Hemorragia pós parto

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Hemorragia pós-parto
Atonia uterina mais comum 
Perda de sangue:
>500ml após o parto vaginal 
>1000ml após o parto cesáreo
Qualquer perda de sangue que causa instabilidade hemodinâmica
Acontece em sua maioria nas primeiras 4h pós parto
Óbito, síndrome de angústia respiratória do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisária (síndrome de Sheehan)
A dramaticidade desta patologia deve-se ao grande potencial de evolução para o óbito e pelo caráter evitável do mesmo, fazendo a quantidade da assistência imediata definidora do prognóstico materno, desde que o óbito geralmente ocorre dentro das primeiras 24h pós-parto.
Mortalidade materna: principal causa de morte em países de baixa renda e a causa primária de quase ¼ de todas as mortes maternas a nível global.
Classificação:
Hemorragia pós-parto primária (precoce):
Ocorre nas primeiras 24h do puerpério 
Causada pela deficiência da contratilidade uterina 
Hemorragia pós-parto secundária: 
Quando a hemorragia ocorre após as 24 horas pós-parto, porem até 6 semanas após o parto.
Porém em casos que a hemorragia ultrapassa 2000ml, independente da via de parto, OU quando a parturiente necessita de transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de concentrado de hemácias OU o sangramento resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em casos de distúrbio de coagulação é chamado de Hemorragia pós-parto maciça.
Fatores de risco:
Multiparidade
Distensão uterina exagerada pela prenhez gemelar, polidramnio e macrossomia
Parto rápido ou prolongado
Anestesia geral 
Sulfato de magnésio 
Infecção amniótica
Etiologia: 4Ts
Tônus: atonia uterina (70%), anestesia geral, hipotensão arterial, trabalho de parto prolongado ou de evolução rápida, coroamnionite, miomatose uterina e sobredistensão uterina (gemelar, macrossômico e polidramnio)
Tecido: corioamnionite, retenção placentária, coágulos e acretismo placentário
Trauma: episiotomia, parto de fetos macrossômicos, lacerações do trajeto, uso de fórceps, cicatriz uterina anterior, inversão, rotura uterina e hematomas do canal de parto
Trombo: coagulopatias congênitas ou adquiridas ou terapia anticoagulante
Os principais fatores de risco:
Período anteparto:
História pregressa de HPP;
Distensão uterina (gemelar, polidramnio, macrossomia);
Distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos;
Uso de anticoagulantes;
Cesariana prévia com placenta anterior (risco acretismo);
Placentação anormal confirmada (prévia ou acretismo);
Grande multípara (≥ 4 partos vaginais ou ≥ 3 cesarianas);
Elevação dos níveis pressóricos na gestação (Pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensa crônica);
Anemia na gestação;
Primeiro filho após os 40 anos.
Hipotonia, atonia uterina: anestesia geral, hipotensão arterial, trabalho de parto prolongado ou de evolução rápida, corioamnionite, miomatose uterina e sobredistensão uterina (gemelar, macrossômico e polidrâmnio) – observar globo de segurança de Pinard
Trauma: episiotomia, parto de fetos grande, uso de fórceps, cicatriz uterina anterior e parto com manobras
Tecido: corioamnionite, placenta prévia, placenta sucenturiada, acretismo placentário
Trombina (coagulopatia): história prévia de coagulopatia, uso de aspirina, septicemia, hipotermia e situações obstétricas como: síndrome de HELLP, DPP e feto morto retido
Período intraparto:
Trabalho de parto prolongado;
Trabalho de parto taquitócito;
Laceração vaginal de 3º/4º graus;
Prolongamento de episiotomia;
Placentação anormal (acreta, prévia);
Descolamento Prematuro de Placenta;
Parto induzido;
Corioamnionite;
Parada de progressão do polo cefálico;
Parto instrumentado (fórceps, vácuo).
Prevenção:
Uso de ocitocina logo após o nascimento 
Tração controlada do cordão umbilical
Massagem uterina
Tratamento/medidas gerais:
Massagear o fundo uterino
Balão de tamponamento intrauterino
Tratamento antichoque não pneumático (TAN)
Ocitocina: 20-40mU/min em perfusão venosa
Ergometrina: 0,2mg IM
Misoprostol: 200mcg
“Hora de Ouro” que consiste no controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período.
Sutura permite compressão uterina (sutura de B-Lynch, Hayman, Cho)
Ligaduras vasculares
Histerectomia pós-parto
Cirurgia de controle de danos
Laceração do canal de parto: hemostasia 
->Acesso venoso adequado
SVD
Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina/ coagulograma com dosagem de fibrinogenio/ amostra sanguínea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de transfusão de sangue 
Expansão de volume com cristaloides: ringer lactatdo ou soro fisiológico e/ou expansores plasmáticos sintéticos
Transfusão de concentrado de hemácias: caso hemoglobina <7g/%
Transfusão de plasma fresco congelado: 10ml/kg, se prolongamento de TAP e/ou do TTPa acima de 1,5
Transfusão de concentrado de placentas: 6 unidades, caso contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3
Transfusao de crioprecipitado: IU a cada 10kg, caso dosagem de fibrinogenio abaixo de 10.
Suspeita de restos placentários:
USG pode auxiliar o diagnóstico de restos placentários
Ocitocina: 20 a 40 mU/min em perfusão venosa
Ergometrina: 0,2 mg IM
Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferencia sob guia ultrassonográfica
Atonia:
Massagear o fundo uterino
1ª opção: ocitocina 20UI (10 a 40 UI)
10 a 20UI em 500ml de soro fisiológico- correr em 10 minutos
10 a 20UI em 500ml de soro fisiológico em 250ml/h (2h)
Dose total: 20 a 40UI em 1000ml de soro. Não usar em bolus EV
2ª opção: maleato de ergometrina – 0,2mg/ml IM, podendo repetir a cada 2 a 4h. não fazer venosa.
 3ª opçãp: misoprostol – 200mcg/comprimidos – 4 comprimidos (800mcg) via retal
Acido tranexâmico deve ser administrado: 1g EV a cada 6h, por pelo menos 4 doses. Indicações:
Caso o sangramento não ceder apesar das manobras iniciais
HPP por trauma em canal de parto
HPP suspeita de coagulopatia 
Sutura uterina de B-Lynch
A desordens da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto.
Coagulopatia hereditária estão representadas pela:
Doença de Von Willebrand 
Púrpura trombocitopênica idiopática 
Púrpura trombocitopênica trombótica
Hemofilia A
Pode ser vista em pacientes com síndrome de HELLP, descolamento prepaturo de placenta (DPP), embolia por líquido amniótico (ELA), sepse, retenção prolongada de ovo morto.