infeccoes_fungicas022015 (1)

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23/11/2015
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Infecções Fúngicas
Farmacologia III
Caryne Margotto Bertollo
Roteiro da aula
 Infecções por fungos
 Fármacos antifúngicos
 Infecções por protozoários
 Farmacoterapia
 Infecções por helmintos
 Fármacos anti-helmínticos
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Leveduriformes Filamentosos
Dimórficos
Fungos 
Parede celular quitina, glicanos e glicoproteínas
 Membrana plasmática fosfolipídeos e ergosterol
Células eucariontes
Fungos
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 Polienos
 Nistatina
 Sem biodisponibilidade oral
 Uso clínico
 Candidíase (pele e mucosas oral ou vaginal)
 Segura no primeiro trimestre da gravidez
 + óxido de zinco no tratamento de dermatite das fraldas
Inibidor da estabilidade da membrana
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 Polienos
 Anfotericina B
 Ligação ao ergosterol
 Afinidade 500 x maior em relação ao colesterol
 Formação de poros e ruptura da membrana
 Fungicida ou fungistática
 Concentração no sítio da infecção
Inibidor da estabilidade da membrana
 Anfotericina B
 Febre, calafrio, cefaleia e flebite local
 Nefrotoxicidade: ↓ RFG, hipocalemia e ↓ Mg
 Reações hematológicas: agranulocitose (<1%)
Inibidor da estabilidade da membrana
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Inibidor da estabilidade da membrana
 Anfotericina B 
 Formulação tradicional: desoxicolato
 Formulações lipídicas
Inibidor da síntese de ergosterol
 Alilaminas e benzilaminas
 Terbinafina (fungicida)
 Amorolfina, butenafina (tópico)
 Imidazólicos e triazólicos
 Espectro de ação semelhante
 Efeito sobre síntese endógena de 
Corticosteróides (imidazol > triazol)
 Resistência em C. albicans
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Inibidor da síntese de ergosterol
 Alilamina
 Terbinafina
 Metabolismo de primeira passagem
 Acúmulo em pele, unhas e tecido adiposo
 Detectada [ ]sérica até 8 semanas após tratamento prolongado
Inibidor da síntese de ergosterol
 Imidazólicos
 Cetoconazol, clotrimazol, miconazol, econazol, butoconazol, 
oxiconazol, sertaconazol e sulconazol
 Eficácia similar
 Custo e disponibilidade
 Uso clínico: infecções cutâneas e vaginais
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Inibidor da síntese de ergosterol
 Cetoconazol
 Via oral (toxicidade hepática e TGI) e tópica
 Inibidor P450 (menos seletivo que os triazólicos)
 Reduz síntese de esteróides: ginecomastia e disfunção sexual
 Não apropriado para ITU – baixa concentração urinária
 Recomendação de agência americana e europeia para 
suspensão de indicação de uso e registro de formulação oral
 Xampu 2%
Inibidor da síntese de ergosterol
 Triazólicos
 Terconazol: via tópica vaginal
 Itraconazol, fluconazol, voriconazol e posaconazol
 Amplo espectro antifúngico
 RAM: toxicidade hepática e TGI
 Múltiplas interações medicamentosas (inibição de CYP3A4)
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Fluconazol
 VO e IV
 Boa absorção oral, não influenciada pelo pH
 Penetra no SNC
 Menor inibição CYP450 de todos os azólicos
 Escolha: candidíase sistêmica, meningite criptocócica
 Rápido desenvolvimento de resistência
Itraconazol
 VO (cápsulas e solução) e IV (EUA)
 Absorção dependente do pH gástrico
 Espectro mais amplo que cetoconazol e fluconazol
 “Em pacientes com acloridria, tais como certos pacientes com AIDS 
e pacientes recebendo supressores da secreção ácida (ex.: 
antagonistas H2, inibidores da bomba de próton), é recomendável 
administrar o Itraconazol cápsula com bebida à base de cola.”
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Infecções fúngicas sistêmicas
 Infecções endêmicas
 Paracoccidioidomicose, Coccidioidomicose, Histoplasmose
 Infecções oportunistas ou intercorrentes
 Aumento de incidência
 Alta mortalidade
 Criptococose, Aspergilose,Candidíase, Pneumocistose 
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Infecções fúngicas sistêmicas
 Esporotricose
 Implantação traumática
 2005 a 2008 = 804 casosRJ
Pitiríase versicolor
 Pityrosporum
 Micose de praia, pano branco
 Tratamento
 Lesões e couro cabeludo
 Xampu (sulfeto de selênio 2,5%) – couro cabeludo e pele (deixar agir 
por 10 min) por 7-30 dias (esquemas variáveis)
 Azoico tópico (2-3 x/dia) – lesões x pigmentação
 Sistêmico? – itraconazol (5-7 dias) ou fluconazol (1x/semana, 2-3 
semanas)
 Casos disseminados, recorrentes, refratários
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Ciclopirox olamina tópico – 2x/dia, 14 dias
Terbinafina tópica – 2x/dia, 1 semana
Clotrimazol tópico - 2x/dia, 21 dias
Xampu de cetoconazol – 3 dias (deixar agir por 5 min)
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Dermatofitoses 
 Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum
 Tinea corporis
 Impingem
 Tinea pedis
 Frieira, pé-de-atleta
 Tinea capitis
 Pelada
Tinea corporis
 Lesões pápulo-vesiculosas, de crescimento centrífugo
 Descamação central e, posteriormente, também na 
periferia da lesão
 Isoladas ou múltiplas, por vezes confluentes
 Prurido
 Diagnóstico diferencial – dermatite seborréica, 
psoríase, granuloma anular
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Tinea corporis
 Complicações
 Infecções secundárias
 Medidas não farmacológicas
 Higiene pessoal, passagem das roupas a ferro quente, tratamento de animais 
domésticos
 Tratamento
 Antimicótico tópico – azoico, butenafina ou terbinafina
 2 x/dia, ao menos 2 semanas, aplicar além da lesão
 Sistêmico – comprometimento extenso, imunossupressão, refratário
 Fluconazol (dose semanal, 2-4 semanas) ou itraconazol (100 mg/dia, 2 semanas)
Tinea pedis
 Lesões nas solas dos pés ou espaço interdigital
 Prurido, fissuras dolorosas
 Lesões ulcerativas são menos comuns
 Diagnóstico diferencial: lesões por pele ressecada 
(principalmente idosos), dermatite, psoríase
 Medidas não farmacológicas
 Uso de calçado em áreas públicas, cuidados com calçados e 
meias
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Tinea pedis
 Tratamento
 Antimicóticos tópicos (loção, quantidade de creme aplicada)
 Azoicos 
 Sem diferença de eficácia
 2-3 x/dia; 2-4 semanas
 Terbinafina 
 1-2 x/dia, pode ser eficaz em 1semana (<4 semanas)
 Indicada em falha terapêutica ou falta de adesão
 Sistêmico – casos bastante específicos
Tinea capitis
 Tratamento sistêmico é necessário
 Griseofulvina
 Fungistática, desorganização do fuso mitótico
 Via oral (BD aumenta com refeição gordurosa)
 Duração do tratamento – 6-12 semanas
 RAM – cefaléia e fotossensibilidade
 Segura em crianças
 Tratamento tópico para assintomáticos
 Sulfeto de selênio
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Onicomicose 
 Difícil tratamento
 Pé > mão
 Medidas não farmacológicas
 Desgaste da unha
 Cuidados com calçados
 Tratamento tópico
 Esmalte, Loção
 Eficácia limitada pela penetração do fármaco e adesão do 
paciente
 Amorolfina (maior taxa de cura micológica) ou ciclopirox (uso 
por 1 ano)
Onicomicose
 Tratamento sistêmico
 Terbinafina, itraconazol, fluconazol***
 Fármacos tem afinidade por queratina e há acúmulo na unha
 12 semanas – pé
 6 semanas – mão
 Terapia em pulsos (1 semana/mês) – adesão, redução de RAM
 Risco de lesão hepática
 contraindicado em hepatopatia
 Monitorar transaminases
 Itraconazol – efeito inotrópico negativo, contraindicado em 
ICC
FALHA TERAPÊUTICA – 20% A 50%
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Candidíase vulvovaginal
 Bastante comum
 Classificada como recorrente quando > 4 episódios/ano
 Não há evidência científica que justifique tratamento do 
parceiro assintomático
 Autodiagnóstico deve ser desencorajado
 Tratamento oral x tópico
 Eficácia, conforto, interações medicamentosas e RAM
 Custo, preferência, contraindicações
Candidíase vulvovaginal 
 Tratamento sistêmico
 Dose única de fluconazol (não complicado)
 Infecção complicada
 Gestante
 Uso tópico de nistatina (inclusive lactente), clotrimazol ou miconazol
 Gravidade de sinais e sintomas, recorrente, imunossupressão
 Fluconazol (VO, 2-3 doses com intervalo de 72h), semanal por 6 meses em 
casos de recorrência
 Espécies não-albicans - reavaliar
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Candidíase oral
 Relativamente comum em crianças
 Uso de antimicrobianos, glicocorticóides inalatórios
 Tratamento
 Tópico- Suspensão de nistatina (até 2 anos) ou clotrimazol
 Manter tratamento por 3 dias após resolução das lesões
 Sistêmico – fluconazol VO para casos recorrentes ou 
refratários
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 Infecções por protozoários
Leishmanioses
 Cutânea, mucocutânea, visceral
 Urbanização, coinfecção HIV
 Diferentes agentes etiológicos e formas clínicas
 Tratamento
 Antimoniato de meglumina
 Anfotericina B
 Miltefosina, paramomicina
 Limitações associadas a eficácia, segurança, custo, desconforto
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 Surtos de transmissão oral
 Fase 
 Aguda – 60 a 80% de cura
 Crônica – questionável (clínica x parasitológica)
 Falta de medicamento (desde 2011)
 Benznidazol
 LAFEPE e Nortec Química
Doença de Chagas
http://www.icb.usp.br/~livropar/im
g/capitulo4/4.html
 Nitroimidazólicos
 Nifurtimox
 Benznidazol
 genotóxico
Doença de Chagas
Recomendado Opcional Não recomendado
< 50 anos cardiopatia 
moderada
> 50 anos sem cardiopatia 
(apenas TGI)
Insuficiência cardíaca
< 18 anos Cardiopatia avançada
Mulher em idade fértil Gestação
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
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Giardíase 
 Metronidazol, secnidazol e tinidazol 
 Efeito tipo dissulfiram, Contraindicado em gestante
 Uso cuidadoso em lactação, insuficiência renal e hepática
 Entamoeba histolytica
 Formas intestinal
 Desconforto abdominal moderado, com sangue e muco
 Diarreia aguda (sanguinolento e mucóide), febre
 Formas extraintestinal
 Disseminação pela corrente sanguínea
 Abscesso no fígado, pulmão ou cérebro
Amebíase 
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 Secnidazol
 Dose única, VO
 Contraindicado no 1º trimestre da gravidez e na amamentação
 Metronidazol
 3x/dia, por 5 dias
 Tinidazol
 2 dias, próximo a uma refeição
Amebíase
Antiparasitários 
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 Filariose
 Recife e RM (Culex)
 Esquistossomose 
 Endemia – 2,5 a 6 mi infectados, 25 mi em risco
 Geohelmintíases
 Ancilostomíase, tricuríase, ascaridíase
 prevalência de 2 a 36% em municípios com baixo IDH
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Helmintíases 
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 Mebendazol
 Inibe captação de glicose
 100 mg, VO, 12/12 h, por 3 dias
 Absorção pouco expressiva x segurança
 Embriotóxico e teratogênico (gestantes)
 RENAME
Benzimidazois
 Albendazol
 Mesmo mecanismo de ação
 Ovocida, larvicida e vermicida
 VO 
 Absorção, distribuição sistêmica, metabolismo hepático 
(metabólito ativo com t1/2 de 8h), eliminação renal
 Bem tolerado – náusea, cefaleia, diarreia
 Contraindicado na gravidez
Benzimidazois
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 Teníase e estrongiloidíase
 400 mg/dia, 3 dias, repetir após 10 ou 15 dias
 Neurocisticercose
 15 mg/kg/dia por 8 dias
Posologia albendazol
 Tiabendazol
 VO, bem absorvido
 Reações adversas frequentes, contraindicado em insuficiência 
hepática e renal
 Cambendazol
 Mais ativo, melhor tolerado
 Estrongiloidíase - dose única, VO, bem tolerado
Benzimidazois 
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 Praziquantel
 VO, 50-60 mg/kg, dose única
 Bem tolerado
 Evitar operar máquinas, dirigir,etc
 Contraindicação: Gestantes e nutrizes, <2 anos, insuficiência 
hepática e renal
 Oxaminiquina
 Segunda escolha, dose única, 1 h após refeição
Derivados quinoleínicos
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 Tratamento por 5 a 10 anos
 Dietilcarbamazina
 Contraindicada em oncocercose
 VO
 2-4 semanas, semestral ou anual
 Ivermectina
 VO
 Anual 
 Associação
 Segurança similar, melhor eficácia a longo prazo
Filariose e oncocercose
 Dietilcarbamazina
 VO
 Boa absorção e biodistribuição
 Reações adversas frequentes no início da terapia
 Cefaleia, náusea, mal estar geral
 Destruição dos parasitas – reação de hipersensibilidade (febre, edema, 
prurido) – glicocorticoide sistêmico
 Agravamento das lesões em oncocercose
Derivados de piperazina
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 Usado, originalmente, no tratamento de gota
 Bloqueio da junção mioneural do verme 
 Altera permeabilidade de membrana celular de células musculares, 
paralisia flácida
 Piperazina
 Ascaridíase e oxiuríase
 Substituída por fármacos de esquema posológico mais confortável
 Primeira escolha em casos de oclusão intestinal + óleo mineral
Derivados de piperazina
 Segurança e eficácia
 VO, 2-10 dias, 
 esquema posológico variável de acordo com a indicação
 Eliminação renal
 Reações adversas
 Náuseas, dor abdominal
 neurotoxicidade (insuficiência renal e epilepsia)
Derivados de piperazina
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 Tratamento da oncocercose
 Doses anuais ou semestral (ocular)
 15 a 20 anos (sobrevida dos vermes)
 Inibição de neurotransmissão (GABA)
 Paralisia do verme
 Larvicida, pouca ação em adultos
 VO 
 Boa absorção
 Acúmulo no fígado e tecido adiposo
 Eliminada nas fezes
Ivermectina 
 Outras infecções
 Larva migrans
 Pediculose
 Escabiose
 Dose única com repetição após 10 dias
 Reações adversas
 Bem tolerada
 50% dos indivíduos apresentam prurido, mialgia, cefaleia, 
urticária até 25 dias após administração
 Corticosteróides e anti-histamínicos
Ivermectina