Tontura e vertigem

Prévia do material em texto

1 Maria Clara Cavalcante 
Vertigem, coordenação motora e equilíbrio 
Tontura 
Sintoma inespecífico usado para descrever várias 
sensações comuns que incluem vertigem, pré-síncope, 
sensação de desmaio iminente, desmaio e 
desequilíbrio. 
Causas: 
• Vestibular (vertigem ou desequilíbrio) 
Decorrente de distúrbios periféricos que afetam o 
labirinto ou nervos vestibulares 
Lesões unilaterais agudas - Vertigem por causa do 
súbito desequilíbrio nos impulsos vindos dos labirintos 
Lesões bilaterais - Vertigem por causa do 
desequilíbrio e instabilidade da visão quando a cabeça 
se move, devido a uma perda dos reflexos 
vestibulares normais 
No caso de distúrbios vestibulares, os sintomas físicos 
dependem de a lesão ser uni ou bilateral e aguda ou 
crônica. 
• Paroxística 
• Pré-síncope 
Ocorre por hipoperfusão cerebral causada por 
arritmias cardíacas, hipotensão, medicamentos 
• Não vestibular 
• Distúrbios da marcha 
Perda de propriocepção devido a neuropatia sensitiva, 
Parkinson e ansiedade 
História: 
Quando um paciente tem tontura, a primeira etapa é 
delinear a natureza do sintoma. 
A hipofunção vestibular bilateral simétrica causa 
desequilíbrio, mas não vertigem. 
A tontura pode ser dividida em episódios que duram 
segundos, minutos, horas ou dias. 
➔ Tontura breve – segundos 
• Vertigem posicional paroxística benigna 
(VPPB) 
• Hipotensão ortostática 
Ambas são causadas por alterações na posição da 
cabeça e do corpo 
➔ Tontura intermediária – minutos 
• Ataques isquêmicos transitórios da circulação 
posterior 
• Migrânea (enxaqueca tamém pode ser 
possível) 
 
➔ Tontura longa – horas 
• Vertigem enxaquecosa 
• Doença de Ménière - Perda auditiva 
predominantemente de baixa frequência 
Exames: 
Fenômeno de perseguição e sacadas (problemas) – 
patologia central, quase sempre envolve o cerebelo 
Desalinhamento vertical dos olhos (teste de 
cobertura) – lesão de tronco encefálico ou cerebelar. 
Vertigem 
Sensação de giro ou outro movimento que pode ser 
fisiológico (disfunção cerebelar). Termo aplicado a 
sensações de desmaio iminente resultantes de 
hipoperfusão cerebral. 
Ilusão de que a própria pessoa ou o ambiente está se 
movimentando, implica assimetria dos impulsos 
vestibulares vindos de ambos os labirintos, é aguda. 
Não é causada por hipofunção vestibular bilateral 
simétrica 
Os sintomas podem ser úteis para distinguir lesões 
vestibulares periféricas de causas centrais. 
➔ Lesão periférica 
• Perda auditiva unilateral e outros sintomas 
auriculares (dor, pressão, plenitude na orelha) 
• Nistagmo horizontal – muda de acordo com a 
direção do olhar (nistagmo evocado pelo 
olhar) 
Como as vias auditivas tornam-se rapidamente 
bilaterais quando entram no tronco encefálico, é 
improvável que as lesões centrais causem perda 
auditiva unilateral (a menos que a lesão se situe perto 
da zona de entrada da raiz do nervo auditivo). 
 
2 Maria Clara Cavalcante 
❖ Perda auditiva unilateral neurossensorial – 
Pode ser Schwannoma vestibular 
❖ Perda auditiva predominantemente de baixa 
frequência é característica da doença de 
Ménière. 
Óculos de Frenzel 
• Óculos autolimitados com lentes convexas 
que turvam a visão do paciente podem 
auxiliar na detecção do nistagmo vestibular 
periférico, pois reduz a capacidade do 
paciente de usar a fixação visual na supressão 
do nistagmo. 
➔ Lesões centrais 
• Sintomas como visão dupla (diplopia), 
disartria dormência e ataxia de membro 
sugerem lesão do tronco encefálico ou 
cerebelar. 
• Nistagmo vertical – fases rápidas para baixo 
(nistagmo inferior) 
• Ausência do sinal de impulso da cabeça em 
um paciente com vertigem aguda prolongada 
deve sugerir uma causa central. 
Se o nistagmo posicional primário for visto com 
facilidade na luz, é provável que tenha uma causa 
central. 
Aspectos da vertigem periférica e central: 
• O nistagmo por lesão periférica aguda é 
unidirecional, com as fases rápidas batendo 
para longe da orelha com a lesão. O nistagmo 
que muda de direção com o olhar deve-se a 
uma lesão central. 
• O nistagmo transitório misto vertical 
torcional ocorre na vertigem posicional 
paroxística benigna (VPPB), mas o nistagmo 
puro vertical ou puro torcional é um sinal 
central. 
• O nistagmo por lesão periférica pode ser 
inibido pela fixação visual, enquanto o 
nistagmo central não é suprimido. 
A hipofunção vestibular bilateral simétrica causa 
desequilíbrio, mas não vertigem. 
Testes: 
➔ Impulso de cabeça: 
• Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) 
• Rápidas rotações da cabeça (cerca de 20 
graus) enquanto o paciente está com o olhar 
fixo em algo 
• Paciente com o olhar fixo em algo 
• RVO deficiente: sacada na direção oposta (ex. 
sacada para a esquerda após uma rotação 
para a direita). 
• Pode identificar hipofunção vestibular 
unilateral (sacadas após rotação em direção 
ao lado fraco) e bilateral (sacadas após 
rotações em ambas as direções). 
 
➔ Manobra de Dix-Hallpike: 
• Testada em todos os pacientes com tontura 
episódica, em especial se provocada por 
alterações na posição 
• Paciente começa em posição sentada com a 
cabeça virada em 45 graus, o examinador 
segura a parte de trás da cabeça e abaixa o 
paciente até a posição supina com a cabeça 
em extensão para trás em cerca de 20 graus 
enquanto observa seus olhos. 
• A VPPB do canal posterior pode ser 
diagnosticada de maneira confiável se for 
visto nistagmo transitório torcional com 
batimento superior. 
• Se nenhum nistagmo for observado após 15 a 
20 segundos, o paciente é levantado até a 
posição sentada e o procedimento é repetido 
com a cabeça virada para o outro lado. 
• Os óculos de Frenzel podem melhorar a 
sensibilidade do teste. 
 
➔ Acuidade visual dinâmica: 
• Avaliação da função vestibular 
• Cabeça estática e com a cabeça sendo girada 
para trás e frente 
• Queda na acuidade durante a movimentação 
de mais de uma linha de texto é anormal e 
indica disfunção vestibular 
 
➔ Manobra de Epley: 
• Paciente sentado, vira-se a cabeça em 45 
graus para o lado da orelha afetada. Mantem 
a cabeça girada, abaixar o paciente até a 
posição da cabeça pendente, manter essa 
posição por 30s e até o nistagmo desaparecer. 
Sem levantar a cabeça, virá-la 90 graus para o 
outro lado. Manter assim por mais 30 s. 
• Girar o paciente de lado enquanto gira a 
cabeça mais 90 graus, de forma que o nariz 
aponte para baixo em 45 graus. Manter assim 
por mais 30 s. Etapa 5. Sentar o paciente no 
lado da mesa. Após breve repouso, a manobra 
 
3 Maria Clara Cavalcante 
deve ser repetida para confirmar o 
tratamento bem-sucedido. 
• Mais usado na VPPB do canal posterior 
Distúrbios 
Vertigem aguda prolongada (Neurite Vestibular) 
Uma lesão vestibular unilateral aguda causa vertigem 
constante, náuseas, vômitos, oscilopsia (movimento 
da cena visual) e desequilíbrio. 
Tais sintomas se devem a uma assimetria súbita dos 
impulsos provenientes dos labirintos ou em suas 
conexões centrais, simulando uma rotação contínua 
da cabeça. 
Ao contrário da VPPB, a vertigem contínua persiste 
mesmo quando a cabeça não está em movimento. 
➔ Central: 
• Infarto ou hemorragia cerebelar ou do tronco 
encefálico 
• Diplopia, fraqueza ou formigamento, disartria 
• Idosos com fatores de risco vasculares que se 
apresentam com síndrome vestibular aguda, 
deve-se avaliar a possibilidade de AVC quando 
não houver achados específicos que indiquem 
uma lesão central. 
➔ Periférica: 
• Afeta o nervo vestibular ou do labirinto 
• O teste de impulso da cabeça pode dar 
normal 
A maioria dos pacientes com neurite vestibular tem 
recuperação espontânea, mas os glicocorticoides 
podem melhorar o prognóstico, se administrados até 
3 dias a partir do início dos sintomas. 
Não há benefício comprovado de medicações 
antivirais, a menos que haja evidênciade herpes-
zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt). 
Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) 
A VPPB é uma causa comum de vertigem recorrente. 
Os episódios são curtos (duram < 1 minuto e 
tipicamente entre 15-20 segundos) e sempre 
provocados por alterações na posição da cabeça com 
relação à gravidade, como o paciente deitar, rolar na 
cama, erguer-se da posição supina e estender a 
cabeça para olhar para cima. 
Os ataques são causados por otolitos flutuantes livres 
deslocados da mácula utricular e que se movem para 
um dos canais semicirculares, em geral o canal 
posterior. Quando a posição da cabeça muda, a 
gravidade faz o otolito mover-se dentro do canal, 
ocasionando vertigem e nistagmo. 
Na VPPB do canal posterior, o nistagmo bate para 
cima e é torcional. O acometimento do canal superior 
(também chamado anterior) é raro. 
O tratamento da VPPB é feito com manobras de 
reposicionamento que utilizam a gravidade para 
eliminar o otolito do canal semicircular. 
Na VPPB do canal posterior, a manobra de Epley é o 
procedimento mais comumente utilizado. 
Nos casos mais refratários de VPPB, pode-se ensinar 
aos pacientes uma variante dessa manobra que sejam 
capazes de fazer sozinhos em casa. 
 
 
Enxaqueca vestibular 
A enxaqueca vestibular é uma causa muito comum de 
vertigem episódica. 
 Algumas vezes precede uma enxaqueca típica, mas 
mais comumente ocorre sem cefaleia ou com apenas 
com cefaleia leve. Alguns pacientes com enxaquecas 
frequentes no passado apresentam-se mais tarde com 
enxaqueca vestibular como problema predominante. 
A vertigem dura minutos a horas, e alguns pacientes 
também apresentam períodos mais prolongados de 
desequilíbrio (com duração de dias a semanas). 
Mesmo na ausência de cefaleia, outras características 
de enxaqueca podem estar presentes, como 
fotofobia, fonofobia ou aura visual. 
Doença de Ménière 
As crises consistem em vertigem, perda auditiva e dor, 
pressão e/ou plenitude na orelha acometida. 
Perda auditiva para baixas frequências são os 
aspectos mais importantes para distinguir a doença de 
Ménière de outras vestibulopatias periféricas e da 
enxaqueca vestibular. 
 
4 Maria Clara Cavalcante 
Acredita-se que a doença de Ménière se deva ao 
excesso de líquido (endolinfa) na orelha interna, daí a 
designação hidropsia endolinfática. 
Schwannoma Vestibular 
Os schwannomas vestibulares causam perda auditiva 
neurossensitiva unilateral lentamente progressiva e 
hipofunção vestibular. 
Os pacientes não costumam ter vertigem, porque o 
déficit vestibular gradual é compensado centralmente 
à medida que se desenvolve. 
O exame vestibular mostra uma resposta deficiente 
ao teste de impulso da cabeça quando a cabeça do 
paciente é virada na direção do lado acometido, mas 
o nistagmo não será proeminente. 
Hipofunção vestibular bilateral 
Pacientes não costumam ter vertigem, pois a função 
vestibular é perdida em ambos os lados 
simultaneamente, de modo que não há assimetria do 
impulso vestibular. 
Os sintomas incluem perda do equilíbrio, em 
particular no escuro, quando o impulso vestibular é 
mais crítico, e oscilopsia durante a movimentação da 
cabeça, como ao caminhar ou dirigir um carro. 
Pode ser: 
• Idiopática 
• Progressiva 
• Iatrogênica, devido à ototoxicidade 
medicamentosa 
Outras causas: schwannomas vestibulares bilaterais, 
doença autoimune, siderose superficial e infecção ou 
tumor nas meninges. Pode ocorrer em pacientes com 
polineuropatia periférica. 
Processos unilaterais como neurite vestibular e 
doença de Ménière podem acometer ambas as 
orelhas de modo sequencial. 
Achados: 
• Diminuição da acuidade visual dinâmica 
• As respostas ao teste calórico estão 
diminuídas. 
 
 
 
Distúrbios vestibulares centrais: 
A vertigem central aguda é uma emergência médica 
devido à possibilidade de AVC ou hemorragia 
potencialmente fatal. Todos os pacientes com 
suspeita de distúrbios vestibulares centrais devem ser 
submetidos à RM do encéfalo e o paciente deve ser 
encaminhado para uma avaliação neurológica 
completa. 
Tontura psicossomática e funcional 
A tontura crônica pode ser causada por fatores 
psicológicos (depressão, ansiedade, transtorno do 
pânico) 
Pacientes podem desenvolver ansiedade e sintomas 
autossômicos como consequência de um distúrbio 
vestibular independente (vertigem postural fóbica, 
vertigem psicofisiológica, tontura subjetiva crônica, 
TPPP) – Esses pacientes tem uma sensação crônica de 
tontura, presentes em repouso e piora ao ficar em pé. 
Transtornos da ansiedade são comuns em pacientes 
com tontura crônica e, quando presentes, contribuem 
de maneira substancial para a morbidade. 
Questão: 
1) A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é uma 
causa comum de vertigem recorrente. Os episódios são 
curtos (duram < 1 minuto e tipicamente entre 15-20 
segundos) e sempre provocados por alterações na posição 
da cabeça com relação à gravidade, como o paciente deitar, 
rolar na cama, erguer-se da posição supina e estender a 
cabeça para olhar para cima. Pode ser diagnosticada pela 
seguinte manobra: O paciente começa em posição sentada 
com a cabeça virada 45 graus; segurando a parte de trás da 
cabeça, o examinador abaixa o paciente até a posição 
supina com a cabeça em extensão para trás em cerca de 20 
graus enquanto observa seus olhos. Assinale a alternativa 
que informa corretamente a manobra semiológica descrita 
acima e utilizada no diagnóstico da VPPB. 
 (A) Manobra de Epley 
(B) Manobra de Dix-Hallpike 
(C) Reflexo vestíbulo-ocular 
(D) Reflexo dos olhos de boneca 
Gabarito: B 
Referencias: 
Medicina interna de Harrison [recurso eletrônico] / J. Larry 
Jameson... [et al.] ; tradução: André Garcia Islabão...[et al.] ; 
[revisão técnica: Ana Maria Pandolfo Feoli... [et al]. – 20. ed. – 
Porto Alegre : AMGH, 2020. e-PUB. Cap 19