AULA 6 Lesões Cervicais Escamosas

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AULA 6 LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS 
DO COLO UTERINO
DISCIPLINA DE CITOPATOLOGIA 
ONCOTICA 
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
No Sistema de Bethesda as lesões cervicais escamosas são divididas em 4 categorias:
1. ASC: Atipia em Células Escamosas de Significado Indeterminado, (do inglês, Atypical Squamous
Cells) 
A) ACS-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não 
neoplásicas (do inglês, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance);
B) ASC-H: Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir 
lesão intraepitelial de alto grau (do inglês, Atypical Squamous Cells cannot exclude High-Grade 
Squamous Intraepithelial Lesions) 
2. Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LSIL , do inglês Lowgrade Squamous Intraepithelial Lesion)), 
que engloba displasia leve / NIC I e alterações celulares associadas com o HPV.
3. Lesão Intraepitelial de Alto Grau (HSIL, do inglês High Grade Cervical Squamous Intraepithelial
Lesion), que engloba displasia moderada / NIC II, displasia acentuada /Carcinoma in situ / NIC III 
e 
4. Carcinoma de células escamosas. 
ASC-US: CARACTERÍSTICAS CITOMORFOLÓGICAS.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula escamosa intermediária
exibindo discreto aumento nuclear e hipercromasia (seta). Comparar com as demais
células normais.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula escamosa madura
(intermediária) com núcleo discretamente aumentado de tamanho. O núcleo da célula
assinalada é levemente hipercromático e exibe aproximadamente 2,5 vezes o tamanho
dos núcleos de células intermediárias normais.
ASC-H: características citológicas
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,400x. Células do tipo metaplásico exibindo núcleos 
aumentados de volume com aumento da relação nucleocitoplasmática. Há leve alteração da forma 
dos núcleos e leve hipercromasia nuclear. Há alterações degenerativas nucleares sobrepostas (seta).
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células de origem metaplásica com aumento 
nuclear e aumento da relação nucleocitoplasmática, leve hipercromasia nuclear e raramente discreta 
irregularidade da borda nuclear (seta).
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células imaturas (seta) com aumento da relação 
nucleocitoplasmática, leves irregularidades das bordas nucleares, hipercromasia nuclear e cromatina 
de aspecto “borrado” refletindo alterações degenerativas.
LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS DO COLO 
UTERINO
As lesões intraepiteliais (neoplasias intraepiteliais cervicais - NICs) correspondem a lesões
proliferativas com maturação anormal e atipias celulares de grau variável, substituindo parte
ou toda a espessura do epitélio escamoso cervical. As características histológicas dessas
lesões compreendem: proliferação celular, perda da diferenciação, perda da polaridade
celular e atipias citológicas.
A infecção pelo HPV é o principal fator causal das lesões pré-cancerosas do colo uterino que
podem evoluir para câncer.
As lesões precursoras do câncer cervical receberam inúmeras modificações na sua
nomenclatura no decorrer dos anos.
HPV
Há mais de 150 tipos de HPV, embora somente cerca de 30 tipos sejam 
relacionados com o aumento do risco para câncer cervical. Comumente o 
HPV é classificado nos tipos de baixo e de alto risco, de acordo com a sua 
menor ou maior associação com o câncer de colo. 
Harald zur Hausen
HPV
Comumente o HPV é classificado nos tipos de baixo e de alto risco, de acordo com a
sua menor ou maior associação com o câncer de colo.
Os tipos de baixo compreendem especialmente o HPV 6 e 11, e os de alto risco são
representados mais frequentemente pelos tipos 16, 18, 31 e 45 que contribuem
para mais de 80% dos cânceres cervicais.
Verrugas genitais
Infecção por HPV 6 ou 11 considerados de baixo risco, já que
são encontrados em 90% dos condilomas, mas apenas
raramente em câncer invasivo
CONDILOMA ACUMINADO
Manifestações clínicas da infecção pelo HPV
A infecção latente não é detectada pelas técnicas convencionais de diagnóstico como colpos-
copia, citologia e histopatologia, sendo demonstrada pelo encontro de DNA do HPV através 
de métodos de biologia molecular, em epitélios aparentemente normais. A infecção subclínica, 
ou condiloma plano, corresponde a aproximadamente 70% das infecções pelo HPV, com a 
aplicação de diferentes critérios para o seu diagnóstico. 
HPV
LOCALIZAÇÃO MAIS FREQUENTE
• HOMEM:
• GLANDE
• SULCO BALANO-PREPUCIAL
• REGIÃO PERIANAL
HPV
LOCALIZAÇÃO MAIS FREQUENTE
• MULHER:
• VULVA
• PERÍNEO
• REGIÃO PERIANAL
• VAGINA
• COLO DO ÚTERO
1
3
PAPEL DA INFECÇÃO P/ PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 
NO DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER CERVICAL 
Adaptado de Wright TC Jr, Schiffman M:N Engl J Med 2003;348:489-490.
HPV - ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS: 
+ COMUM : COILOCITOSE NUCLEAR (“KOILOS = BURACO”)
as células intermediárias ou superficiais apresentam:
nítido halo claro perinuclear, homogêneo c/ condensação do citoplasma 
ao redor. O núcleo em geral é ligeiramente atípico.
Displasias
NIC ou ILS
▪Infecção por HPV 16,18 considerados de alto risco, que são
encontrados nas células da NIC III e estão presentes em 70% dos
cânceres invasivos.
O HPV 31,33,35 também são tipos de alto risco e são encontrados em
20% dos cânceres invasivos.
Normal Condiloma
CONDILOMA
16
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS DA INFECÇÃO 
PELO HPV
A infecção pelo HPV é incluída no Sistema Bethesda como lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau. 
As alterações citopáticas associadas à infecção pelo vírus incluem:
Coilocitose
Disqueratose
Macrócitos
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO
HPV
Citoplasma abundante: mais corado
Alterações nucleares: proporção núcleo/citoplasma
Coilocitose: Apesar de específica da infecção produtiva do HPV, é observada nos esfregaços
citológicos em apenas 20% a 33% dos casos. Ocorre em células escamosas superficiais e
intermediárias que exibem cavitação perinuclear bem demarcada com condensação
periférica do citoplasma, acompanhada de aumento do tamanho e hipercromasia nuclear, às
vezes bi e multinucleação, além de cromatina de aspecto “borrado” ou granular.
Disqueratose: Na infecção pelo HPV, disqueratócitos podem ocorre na superfície do epitélio.
Contudo, tais células não são específicas da infecção. Disqueratócitos correspondem a células
escamosas em miniatura ou do tamanho padrão com queratinização anormal revelando
aumento nuclear, hipercromasia, cromatina condensada e leves irregularidades da borda
nuclear. O termo disqueratose é alvo de discussão; para alguns autores pode representar
células anormalmente queratinizadas sem atipia nuclear.
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO
Macrócitos
Correspondem a células muito grandes, com citoplasma eosinofílico, cianofílico ou
policromático, contendo às vezes neutrófilos ou outras células escamosas.
Os núcleos são geralmente múltiplos, aumentados de volume, hipercromáticos. Não há
alteração da relação nucleocitoplasmática. Tais células não são específicas da
infecção pelo HPV, podendo ser encontradas também na deficiência de ácido fólico/
vitamina B12, e como efeito da radio e quimioterapia.
HPV - ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS: : COILOCITOSE NUCLEAR (“KOILOS = 
BURACO”)
as células intermediárias ou superficiais apresentam: nítido halo claro perinuclear, homogêneo c/
condensação do citoplasma ao redor. O núcleo em geral é ligeiramente atípico.
HPV
SUA PRESENÇA É CARACTERIZADA 
(ALTERAÇÃO CELULAR TÍPICA)
pela formação do coilócito
 
 
b - Coilocitose. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar a cavitação bem 
demarcada perinuclear com bordas espessadas circundando o núcleo volumoso, 
hipercromático. À direita há uma célula com anfofilia, binucleação e aumento nuclear.
d - Disqueratócitos. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula com queratinização
anormal, núcleos aumentados de volume, hipercromáticos.
e - Macrócito. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula comaumento 
citoplasmático (macrócito) com anfofilia, multinucleação e núcleos volumosos (seta).
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA DETECÇÃO 
PELO HPV
Os exames mais sensíveis e específicos na detecção das infecções pelo HPV são os
testes moleculares, incluindo várias técnicas que detectam o DNA ou RNA do vírus.
Entre eles, temos: hibridização in situ, PCR e “captura híbrida”.
O “PCR” é considerada a técnica mais sensível na identificação do HPV, porém não
tão específica, devido a maior possibilidade de diagnósticos falso-positivos gerados
especialmente pela manipulação inadequada das amostras no laboratório.
O teste de “captura híbrida” é o mais difundido no nosso meio devido a sua
praticidade e efetividade. Além de detectar o DNA do vírus, identifica o grupo ao
qual ele pertence (baixo risco ou alto risco) e estabelece a carga viral.
HPV E VACINAS
Estão registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) as vacinas 
quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) que causam 70% dos casos de câncer cervical e 
bivalente (HPV 16 e 18).
O HPV tipo 6 e 11 correspondem a 90% de casos de verrugas genitais.
LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS DO COLO 
UTERINO
As lesões intraepiteliais (neoplasias intraepiteliais cervicais - NICs) correspondem a lesões
proliferativas com maturação anormal e atipias celulares de grau variável, substituindo parte
ou toda a espessura do epitélio escamoso cervical. As características histológicas dessas
lesões compreendem: proliferação celular, perda da diferenciação, perda da polaridade
celular e atipias citológicas. Como foi discutido anteriormente, a infecção pelo HPV é o
principal fator causal das lesões pré-cancerosas do colo uterino que podem evoluir para
câncer.
As lesões precursoras do câncer cervical receberam inúmeras modificações na sua
nomenclatura no decorrer dos anos.
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL)
Com o melhor conhecimento da história natural do câncer de colo, entendeu-se que
as alterações citopáticas pelo HPV são parte das lesões precursoras, justificando-se
a sua inclusão pelo Sistema Bethesda no grupo das lesões de baixo grau. Essa visão
é corroborada pela sobreposição de características citomorfológicas entre a
displasia leve e as alterações citopáticas pelo HPV, o encontro de um perfil genético
do HPV idêntico nas duas lesões, assim como a evolução clínica de ambas,
caracterizada pela baixa taxa de progressão.
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL)
O termo lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, pertencente à nomenclatura
do Sistema Bethesda, inclui as alterações morfológicas por vírus do papiloma humano
(HPV) e a displasia leve, denominada neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I) por
Richart.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS - (LSIL)
Como foi comentado anteriormente, nos esfregaços cervicais as células encontradas
correspondem àquelas das camadas mais superficiais do epitélio.
Dessa forma, como na lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ainda há boa
maturação celular, as células vistas nos esfregaços apresentam citoplasma abundante
apesar das atipias nucleares.
De forma objetiva, a lesão intraepitelial escamosa de baixo grau é caracterizada
nos esfregaços pelo encontro de:
A LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO 
GRAU É CARACTERIZADA NOS ESFREGAÇOS PELO 
ENCONTRO DE:
Células do tipo superficial e intermediário, com citoplasma abundante, bem definido, isoladas ou dispostas em pequenos 
agrupamentos monoestratificados.
Núcleos com mais de três vezes o tamanho do núcleo de células intermediárias normais.
Relação nucleocitoplasmática conservada ou levemente alterada.
Hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear.
Cromatina finamente granular, finamente granular com cromocentros, grosseiramente granular ou
condensada.
Binucleação e multinucleação são comuns.
Nucléolo ausente.
Coilocitose frequente.
Células orangeofílicas com anormalidades nucleares.
Alterações nucleares focais.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Pa- panicolaou, 100 x e 400x.
Em a, células do tipo intermediário revelando clareamento perinuclear (esboço de
coilocitose), aumento e hipercromasia nuclear.
Em b, célula intermediária com núcleo volumoso, hipercromático.
c; d - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
Em c, célula intermediária com multinucleação, aumento nuclear, leve irregularidades das
bordas nucleares, cromatina representada por grumos maiores.
Em d, células queratinizadas com núcleos volumosos, hipercromáticos (disqueratose).
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU 
(HSIL)
A ênfase do rastreamento citológico é a detecção das lesões intraepiteliais
escamosas de alto grau, que reconhecidamente têm um comportamento mais
agressivo que as lesões de baixo grau, ou seja, evoluem mais frequentemente e mais
rapidamente para o câncer.
Diferentemente das lesões de baixo grau, nas lesões de alto grau há menor
heterogeneidade dos tipos de HPV associados, com os tipos de alto risco (16,18, 31,
33 e 58) ocorrendo em 75% das lesões de alto grau.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS - (HSIL)
Nos esfregaços citológicos, as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são
representadas por células que exibem menor quantidade de citoplasma e aumento
da relação nucleocitoplasmática, resultando na aparência de células imaturas
(células metaplásicas - like).
O núcleo reflete a severidade do processo pelo aumento progressivo das
anormalidades da cromatina que pode adquirir um padrão grosseiramente granular.
As irregularidades das bordas nucleares são mais frequentes e significativas.
As seguintes características são assinaladas:
AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS SÃO ASSINALADAS:
• Células do tipo metaplásico imaturo ou lembrando células de reserva.
• Células redondas ou ovais.
• Citoplasma delicado, denso ou queratinizado.
• Aumento nuclear.
• Relação nucleocitoplasmática aumentada.
• Irregularidades marcadas das bordas nucleares.
• Cromatina finamente granular, cromatina finamente granular com cromocentros ou 
cromatina grosseiramente granular.
• Células isoladas, em agrupamentos planos ou dispostas em agrupamentos sinciciais 
(carcinoma in situ).
lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
a - Células de reserva. Papanicolaou, 400x. A elevada relação nucleocitoplasmática
pode levar à confusão diagnóstica. Porém não há anormalidades nucleares.
b - Células metaplásicas imaturas. Papanicolaou, 400x. Apesar da relação nu-
cleocitoplasmática aumentada. Núcleos típicos.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanico- laou, 400x. Conjunto de células imaturas 
anormais com aumento significativo da relação nucleocitoplasmática e 
hipercromasia nuclear. Há ainda sobre- posição nuclear.
c
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. 
O carcinoma escamoso compreende aproximadamente 75% dos tumores malignos
do colo uterino. O principal fator de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia é
a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) aliada a cofatores,
especialmente a imunossupressão e o fumo.
A evolução do carcinoma escamoso ocorre a partir de etapas precursoras, as
chamadas lesões pré-cancerosas, já discutidas anteriormente.
As lesões de baixo grau podem progredir com o tempo para lesões de alto grau, e
finalmente as células neoplásicas podem romper a membrana basal invadindo o
estroma subjacente (carcinoma invasivo). Esse caminho não é obrigatório, e alguns
tumores parecem não se iniciar como lesões de baixo grau, evoluindo desde o início
de lesões de alto grau.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas associados a câncer do colo compreendem sangramento vaginal
anormal, dor com irradiação para a região sacral, fraqueza, perda de peso, edema
dos membros inferiores, dor retal e hematúria.
O carcinoma do colo também pode aparecer como uma área granular discretamente
elevada, friável, que sangra ao toque.
CARACTERÍSTICAS/ PADRÃO CITOLÓGICO 
O carcinoma microinvasivo representa a fase inicial de infiltração do estroma pelas células neo-plásicas que romperam a membrana basal. Apesar de não haver consenso, de modo geral é
determinado que ninhos de células neoplásicas não podem ser encontrados além de 3 mm de
profundidade do estroma a partir da membrana basal.
O padrão citológico pode lembrar uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau ou um
carcinoma invasivo. A categoria lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características
suspeitas de invasão (Sistema Bethesda) ou lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir
microinvasão (Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais) pode ser aplicada quando as
células neoplásicas em agrupamentos sinciciais exibem ocasional nucléolo e clareamento
paracromatínico.
DESENHO ESQUEMÁTICO REPRESENTANDO EVOLUÇÃO 
DO CARCINOMA ESCAMOSO DO COLO UTERINO.
a - Célula normal.
b - Displasia leve.
c - Displasia moderada.
d; e - Carcinoma in situ.
f - Carcinoma escamoso invasivo.
SUBCLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA - OMS
A classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), dependendo do grau de 
diferenciação celular:
• Carcinoma escamoso queratinizante.
• Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células.
• Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células.
CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE
Características desse tumor compreendem pérolas córneas (arranjos concêntricos de
células queratinizadas malignas) e queratinização de células individuais.
Hiperqueratose e paraqueratose atípica são comuns, e necrose focal pode ser
observada.
Células pleomórficas (bizarras, fusiformes, caudadas) são encontradas.
Os núcleos são frequentemente aumentados, pleomórficos acompanhando a forma
das células, e a cromatina pode se apresentar condensada, com nucléolos não
evidentes ou raros.
CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE
c - Carcinoma escamoso queratinizante. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. 
Células pleomórficas, queratinizadas. Os núcleos variam de forma e exibem cromatina 
condensada (picnose). Há material necrótico (diátese tumoral).
d - Carcinoma escamoso queratinizante. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. 
Células queratinizadas pleomórficas, com núcleos também de formas anormais, com 
cromatina condensada evidenciando-se algumas áreas de clareamento (seta).
CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE
DE GRANDES CÉLULAS
Há frequente necrose no centro dos agrupamentos celulares de maior tamanho. As
células têm citoplasma homogêneo, em moderada quantidade e há pouca variação
de tamanho e forma, aparecendo geralmente redondas, ovais ou poligonais.
Os núcleos são aumentados, centralmente localizados, redondos ou ovais, exibindo
cromatina irregularmente distribuída e ocasionais nucléolos, além de figuras de
mitose.
CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE
DE GRANDES CÉLULAS
a - Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células.
Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
sincicial de células grandes, com citoplasma abundante, núcleos
volumosos com variação do tamanho, cromatina finamente
granular irregularmente distribuída e frequentes nucléolos.
b - Carcinoma escamoso não queratinizante de 
grandes células. Esfregaço cervicovaginal, 
Papanicolaou, 400x. Agrupamento frouxo, 
desorganizado de células grandes com citoplasma 
abundante, algumas queratinizadas, com núcleos volu-
mosos com cromatina finamente granular de 
distribuição irregular e nucléolos. Há material granular 
“de fundo”, correspondendo à necrose.
CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE
DE PEQUENAS CÉLULAS
Histologicamente essa neoplasia cresce em um padrão difuso, como massas sinciciais
de células com limites mal definidos.
Há tecido fibroconjuntivo delicado, separando os ninhos de células neoplásicas. Estas
são pequenas, uniformes, com citoplasma escasso, com bordas mal definidas e
elevada relação nucleocitoplasmática.
Os núcleos são redondos, ovais ou alongados, com cromatina grosseiramente
granular e há frequentes figuras de mitose.
CARCINOMA ESCAMOSO NÃO QUERATINIZANTE
DE PEQUENAS CÉLULAS
e - Carcinoma de pequenas células. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. 
Esfregaço hemorrágico, contendo células pequenas, indiferenciadas, ao lado de 
células escamosas parabasais.
f - Carcinoma de pequenas células, provavelmente de origem neuroendócrina. 
Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar as células pequenas, com 
citoplasma escasso, elevada relação nucleocitoplasmática, hipercromasia e cromatina 
granular. Os núcleos são “angulados”, frequentemente amoldados.
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS –
DIFERENCIAÇÃO COM CARCINOMA IN SITU
Nos esfregaços as células anormais geralmente exibem maior quantidade de
citoplasma (com exceção do carcinoma de pequenas células) que as células das
lesões de alto grau.
A cromatina irregularmente distribuída e o frequente nucléolo de tamanho e forma
variada são comuns nas células do carcinoma escamoso e não evidenciados nas
lesões pré-cancerosas.
A diátese tumoral (sangue, fibrina, células inflamatórias, restos celulares, material
proteináceo) também é próprio do carcinoma invasivo, não sendo uma característica
das lesões pré-cancerosas.
DIFERENÇAS ENTRE CARCINOMA IN SITU E 
CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO
Características Carcinoma in situ Carcinoma escamoso
Citoplasma mais escasso mais abundante
Núcleo aumentado+ aumentado++
Cromatina regular irregular
Nucléolo ausente proeminente
Diátese ausente presente
CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS DIFERENCIAIS ENTRE 
CARCINOMA IN SITU E CARCINOMA ESCAMOSO.
a - A distribuição da cromatina é um dos critérios mais importantes na diferenciação entre carcinoma in
situ e carcinoma escamoso invasivo. Uma forma prática de avaliar a distribuição da cromatina é dividir
mentalmente o núcleo em quadrantes. No carcinoma invasivo cada quadrante revela padrão de
cromatina distinto, com áreas mais escuras e mais claras dependendo da maior e menor concentração
da cromatina.
b - Outro critério importante na diferenciação entre carcinoma in situ e carcinoma invasivo é o
pleomorfismo celular (variação do tamanho e da forma das células). O padrão celular pleomórfico é
associado geralmente a carcinoma invasivo enquanto o aspecto relativamente monótono das células é
comum nas lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC 3/carcinoma in situ).
REFERÊNCIAS
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