato genital superior. A ação contraceptiva depende de um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias que dificultam a fertilização.
O índice de Pearl desse método varia de 0,5 a 0,7 a cada 100 mulheres por ano. Em 10 anos, a efetividade do DIU pode ser comparada à da esterilização tubária, devendo ser sempre alternativa à esterilização, principalmente em mulheres jovens e com contraindicações ao procedimento cirúrgico.
O DIU de cobre pode aumentar o fluxo e a irregularidade menstrual, além de aumentar a chance de spotting, principalmente nos primeiros 3 a 6 meses após a inserção com diminuição dos dias de sangramento com o passar do tempo. Também pode ocorrer dismenorreia, causa de descontinuidade em 6% das novas usuárias.
O risco de doença inflamatória pélvica está aumentado apenas nos primeiros 20 dias após a inserção do DIU, estando relacionado a infecções preexistentes, muitas assintomáticas, e não ao DIU em si.
Além disso, complicações podem estar associadas, como o risco de deslocamento parcial ou total do DIU, podendo resultar em expulsão. A expulsão parcial pode ser identificada por meio do alongamento dos fios do DIU que protuem pelo orifício cervical externo ou, em alguns casos, pode ser percebida pelo parceiro no ato sexual. Já as expulsões completas normalmente são acompanhadas de dor pélvica intensa, em cólica, e sangramento extemporâneo. Com frequência, ocorrem nos primeiros ciclos menstruais. São mais comuns em pacientes com sangramento aumentado, dismenorreia, pacientes jovens, formato uterino atípico, presença de miomas intrauterinos e expulsão prévia. Nuliparidade não está associada a maiores taxas de expulsão.