TCC Final

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DANIELY CAROLINE AMARANTE ASSIS DA SILVA
O USO E OS RISCO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO NA TERAPIA ENDODÔNTICA
tANGARÁ DA SERRA
2020
daniely caroline amarante assis da silva
O USO E OS RISCO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO NA TERAPIA ENDODÔNTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Cuiabá- Campus Tangará da Serra, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Mariana Marchiori.
TANGARÁ DA SERRA
2020
DANIELY CAROLINE AMARANTE ASSIS DA SILVA
O USO E OS RISCO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO NA TERAPIA ENDODÔNTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Cuiabá- campus Tangará da Serra, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.
Orientador: Mariana Marchiori.
BANCA EXAMINADORA
Prof(a). Layana Guia Marchiori Gomes
Dedico este trabalho aos meus pais Sidney e Zilda, aos meus irmãos Luiz Rodolfo e Lucas Eduardo e a toda a minha família e amigos.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente quero agradecer a Deus e a Nossa Senhora Aparecida por ter me sustentado até aqui, e por nunca ter deixado com que eu desistisse desse sonho de criança. Aos meus pais Sidney e Zilda por terem feito o possível e impossível para que eu pudesse estar aqui agora nesse momento concluindo mais uma etapa importantíssima dessa minha jornada acadêmica, aos meus irmãos Luiz Rodolfo e Lucas Eduardo por terem sempre me dado força e incentivo para seguir o meu grande sonho de um dia ser uma Cirurgiã Dentista, as minhas avós Iracema com quem todas as vezes que converso sempre me dá forças e incentivos para caminhar cada dia mais no caminho certo e a Doracy (in memoria), que sempre carrego em meus pensamentos. E a todos os meus amigos de fora do ambiente de faculdade que sempre me apoiaram a nunca desistir desse sonho, agradeço a cada risada, a cada momento de alegria que levarei para sempre comigo.
Quero agradecer à minha dupla de clínica Isabely Mendes, com quem passei meus melhores momento de faculdade que é a parte pratica, quem sempre me deu total apoio e confiança durante cada procedimento, onde aprendi muito com ela e quem tenho um carinho enorme. E um agradecimento especial também ao meu trio de amizade composto por mim, por Daina Karoline Teroso e por Rafaela Rio Baptista, onde se tornaram não só colegas de faculdade, mas também amigas e companheiras para todas as horas, sentirei muitas saudades de cada momento vivido com vocês. Agradecer também ao campus UNIC em especial ao departamento de Odontologia, e aos meus professores que fazem parte desse meu crescimento profissional, sempre me dando apoio nos momentos de dúvidas e podem ter certeza que levarei cada ensinamento de vocês junto a mim sempre, agradeço cada aula, clinica, a cada sorriso sincero e conversas informais que tivemos onde me aconselharam e que de certa forma também contribuíram para meu crescimento pessoal e profissional. Agradeço também a todos os colegas que estiveram ao meu lado durante esses anos, que tenham uma grande evolução profissional e espero que sempre carreguem na memória os momentos vividos durante a faculdade.
“O amor de Jesus faz superar todas as dificuldades.”
 (Santa Terezinha do Menino Jesus)
SILVA, Daniely Caroline Amarante Assis. O uso e os risco do hipoclorito de sódio na terapia endodôntica. 2020. 33. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Unic, Tangará da Serra, 2020.
RESUMO
Nos últimos anos a endodontia tem evoluído bastante com o desenvolvimento de novos materiais, novas técnicas e tecnologias, facilitando assim o trabalho do Cirurgião Dentista em diminuir o tempo de tratamento. Portanto, as adversidades estão associadas diretamente com a insistência de microrganismos que persistem ao preparo químico-mecânico. Para obter uma limpeza de canais radiculares adequada, a etapa de irrigação é de suma importância para o tratamento endodôntico. Nos dias atuais o hipoclorito é o irrigante mais utilizado para o processo de desinfecção dos canais, por consequência de suas propriedades e capacidade de dissolução de tecidos e de bactérias, podendo ao mesmo tempo ocorrer danos severos ao paciente caso ocorra extravasamento apical de solução irrigante por exemplo ou qualquer outro tipo de adversidade, devido às suas características citotóxicas. O objetivo principal desse trabalho é estudar o hipoclorito de sódio na endodontia e seus possíveis riscos à saúde do paciente, buscando abordar o que é o NaOCL, sua importância para o tratamento, descrever os possíveis acidentes, sinais e sintomas de cada um deles, e as formas de prevenção e tratamento para cada caso.
Palavras-chave: Acidente com Hipoclorito de sódio. Tratamento endodôntico. Sinais e sintomas dos acidentes. Tratamento. 
SILVA, Daniely Caroline Amarante Assis. O uso e os risco do hipoclorito de sódio na terapia endodôntica. 2020. 33. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Unic, Tangará da Serra, 2020.
ABSTRACT
In recent years endodontics has evolved greatly with the development of new materials, new techniques and technologies, thus facilitating the work of the dental surgeon in reducing treatment time. Therefore, the adversities are directly associated with the insistence of microorganisms that persist in the chemical-mechanical preparation. In order to obtain an adequate cleaning of root canals, the irrigation stage is of utmost importance for the endodontic treatment. Nowadays, hypochlorite is the most used irrigation agent for the disinfection process of canals, due to its properties and capacity of dissolution of tissues and bacteria, and at the same time it can cause severe damages to the patient in case of apical overflow of irrigation solution, for example, or any other type of adversity, due to its cytotoxic characteristics. The main objective of this work is to study sodium hypochlorite in endodontics and its possible risks to the patient's health, trying to approach what NaOCL is and its importance for treatment, describe the possible accidents, signs and symptoms of each one of them, and the forms of prevention and treatment for each case.
Key-words: Sodium hypochlorite accident. Endodontic treatment. Signs and symptoms of accidents. Treatment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Reação de Saponificação.
Figura 2. Reação de neutralização de aminoácidos.
Figura 3. Reação de cloraminação.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens do hipoclorito de sódio
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
NaOCl Hipoclorito de Sódio
13
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO.....................................................................................................13 
2.	HIPOCLORITO DE SÓDIO	14
2.1.	HISTÓRIA SOBRE A ENDODONTIA	14
2.2.	HISTÓRIA DO HIPOCLORITO DE SÓDIO	14
2.3.	MECANISMO DE AÇÃO	15
2.4.	DESINFECÇÃO EM ENDODONTIA	Erro! Indicador não definido.
2.5.	VANTAGENS E DESVANTAGENS	Erro! Indicador não definido.
3. ACIDENTES DURANTE A IRRIGAÇÃO INTRACANALAR..................................18
 3.1. Extrusão do Hipoclorito de Sódio para os tecidos periradiculares....................18
 3.2. Danos oftálmicos em acidentes com NaOCL...................................................19
 3.3. Injeção acidental de solução de NaOCL...........................................................20
 3.4. Reação alérgica do paciente ao NaOCl............................................................20
 3.5. Obstrução das vias aéreas superiores..............................................................21
 3.6. Manchas e/ou descoloração de roupa do paciente...........................................21
 3.7 Sinais e sintomas dos acidentes em decorrência do NaOCL..............................22
 3.8 Complicações após os acidentes.......................................................................22
4. Protocolo de prevenção e tratamento no casode acidente de NaOCL...........23
 4.1 Protocolo de prevenção.....................................................................................23
 4.2. Tratamento para cada caso..............................................................................24
 4.3. Protocolo de tratamento medicamentoso.........................................................25
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................27
REFERÊNCIAS	288
5
20
INTRODUÇÃO
O hipoclorito de sódio é um composto químico, com fórmula NaOCL, se tratando de NaOCL, à no mercado a mesma solução em várias concentrações, de 0,5% até 5,25%. É usada a muitos anos na endodontia para desinfecção dos canais radiculares, como substancias irrigadoras, introduzida dentro do canal durante o tratamento endodôntico a fim de fazer a eliminação de todos os microrganismos dentro dos canais e dos túbulos dentinários e deixando-o em condições para a obturação do canal.
A permanência dos microrganismos dentro dos canais radiculares, causam a morte da polpa dentária e pode ocorrer infecções periapicais severas. O tratamento endodôntico cumpre o papel de eliminar esses microrganismos causadores de dados e assim reestabelecer um ambiente desinfectado.
Observa-se na literatura relatos de casos onde ocorreram acidentes diversos como: extravasamento apical ou no seio maxilar, injeção indevida, dados oftálmicos tanto no paciente como no cirurgião dentista, reações alérgicas, necrose tecidual ou queimaduras químicas, complicações neurológicas e obturações das vias superiores.
O uso do Hipoclorito de sódio durante a irrigação canalar no tratamento endodôntico é de total importância, e para isso deve-se conhecer exatamente os produtos que estão sendo utilizados. Diante disso quais os principais riscos que o hipoclorito de sódio pode acarretar na terapia endodôntica?
O trabalho tem como objetivo principal estudar o hipoclorito de sódio e seus possíveis riscos visando mostrar os agravos que estas complicações pode acarretar na vida do paciente e especificamente realizar um estudo aprofundado dos sintomas, mostrar as formas e as prevenções que podem ser tomadas durante a irrigação intracanal, e as formas de tratamento após os acidentes.
	A metodologia de pesquisa desse trabalho será através de levantamento bibliográfico acerca do uso e dos riscos do hipoclorito de sódio da terapia endodôntica, utilizando a base de dados Google Acadêmico, Scielo, PubMed, entre outros, com artigos e teses abrangendo os anos 1999-2018, na língua portuguesa, espanhola e inglesa, utilizando as seguintes palavras-chaves: “hipoclorito de sódio”, “acidentes e complicações” entre outros. Enfatizando a concepção referencial teórico de autores da área no trabalho.
HIPOCLORITO DE SÓDIO
2.1. HISTÓRIA SOBRE A ENDODONTIA
A Endodontia é a área da Medicina Dentária que está relacionada com o estudo da forma, função e integridade do complexo dentina-polpa e região periradiculares que também ajuda na prevenção e tratamento da periodontite apical (LOWEST et al., 2006).
O tratamento endodôntico tem por finalidade promover um ambiente propício para que o organismo possa realizar a reparação dos tecidos periapicais após a intervenção terapêutica, permitindo ao dente o retorno das suas funções. Para alcançar tal objetivo, é necessário estabelecer limpeza e conformação para desinfecção dos sistemas de canais radiculares, obturação e selamento coronário (BARROS et al.,2003; HIZATUGU et alli., 2007).
O objetivo principal do tratamento endodôntico passa pela remoção do agente causador, seja ele bacteriano, químico, mecânico ou mesmo etiológico. Durante o diagnóstico, é essencial reconhecer as condições clínicas que poderão levar a uma resposta tecidual, como por exemplo: cáries dentárias, dor, inflamação, infecção primária, infecção secundaria, abcesso periapical com ou sem fístula, cavidade aberta/encerrada, história de trauma (ESTRELA et alli., 2014).
2.2. HISTÓRIA DO HIPOCLORITO DE SÓDIO
	O Hipoclorito de Sódio foi indicado pela primeira vez como solução anti-séptica por Darkin, em 1915, para limpeza e desinfecção das feridas dos soldados da I Guerra Mundial. Desde então, tem sido o irrigante mais utilizado na desinfecção dos canais radiculares devido à sua forte atividade antimicrobiana (NOITES, 2009). 
	Proposto para limpeza de feridas em 1915, o Hipoclorito de Sódio foi inicialmente utilizado em Endodontia por Walker, em 1936. Contudo, seu uso difundido na irrigação de canais radiculares deve-se a Grossman. Classificado como um composto halogenado, o NaOCL pode ser encontrado numa série de produtos, contendo concentrações e aditivos variáveis. (SIQUEIRA JR, 1999). 
	O NaOCl, desde sua introdução na endodontia até os dias atuais, sempre ocupou posição de destaque e tem sido amplamente utilizado tanto no tratamento endodôntico de dentes decíduos como nos permanentes na etapa de limpeza dos canais. Visto que a limpeza dos canais é de suma importância para a desinfeção canalar. (SIQUEIRA et al., 2007).
2.3. MECANISMO DE AÇÃO
	O NaOCl é usado mundialmente como uma solução de irrigação intracanalar devido, principalmente, à sua eficaz capacidade de dissolução da polpa e devido às suas propriedades como agente antimicrobiano. Em concentrações mais reduzidas, tal como 1%, o NaOCl, apresenta uma compatibilidade biológica aceitável (ESTRELA et al., 2002).
	Dentre as propriedades do NaOCl, destacam-se a ação antimicrobiana, poder de dissolução de matéria orgânica, favorecendo a remoção de smear layer e detritos, e poder de remoção de gorduras através do processo de saponificação e de reatividade ao cálcio (GUIDA et al., 2006; SIQUEIRA et ali., 2007). 
	Quando os materiais orgânicos e o NaOCl entram em contacto, desencadeiam uma série de reações químicas, entre elas são, reação de saponificação, neutralização de aminoácidos e cloraminação. (ESTRELA et al, 2002).
Figura 1. Reação de Saponificação. ESTRELA (2004, p. 425)
Figura 2. Reação de neutralização de aminoácidos. ESTRELA (2004, p. 426)
Figura 3. Reação de cloraminação. ESTRELA (2004, p. 426)
Com base nos esquemas apresentados, pode-se observar que, o NaOCl atua como um solvente de matéria orgânica e de gordura, degradando os ácidos gordos, transformando-os em sais de ácidos gordos (sabão) e glicerol (álcool), o que faz com que a tensão superficial da solução remanescente seja reduzida (ESTRELA et al, 2002).
As características físico-químicas do NaOCl são importantes para a explicação do seu mecanismo de ação. As reações de saponificação, neutralização de aminoácidos e cloraminação que ocorrem na presença de microrganismos e material orgânico conduzem ao processo antimicrobiano e dissolução tecidual. A atividade antimicrobiana está relacionada com os locais enzimáticos essenciais, promovendo desta forma a inativação irreversível de bactérias pelos iões hidroxilos e pela reação de cloraminação. A ação de dissolução orgânica pode ser observada na reação de saponificação, quando o NaOCl degrada os lipídios e ácidos gordos resultando assim na formação de sabão e glicerol (ESTRELA et al, 2002 p 45).
2.4. DESINFECÇÃO EM ENDODONTIA
O objetivo de se realizar o tratamento endodôntico, é evitar que haja propagação da infecção através do sistema de canais radiculares para os tecidos periradiculares, por isso mesmo, este tratamento deve ser realizado em condições assépticas, de forma a evitar a introdução bactérias no sistema de canais radiculares (CARDOSO, GONÇALVES, ., 2002).
O isolamento absoluto, tem um papel fundamental, no efeito de promover e manter a preservação da cadeia asséptica durante o tratamento endodôntico. O seu uso contínuo e metódico, permite que haja uma diminuição dos riscos de infecções cruzadas (ENDO et al, 2007).
Para que o tratamento endodôntico seja bem sucedido, deve-se realizar minuciosamente todas as fases do tratamento, desde a correta execução da cavidade de acesso à câmara pulpar até à obturação do canal radicular, passando pela desinfecção e conformação,dando sempre prioridade à manutenção da cadeia asséptica em todas as fases, de forma a eliminar o maior número possível de microrganismos (GOMES, 2010).
A preparação mecânica por si só, não é suficiente, para efetuar uma minuciosa limpeza do sistema de canais radiculares, independentemente, se são utilizados instrumentos de aço inoxidável ou de níquel-titânio (PETERS, 2007).
2.5. VANTAGENS E DESVANTAGENS
	Além da sua capacidade lubrificante, servindo como meio de lubrificação para a instrumentação do canal radicular tem, também, a capacidade de remover os detritos produzidos durante a instrumentação canalar (SIQUEIRA et ali., 2000).
	Vantagens
	Desvantagens
	Baixo curto
	Instável ao armazenamento
	Rápida atuação
	Inativo por matéria orgânica
	Desodorizante e lubrificante
	Corrosivo
	Atividade antimicrobiana (bactérias, fungos e vírus)
	Irritante para a pele e mucosa
	Não tóxico em concentração orgânica
	Forte odor
	Ação solvente de matéria orgânica
	Descora tecidos
	Concentração facilmente determinadas
	Remove carbono da borracha
	Clareador
	
Quadro 1. Vantagens e desvantagens do hipoclorito de sódio. (SUNDQVIST, G., FIGDOR, D,2004)
Uma das propriedades do NaOCl é a sua capacidade de dissolução de tecido orgânico, contudo esta propriedade é não seletiva, ou seja, especialmente em elevadas concentrações, o NaOCl, pode dissolver tanto polpa vital como polpa necrosada, indistintamente, além de ser altamente tóxico para os tecidos periapicais. É também capaz de diminuir a resistência mecânica da dentina através da danificação do colágeno e dos proteoglicanos (CANDEIRO et ali., 2011).
3. ACIDENTES DURANTE A IRRIGAÇÃO INTRACANALAR
A extrusão de soluções irrigantes para os tecidos periapicais é algo que não é frequente e que ocorre principalmente via forâmen apical ou via perfuração. Apesar de referirem que não há evidência, os mesmos autores afirmam que os canais laterais parecem ter um diâmetro demasiado reduzido oferecendo resistência ao fluxo da solução pelo que deste modo se previne a extrusão por essa via. (HÜLSMANN et al.,2009).
A complicação mais comum é a injeção inadvertida de NaOCL no tecido periapical. A injeção em seios maxilares, a infiltração através de perfuração lateral da raiz, injeção acidental em vez de utilização de uma solução anestésica e os salpicos para os olhos ou para a roupa também são alguns tipos de complicações. Além disso, alguns pacientes podem sofrer de hipersensibilidade e reação alérgica causadas pela aplicação do Hipoclorito de Sódio (SERPER, et al 2004).
	Segundo Freitas e Alves em 2001, a toxicidade do Hipoclorito de Sódio pode causar inflamação severa, como edema, dor intensa, equimoses, hematomas, necrose, parestesia e anestesia temporária.
	Em um estudo com 314 diplomatas da American Board of Endodontics, apenas 132 membros relataram terem tido acidentes com NaOCl. Os resultados também mostraram que, em comparação com os homens, mais mulheres sofreram acidentes com o uso de NaOCl.
3.1. EXTRUSÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO PARA OS TECIDOS PERIRADICULARES
Segundo Soares R.G., et al em 2006, entre os acidentes ocorridos durante o Tratamento Endodôntico, a extrusão de NaOCL para os tecidos periapicais pelos canais radiculares pode ser dos mais perigosos devido às suas manifestações clínicas imediatas provocando dor intensa e edema instantâneo.
Dentro da extrusão do Hipoclorito de Sódio existem dois tipos de complicações:
- Necrose tecidual ou queimaduras químicas: quando a solução de NaOCL extravasa para os tecidos periradiculares, o efeito pode variar desde uma queimadura até uma necrose tecidual localizada ou extensa. Desenvolve-se uma reação inflamatória dos tecidos evoluindo rapidamente para uma tumefacção da zona circundante (NOITES, 2009)
Uma necrose ulcerativa da mucosa adjacente ao dente pode ocorrer como resultado direto da queimadura química, podendo manifestar-se após alguns minutos ou aparecer algumas horas ou mesmo dias depois do acidente. (NOITES, 2009)
- Complicações neurológicas: podem ocorrer casos de parestesia afetando o nervo dentário inferior e o ramo infraorbitário do nervo trigêmeo, provocados pela extrusão do Hipoclorito de Sódio através do ápice dentário. Estes pacientes devem ser encaminhados para o hospital. (NOITES, 2009)
	Em um relato de Bowden et al (2006), um paciente do sexo masculino, 45 anos foi encaminhado ao departamento médico devido ao aumento do edema em assoalho bucal. Oito horas antes, um tratamento de canal foi realizado no segundo molar inferior esquerdo, no qual o canal radicular foi irrigado com NaOCl, mas seu volume ou concentração eram desconhecidos. Imediatamente após a irrigação, o paciente revelou ter tido dores muito fortes na mandíbula e interrompeu-se o tratamento. 2 horas depois um edema apareceu na região mandibular esquerda com piora gradativa. Após 8 horas, o edema progrediu e atingiu toda a região submandibular, submentoniana e sublingual. No pronto-socorro, o paciente apresentava saliva excessiva, acompanhada de trismo, sem parestesia. Ele teve alta hospitalar 48 horas depois, o edema foi aliviado, mas a equimose continuou. Um mês depois, o paciente se recuperou totalmente.
3.2. DANOS OFTÁLMICOS EM ACIDENTES COM NAOCL.
Para evitar este incidente, para além do manuseamento adequado e cuidadoso da solução de Hipoclorito de Sódio, o Médico Dentista e o paciente devem usar óculos protetores (NOITES et al., 2009)
A solução de hipoclorito de sódio quando em contacto com os olhos ocasiona uma dor aguda imediata, ardor, intenso lacrimejo e eritema. Podendo também ocorrer uma perda das células epiteliais da córnea. (NOITES et al., 2009)
O uso de proteção para os olhos adequada durante o tratamento endodôntico deve eliminar o risco de ocorrência deste acidente, mas salina estéril deve estar sempre disponível para irrigar os olhos feridos com hipoclorito. (SPENCER et al., 2007)
	
3.3. INJEÇÃO ACIDENTAL DE SOLUÇÃO DE NAOCL
Foram reportados alguns casos, em que, tubos anestésicos contendo NaOCl foram utilizadas em várias regiões anatómicas, resultando em ulceração e necrose, este tipo de acidente classifica-se como injeção iatrogênica descuidada. (ZHU et al.,2013)
Uma injeção de NaOCl pode ocorrer quando se coloca nos anestubulos vazios a solução de NaOCl. Nos casos de injeção no tecido gengival e/ou nos tecidos moles da cavidade oral, dependendo da concentração do produto utilizado, este poderá provocar necrose tecidual, devido à sua rápida capacidade de dissolução e ação cáustica sobre os tecidos. Em questão de segundos podem observar-se sinais de equimose e hematoma, acompanhados de uma sensação de ardor (NOITES et al., 2009).
A literatura comprova a ocorrência de acidentes graves provocados pela injeção da solução de NaOCl no tecido periapical, tendo como consequências: dor intensa, edema imediato dos tecidos adjacentes, hemorragia no canal radicular e descontinuidade da pele e da mucosa (equimose), necrose tecidual, infeção secundária com formação de abcesso e parestesias persistentes (SOARES et al., 2007).
3.4. REAÇÃO ALÉRGICA DO PACIENTE AO NAOCL
Uma situação que pode ocorrer é o surgimento de uma reação alérgica ao Hipoclorito de Sódio. Um desconhecimento do próprio paciente ou até esquecimento de referir tal alergia durante o preenchimento da ficha clínica, desencadeia sinais e sintomas em tudo semelhantes aos ocorridos após injeções inadvertidas de NaOCL nos tecidos periapicais (HULSMANN et al., 2000).
As reações alérgicas ao NaOCl são raras, mas é importante que o clínico saiba reconhecer os sintomas da anafilaxia. As reações alérgicas variam desde uma sensação de ardor até uma dor intensa (podendo mesmo chegar a uma parestesia do lado da face do dente em tratamento), assim como inflamação do lábio com equimoses, hematoma ou hemorragia através do canal radicular. Podemos também encontrar sintomas como urticária, falta de ar, broncoespasmo e hipotensão. Nestes casos é urgente o encaminhamento do doente para o hospital. Outras soluções irrigantes devem ser utilizadas nestas situações. (CALIFLKAN,1994).
Este tipo de alergia é raro, mas é importante o clínico saber reconhecer os sintomas da anafilaxia. As reações alérgicas variam desde uma sensação de ardor até a uma dor intensa, podendo mesmo chegar a uma parestesia do lado da face do dente em tratamento, como inflamação do lábio com equimoses, hematoma ou hemorragia através do canal radicular. Podemos também encontrar sintomas como urticária, falta de ar e broncoespasmo. Nestes casos é urgente o encaminhamento do doente para o hospital. Outras soluções irrigantes devem ser utilizadas nestas situações. (NOITES, 2009)
3.5. OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
O uso do Hipoclorito de Sódio sem o adequado isolamento absoluto do dente pode levar à ingestão bem como à inalação desta solução por parte do paciente provocando obstrução das vias aéreas superiores (NOITES,2009).
Isto pode resultar numa irritação da garganta e, nos casos mais graves, a via aérea superior pode ficar comprometida. O paciente deve bochechar abundantemente com água e, nos casos mais severos, deve ser encaminhado imediatamente para o hospital, pois pode existir a necessidade de desobstrução da via aérea (NOITES, 2009).
Imensos casos são relatados sobre complicações associadas ao uso de Hipoclorito de Sódio, sendo a irritação dos tecidos periapicais e reações alérgicas as situações mais frequentes. Na maioria dos casos, as causas destas situações referem-se a erros cometidos durante a determinação do comprimento de trabalho com consequente perfuração e destruição da constrição apical. (BROWN D. et al, 1995).
3.6. MANCHAS E/OU DESCOLORAÇÃO DE ROUPA DO PACIENTE
A descoloração da roupa é provavelmente o acidente que ocorre com mais frequência, durante a utilização do NaOCl na irrigação dos canais radiculares. Para evitar este incidente, o paciente deve usar uma proteção larga e o médico dentista deve manusear com cuidado as seringas com o NaOCl (SPENCER, 2007).
Mesmo com quantidades mínimas da solução irrigante de NaOCL em contacto com a roupa o seu poder branqueador é notado rapidamente. Isto pode acontecer na transferência das seringas da cavidade oral para o tabuleiro (NOITES, 2009)
3.7 SINAIS E SINTOMAS DOS ACIDENTES EM DECORRÊNCIA DO NAOCL.
	De acordo com Bither et ali., 2013, os sinais e sintomas para reconhecer que estamos perante uma situação de acidente com Hipoclorito de Sódio são:
- Dor severa, profunda e imediata (2 a 6 minutos).
- Edema imediato dos tecidos moles adjacentes.
- Extensão do edema pela face (lábios, bochechas e região periórbital).
- Sangramento através do canal radicular.
- Equimose na pele ou mucosa como resultado de um sangramento intersticial.
- Sabor, cheiro a cloro e irritação na garganta (extrusão no seio maxilar).
- Anestesia reversível ou persistente.
- Possibilidade de existir uma infecção secundária.
	3.8 COMPLICAÇÕES APÓS OS ACIDENTES.
	A parestesia traduz-se numa desordem neuro-sensitiva infligida por um dano no tecido nervoso. Caracteriza-se por uma sensação de ardor lancinante ou também por perda de sensibilidade parcial e local (ALVES, F.R., et al., 2014).
Relacionada com o tratamento endodôntico esta complicação neurológica pode ocorrer quer pela extrusão da solução irrigadora quer pelo extravasamento de materiais obturadores (ALVES, F.R., et al., 2014).
Os nervos mais acometidos são os que estão intimamente ligados à mandíbula tais como a alveolar inferior, mentoniano e lingual (ALVES, F.R., et al., 2014).
Para diagnosticar o episódio de parestesia o Médico Dentista deve elaborar uma história clínica completa, radiografia panorâmica e periapical, efetuar testes mecânicoceptivos e nociceptivos e por vezes recorrer à tomografia computadorizada (ALVES, F.R., et al., 2014).
A etiologia deve ser cuidadosamente investigada uma vez que a relação de proximidade anatómica entre o ápice radicular e as ramificações nervosas podem conduzir a um episódio de tal modo severo que pode resultar numa lesão irreversível (ALVES, F.R., et al., 2014).
4. PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO NO CASO DE ACIDENTE DE NAOCL
	4.1 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO.
	O uso de substâncias químicas perigosas, na prática clínica, deve ser de extrema precaução e o controle requer prática por parte do Médico Dentista, na manipulação das mesmas. A preparação de planos e procedimentos, para lidar com acidentes provocados por estas substâncias tóxicas devem ser implantadas de modo a minimizar e prevenir que aconteçam tais ocorrências. (SPENCER H. et al, 2007).
Mesmo com as devidas precauções tomadas durante a manipulação e o uso desta solução irrigante, os acidentes podem acontecer resultando em complicações que poderão ser devastadoras para o paciente. (EKTEFAIE, 2005).
Deste modo, o Médico Dentista ao utilizar uma substância potencialmente nociva deve elaborar e possuir um protocolo de tratamento para acidentes de hipoclorito de sódio. (JUÁREZ, 2001).
Segundo Hulssman M. et al, em 2003, as principais medidas preventivas para diminuir o risco de complicação no uso do Hipoclorito de Sódio, são as seguintes:
- Colocação de uma proteção larga (babates impermeáveis) no paciente para proteger as suas roupas dos salpicos de hipoclorito de sódio que possam ocorrer.
- Tanto o paciente como o Médico Dentista devem utilizar óculos de proteção para evitar que numa situação de salpico ou derramamento os olhos sejam afetados.
- Utilização do isolamento absoluto durante o tratamento endodôntico.
- O isolamento absoluto, com utilização de grampo, lençol de borracha e aspiração cirúrgica, é de extrema importância e deverá ser usado para isolar o dente e se houver defeitos na adaptação do lençol, estes deverão ser corrigidos com uma substância que faça o apropriado selamento.
- A agulha de irrigação não deve ficar justa ao canal e o seu tamanho deve ser pelo menos 2 mm inferior ao comprimento de trabalho.
Esta última deverá ter saída lateral para permitir o refluxo de irrigante para a cavidade de acesso, limitando a extrusão de solução irrigante pelo ápice radicular Apenas seringas com o sistema “luer-lock” deverão ser usadas e protegidas nos momentos em que não estão a ser utilizadas com proteção para as agulhas de modo a evitar algum acidente e também perda de solução irrigante.
- O hipoclorito não deve ser injetado fazendo muita pressão na seringa.
- Não utilizar Hipoclorito de Sódio em casos clínicos de risco: perfurações acidentais, ápices imaturos, reabsorção patológicas;
- O Médico Dentista deverá ter particular atenção em dentes com apicogénese incompleta em que o ápice está aberto de modo a assegurar que a solução irrigante não contacte com os tecidos periapicais.
- Ter cuidado em pacientes que manifestam alergia a produtos de limpeza clorados;
Gernhardt et al. em 2004, comentam sobre a importância de se tentar prevenir a extrusão acidental de Hipoclorito de Sódio para os tecidos adjacentes, onde sugerem que se faça uma radiografia antes de iniciar a irrigação colocando uma lima para ter certeza que está somente dentro do canal ou ainda confirmar com o localizador apical a possível presença de perfurações.
4.2. TRATAMENTO PARA CADA CASO
	O controle do processo inflamatório, como consequência de contato entre o irrigante e os tecidos periapicais, depende do uso cuidadoso da solução de NaOCl, caso contrário, o processo inflamatório pode durar períodos mais longos, levando a um prognóstico desfavorável. Quanto maior a concentração da solução e a quantidade injetada nos tecidos adjacentes pior será o prognóstico, tendo uma demora maior para a regressão dos sintomas causados pelo contato indevido com a solução irrigadora. (ESTRELA, 2000)
	O tratamento de tais casos serve apenas como atenuante, e deve-se aguardar a remissão dos sintomas por meio de acompanhamento do paciente (SOARES et al., 2007).
	• Danos nos olhos do paciente
Irrigação abundante com água ou solução salina e nos casos mais severos encaminhar para o oftalmologista.
• Lesões na mucosa oral
 - Lavar abundantemente com água.
 - Se for visível algum dano recomenda-se o uso de antibiótico para reduzir o risco de umainfecção secundária.
- Se existiu alguma possibilidade de ingestão ou inalação o paciente deve ser
encaminhado para o hospital.
- Danos provocados pela inoculação do hipoclorito de sódio.
- Aplicação de gelo na zona com edema durante as primeiras 24h.
- Analgésico para diminuir a dor.
- Antibiótico para reduzir o risco de uma infecção secundária.
- Encaminhar para o hospital. (NOITES et alli., 2009)
Caso fique constatado o acidente com a solução de NaOCl, Crincoli et alli., 2008 recomendam uma adequada analgesia para diminuir a dor, terapia profiláctica para evitar possíveis infecções secundárias, uso de corticoides e anti-histamínicos em alguns casos.
Para alívio imediato da dor, pode-se considerar fazer bloqueio do nervo com anestesia local e irrigação do SCR com soro fisiológico, além da utilização de compressas de gelo ao longo do dia.
HULSMANN (2000 p 3) sugeriu o seguinte protocolo para um acidente em que existe extravasamento para os tecidos periradiculares:
• Informar o paciente sobre a causa e severidade deste tipo de complicação.
• Controlar a dor: anestesia local, analgésicos.
• Em casos severos: hospital.
• Aplicar compressas e gelo nas regiões extraorais para redução do edema nas primeiras horas.
• Após 1 dia: aplicar compressas mornas e realizar bochechos frequentes para estimulação da circulação sistémica.
• Contato diário para controlar a recuperação.
• Antibióticos: não obrigatoriamente, apenas nos casos de elevado risco ou exista evidência de uma infeção secundaria.
• Anti-inflamatórios
• Anti-histaminicos: não obrigatoriamente
• Corticoesteroides: controverso
• Continuação do tratamento endodôntico, irrigação com uma solução salina ou clorexidina.
4.3. PROTOCOLO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Protocolo medicamentosa indicado para os casos de acidentes, visando diminuir ao máximo o desconforto do paciente.
- Controlo de dor imediato com anestesia regional sem vasoconstrição de modo a evitar o risco de necrose tecidual.
· Toma de analgésicos e anti-inflamatórios:
- Paracetamol (pode ser associado à Codeína 1gr 1 comprimido de 8/8h durante 3-5 dias
- Anti-inflamatório Não Esteroides (Aine`s) (pode ser associado ao -- Paracetamol em dose única de 12/12h durante 3-5 dias)
- Ibuprofeno 600mg 1Cp de 8/8h durante 3-5 dias. (HULSMANN,2000)
· Administração de antibióticos caso exista alto risco de necrose e consequente risco de infecção secundária e em imunodeprimidos:
- Amoxicilina 1gr 1Cp de 12/12h
- Azitromicina (em caso de alergia à penicilina) 500mg 1Cp durante 3 dias. (SPENCER,2007 p 123)
· Administração de anti-histamínicos (para limitar a extensão do edema). (WANG,2010 p 5)
· Aplicação de descongestionante nasal caso o seio maxilar esteja envolvido. (MOTTA,2009 p 9)
· Corticosteroides (controverso)
- Metilprednisolona 30 mg durante 2 a 3 dias. (GUIVARC'H, 2017 p 4)
 
É de suma importância o conhecimento dos sintomas e o tratamento medicamentoso correto para cada caso de ocorrência de erro durante o procedimento, pois sabendo utilizar os medicamentos corretos para cada caso, será melhor também para o paciente, pois irá aliviar com mais rapidez o desconforto do paciente.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se observar durante o trabalho acadêmico que, o NaOCl é o irrigante mais utilizado na odontologia, e tem um papel importantíssimo para a endodontia para obter uma excelente limpeza e desinfecção adequada para os sistemas de canais radiculares no processo de irrigação durante a terapia endodôntica.
 O NaOCL é um irrigante de grande eficiência, contudo, pode provocar grandes danos a saúde do paciente se não usado de forma adequada e com as medidas protetivas de modo a evitar esses acidentes, podendo causar complicações tanto a nível psicológico, como físico.
	São citadas nas literaturas algumas medidas de prevenção para tentar ao máximo evitar esses tipos de complicações durante o tratamento como: evitar o excesso de pressão na seringa no momento da irrigação, utilizar concentrações mais baixas de NaOCL, usar isolamento absoluto durante todo o tratamento, utilização de óculos de proteção tanto para o paciente como para o Cirurgião Dentista.
Como Médicos Dentistas é importante saber reconhecer estes sinais e sintomas, para poder agir de forma segura e eficaz. Existem vários sinais e sintomas que ajudam a identificar uma complicação causada pelo NaOCl, tais como: dor severa imediata, inchaço ou edema imediato dos tecidos moles adjacentes, sabor e/ou cheiro a cloro, entre outras.
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