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26/06/2017 1 Adaptações do organismo materno à gestação Profª Msc. Sandra L. Felix de Freitas Sandra L. Felix de Freitas 2 Objetivos: Que a(o) aluna(o) ao final da conferência sinta-se motivado para buscar conhecimentos sobre as adaptações do organismo materno a gestação. Com a nidação do ovo é preciso que o organismo da grávida se altere, adaptando-se para permitir sua vivência e nutrição adequadas. Introdução Sandra L. Felix de Freitas 3 Para uma adequada atenção pré-natal faz-se necessário conhecer as ADAPTAÇÕES/ALTERAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GESTAÇÃO. A gravidez série de alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas próprios. Alguns destes sinais e sintomas despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradáveis. Pré-natalista: orientar, encaminhar, apoiar e tranquilizar a gestante para que a gravidez transcorra de maneira agradável. Sandra L. Felix de Freitas 4 As exigências da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de muitos órgãos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros patológicos preexistentes. Algumas alterações são percebidas e referidas pela gestante durante a entrevista... ...Outras são observadas durante o exame físico Sandra L. Felix de Freitas 5 AS PRIMEIRAS ALTERAÇÕES MATERNAS O organismo materno sofre modificações para receber, nutrir, proteger e para oportuna expulsão do concepto. • Amenorréia secundária • Náuseas e vômitos (que ocorrem mais freqüentemente pela manhã) - acometem 1/3 das grávidas, cessando no final da 12ª semana; • Tonturas, sonolência, alterações do apetite, perversões do apetite e constipação intestinal; •Polaciúria 6 Sandra L. Felix de Freitas Adaptações do aparelho reprodutor feminino Mamas • Congestão mamária (com 5 semanas) • Hiperpigmentação da aréola primária (8ª sem) • Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª sem) • Pré-colostro (16ª sem) • Tubérculos de Montgomery; • Sinal de Hunter –20ª sem 26/06/2017 2 Sandra L. Felix de Freitas 7 Útero • Ocorre hipertrofia e dilatação, aumento do tamanho e número de vasos sanguíneos e linfáticos. • Alterações no tamanho, forma e posição – piriforme inicialmente, depois o corpo e fundo assumem uma configuração globular no fim do terceiro mês de gestação. • Alterações da contratilidade Do primeiro trimestre em diante, o útero sofre contrações irregulares, geralmente indolores – Braxton Hicks - esporádicas e imprevisíveis, geralmente arrítmicas Sandra L. Felix de Freitas 8 • Sinal de Holzapfel – o útero, por volta da 8ª semana, adquire consistência cística, elástico-pastosa • Sinal de Hegar – amolecimento do istmo • Sinal de Goodel – amolecimento do colo, consistência cística, elástico-pastosa (8ª semana) • Sinal de Mac Donald – em virtude do amolecimento do istmo, o útero exagera sua anteversoflexão. • Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald – assimetria do corpo uterino (8ª semana) Sandra L. Felix de Freitas 9 Sandra L. Felix de Freitas 9 • Sinal de Nobile-Budin – preenchimento dos fundos-de-sacos vaginais (8ª semana) • Logo após a concepção, forma-se um tampão de muco muito espesso (rolha de Schroeder) que leva à obstrução do canal cervical. No início do trabalho de parto, este tampão mucoso é expulso. • A redução de consistência do muco cervical e aumento do conteúdo vaginal deve-se à estimulação cervical pelo estrogênio e progesterona. Sandra L. Felix de Freitas 10 • Surgem frequentemente as ectopias ou ectrópios. ectrópio - eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvice, extensa área avermelhada na ectocérvix ao redor do orifício cervical externo. Ovários e Trompas de Falópio - A ovulação cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturação de novos folículos são suspensos. Sandra L. Felix de Freitas 11 Vagina e Períneo • Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick – coloração violácea da vulva (8ª semana) • Sinal de Osiander – percepção dos batimentos do pulso vaginal (8ª semana) • Sinal de Kluge - coloração violácea da mucosa vaginal (8ª semana) • Sinal de Puzos – rechaço fetal intra-uterino (impulsiona-se o feto com os dedos no fundo-de-saco posterior (14ª semana) ; •pH ácido - produção de ácido lático a partir da ação dos lactobacilos no glicogenio do epitélio vaginal. Sandra L. Felix de Freitas 12 Sistema Cardiovascular Coração: – eleva-se e roda anteriormente para a esquerda (devido o aumento uterino que faz com que o diafragma se desloque para cima); – hipertrofia leve, secundária ao aumento do volume sanguíneo circulante e ao débito cardíaco aumentado – volta ao normal após o parto; – a freqüência cardíaca aumenta de 10 a 15 bpm entre a 14ª a 20ª semana, persistindo elevada até o termo. Podem ocorrer palpitações. Vasos sanguíneos: – Redução da resistência vascular periférica. 26/06/2017 3 Sandra L. Felix de Freitas 13 Volume sanguíneo Aumenta cerca de 20% durante a gravidez. • A hipervolemia inicia-se no 1ºtrimestre, a partir da 6ª a 8ª semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas O aumento do volume sanguíneo resulta do aumento de: plasma (40 a 50%) e da massa eritrocitária (30 a 33%). • A hemodiluição (anemia fisiológica) ocorre porque o aumento da massa eritrocitária é menor que a expansão plasmática. • taxa de leucócitos durante o 2º trim e atinge pico no 3º. • taxa de plaquetas ligeiramente - hemodiluição e de consumo Sandra L. Felix de Freitas 14 • Aumento de vários fatores da coagulação: ▪ fibrinogênio (fator I), ▪ protrombina (fator II), ▪ pro-convertina (fator VII), ▪ fator anti-hemofílico (VIII), ▪ fator de Christmas (IX), ▪ fator de Stuart (X) diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua vulnerabilidade à trombose. Sandra L. Felix de Freitas 15 SISTEMA CARDIOVASCULAR Pressão arterial A pressão arterial sistêmica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A pressão arterial sistólica varia pouco, mas a diastólica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, é habitual os valores de pressão arterial regressarem aos níveis observados antes da gravidez. Obs.: verificar sempre no mesmo braço e com a mulher na mesma posição pois ocorrem variações: - sentada – mais alta - DL – mais baixa Sandra L. Felix de Freitas HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA - redução excessiva da pressão arterial ao adotar-se a posição vertical, o que provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro podendo levar ao desmaio. SÍNDROME DA HIPOTENSÃO SUPINA: em decúbito dorsal a veia cava inferior e aorta abdominal são comprimidas pelo útero gravídico, ocorrendo do retorno venoso, do débito cardíaco hipotensão acompanhada por tontura (lipotimia ou lipotímia), desfalecimeto, palidez, taquicardia, sudorese e náusea. Orientação – manter gestante em decúbito lateral, preferencialmente esquerdo. Sandra L. Felix de Freitas 17 Pressão venosa A pressão venosa da metade superior do corpo não sofre alterações significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posição supina, ortostática e sentada. DC = Vm x FC PA = DC x RP Porque a pressão arterial diminui? Sandra L. Felix de Freitas 18 Débito cardíaco é o produto do volume de ejeção pela freqüência cardíaca. Ele aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor máximo às 20-24 semanas e torna- se muito sensível a alterações posturais. Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso. 26/06/2017 4 Sandra L. Felix de Freitas 19 Metabolismo do Ferro apesar da absorção do ferro estar elevada durante a gestação, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo processo gravídico. Anemia Ferroprivaem gestantes – ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da rápida expansão da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos tecidos. Sandra L. Felix de Freitas 20 Consequências da anemia em gestantes: ▪ > risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; ▪ > risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infecções e mortalidade infantil). Sandra L. Felix de Freitas 21 Sistema Respiratório Alterações anatômicas • No início da gravidez, ocorre dilatação capilar, levando a edema da nasofaringe, laringe, traquéia e brônquios a voz modifica- se, respiração pelo nariz torna-se mais difícil. • O diafragma desloca-se cerca de 4 cm para cima à medida que a gestação avança a respiração torácica substitui a abdominal. • A gestante respira mais profundamente – aumentando o volume corrente • Freqüência respiratória ligeiramente maior. Sandra L. Felix de Freitas 22 Alterações no sistema urinário - morfológicas As mudanças na estrutura renal - por ação hormonal (estrogênio e progesterona), da pressão exercida pelo útero aumentado e do aumento do volume de sangue. Pelve renal e ureteres – dilatação a partir da 10ª semana – levando a estase urinária – aumentando a suscetibilidade à ITU. Polaciúria – início e final da gestação Sandra L. Felix de Freitas 23 Alterações funcionais • O tempo de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no início da gravidez. • A função renal é mais eficiente na posição de decúbito lateral e menos da supina – o DL amplia a perfusão renal, aumenta a eliminação urinária e diminui edema. • Reabsorção tubular prejudicada – podendo ocorrer glicosúria – aumenta risco para ITU. Sandra L. Felix de Freitas 24 Sistema Gastrointestinal • Apetite – oscila • Náuseas com ou sem vômitos – mais freqüentes no período matutino – desaparece no final do 1º trimestre. • Perversões do apetite • Boca – epúlide – gengivas hiperêmicas, esponjosas e edemaciadas, com tendência a sangramento (ação estrogênica) • Ptialismo 26/06/2017 5 Sandra L. Felix de Freitas 25 • Pela ação da progesterona a atividade peristáltica e o tono diminuem, provocando a regurgitação esofágica, esvaziamento gástrico lento, podendo levar à indigestão ácida ou azia (pirose) e à constipação intestinal. • Desconforto abdominal: pressão ou peso pélvico, tensão dos ligamentos redondos, flatulência, distensão, cólicas intestinais ou contrações uterinas. • Aumento do fluxo sanguíneo na pelve, aumentando pressão venosa, contribuindo para o aparecimento de hemorróidas. Sandra L. Felix de Freitas 26 Sistema Endócrino Hormônios da gravidez Gonadotrofina coriónica humana (hCG) - secretada pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectada no sangue ou urina 9 dias após a concepção. Funções: manter o corpo lúteo além da sua duração habitual, estimular a síntese de relaxina e inibe a secreção hipofisária de LH. Sandra L. Felix de Freitas 27 Progesterona É o hormônio mais diretamente responsável pela instalação e manutenção do feto na cavidade uterina. Funções: estimular a secreção de nutrientes pela trompa de Falópio e glândulas endometriais por forma a manter o zigoto; manter a decídua uterina, inibir as contrações uterinas, estimular o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários, inibir respostas imunológicas maternas a antígenos fetais e estimular o centro respiratório da grávida, aumentando a ventilação. A placenta começa a sintetizar progesterona por volta 6ª semana e na 12ª semana segrega quantidades suficientes para substituir o corpo lúteo. Sandra L. Felix de Freitas 28 Estrogênios A produção de estrógenos (estradiol, estrona e estriol) aumenta na gravidez. Funções: estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino e o desenvolvimento do sistema ductal mamário, do qual se desenvolverão os alvéolos, aumentar a síntese de progesterona. Inicialmente são sintetizados pelo corpo lúteo sob a ação da hCG, papel que mais tarde é assumido pela placenta. Sandra L. Felix de Freitas 29 Lactogénio placentário humano (hPL) ou somatomamotrofina coriónica humana (hCS) é sintetizado pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado logo na 4ª semana. Funções: atividade lactogênica, estimula a lipólise materna e antagoniza as ações da insulina no metabolismo glicídico. Prolactina A principal função deste hormônio na gestante é assegurar a lactação. Sandra L. Felix de Freitas 30 Relaxina - segregada pelo corpo lúteo e possivelmente pela decídua uterina. Função: relaxante miometrial e: • amolecimento e apagamento do colo uterino, • alterações na pressão arterial, • alterações na mobilidade da sínfise púbica, • regulação da lactação e • remodelagem dos tecidos conjuntivos. Na 1ª fase funciona como calmante uterino e em fases mais tardias pode facilitar a passagem do feto pelo canal do parto. 26/06/2017 6 Outras alterações hormonais da gravidez - secreção de insulina aumenta até um pico no 3º trimestre. Há ainda uma resistência periférica à ação da insulina. - hipófise aumenta cerca de 135% durante a gravidez; - volume aumentado da tireóide: hiperplasia e vascularização. Hiperpigmentação da aréola, abdome e face – dá-se pela hiperfunção do lobo anterior da hipófise – as células basófilas secretam hormônio melanotrófico. Sandra L. Felix de Freitas 32 Alterações metabólicas ocorrem em resposta ao rápido crescimento do feto e placenta e são numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em 2 fases: • durante a 1ª metade da gravidez - a mulher encontra-se num estado anabólico e o produto de concepção não representa uma sobrecarga nutricional grave; • na 2ª metade da gravidez (especialmente no terço final) - os pesos fetal e placentário aumentam aceleradamente elevando as necessidades calóricas à custa do metabolismo materno. Sandra L. Felix de Freitas 33 Aumento ponderal a maior parte do aumento ponderal é atribuível ao útero e seus conteúdos, mamas e aumento do volume plasmático e fluido intersticial. Em média, a grávida aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste aumento nos dois últimos trimestres. Metabolismo da água O aumento de retenção hídrica é uma alteração fisiológica normal da gravidez. Sandra L. Felix de Freitas 34 Metabolismo glicídico A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico - a diabetes mellitus pode agravar neste período ou surgir neste contexto o DG. Na a 1ª metade da gestação, há necessidade fetal de glicose para crescer e se desenvolver. FASE HIPOGLICÊMICA Para preencher sua necessidade de “combustível” o feto consome estoque de glicose materna, a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao sequestrar seus aminoácidos levando-a a valores de glicemia baixo Sandra L. Felix de Freitas 35 Na 2ª metade placenta cresce e produz quantidades progressivamente maiores de hormônios (hPL, estrogênio e progesterona) glicemia FASE DIABETOGÊNICA Hormônios placentários maior produção de cortisol pelas adrenais antagonismo à insulina a disposição do feto estimula pâncreas aumentar produção de insulina caso não seja capaz – DG Sandra L. Felix de Freitas 36 Sistema Tegumentar A maioria das grávidas apresenta um aumento de pigmentação cutânea, mais evidente em determinadas regiões corporais: a face e pescoço (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravídico e que regridem, pelo menos parcialmente, após o parto), sinal de Hunter, linea nigra (escurecimento da linha alba) e vulva. 26/06/2017 7 Sandra L. Felix de Freitas 37 A hiperpigmentação é estimulada pelo hormônio melanotropina da hipófise anterior. Angiomas do tipo aranhas vasculares – estrogênio Estrias - resultam de alterações do tecido conjuntivo, designadamente maior retenção hídrica, por ação estrogênica. Estrias ou víbices - representam soluções de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no início (estrias violáceas) e depois esbranquiçadas (estrias nacaradas). Sandra L.Felix de Freitas 38 Sistema Músculo-Esquelético A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet tem... ...o rosto cheio, olhar vivo, respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Sandra L. Felix de Freitas 39 Sistema Músculo-Esquelético - Embebição gravídica: ligamentos mais relaxados, particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se à ação do hormônio relaxina. A diminuição da rigidez das articulações sacro-ilíacas, sacrococcígeas e sínfise púbica permite movimentos de báscula durante o parto. A sínfise púbica alarga-se 3 a 4mm. Sandra L. Felix de Freitas 40 O volume uterino aumenta acentuando a lordose lombar. • O centro de gravidade - deslocado para os membros inferiores, • a grávida tenta compensar com flexão anterior do pescoço e inclinando anteriormente a cintura escapular, • resultando numa tração dos nervos cubital e mediano. Sandra L. Felix de Freitas 41 A queixa mais frequente associada a estas alterações é a lombalgia que poderá ser minimizada numa grávida com melhor condicionamento físico. Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez". Diagnósticos de Enfermagem / Prescrição de Enfermagem DE: Menstruação anormal (CIPE, 2017). PE: solicitar Teste Imunológico de Gravidez; Orientar a cliente para colher a primeira urina da manhã; Agendar retorno para avaliar o resultado de exame. Se amenorréia há mais de 10 semanas, tentar auscultar os BCFs com Sonnar Doppler. Sandra L. Felix de Freitas 26/06/2017 8 Sandra L. Felix de Freitas 43 DE: Conhecimento deficiente sobre a importância do pré-natal, evidenciada por verbalização do problema e seguimento inadequado de instruções, relacionado à falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações e interpretação errônea de informações. PE: 1. Orientar a gestante sobre a importância das consultas regulares no pré-natal durante toda a gravidez; 2. Estimular a participação do cônjuge ou outra pessoa significativa nas consultas do pré-natal; 3. Incentivar a gestante a comparecer em, no mínimo, seis consultas de pré-natal, conforme preconiza o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005); 4. Explicar para a gestante sobre os exercícios e repousos adequados durante a gestação - Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto (BRASIL, 2005); Conhecimento deficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento, caracterizada por verbalização do problema, relacionado à falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações. Sandra L. Felix de Freitas 44 PE: 1. Instruir a gestante quanto à necessidade do uso de sutiã de sustentação firme, com alças largas para equilibrar o peso das mamas (RICCI, 2008); 2. Esclarecer que o uso de sabonete, creme ou pomadas no mamilo deve ser evitado (BRASIL, 2005); 3. Estimular a cliente a enxaguar a área mamilar com água pura durante o banho, para mante-la limpa (RICCI, 2008); 4. Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância (BRASIL, 2005); Sandra L. Felix de Freitas 45 DE: Náusea, evidenciada por (NANDA, 2017) PE: Sandra L. Felix de Freitas 46 DE: Risco para nutrição desequilibrada, mais que as necessidades corporais, relacionadas à gestação (NANDA, 2017). PE: Sandra L. Felix de Freitas 47 DE: Eliminação urinária prejudicada, evidenciada por relato de polaciúria, relacionada à gravidez (NANDA, 2017). PE: Sandra L. Felix de Freitas 48 DE: Constipação, evidenciada por relato de fezes endurecidas, relacionadas à gravidez (NANDA, 2017). PE: 26/06/2017 9 Sandra L. Felix de Freitas 49 DE: Mastalgia atual (CIPE, 2017) PE: Sandra L. Felix de Freitas 50 DE: Risco de Infecção, relacionado à barreiras primárias inadequadas (ectopia) (NANDA, 2017). PE: Sandra L. Felix de Freitas 51 DE: Risco de trauma, relacionado à possibilidade de hipotensão ortostática (NANDA, 2017) PE: Sandra L. Felix de Freitas 52 DE: Edema atual em MMII (CIPE, 2017) PE: Sandra L. Felix de Freitas 53 DE: Dispepsia atual (CIPE, 2017) PE: Astenia e desmaios Cólicas, flatulência e constipação intestinal Hemorróidas Corrimento vaginal Queixas urinárias dispnéia Lombalgia Cefaléia Epúlide (sangramento nas gengivas) Varizes Câimbras Cloasma gravídico Estrias Sandra L. Felix de Freitas 54 OUTRAS QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO Ver apostila com diagnósticos e intervenções de enfermagem 26/06/2017 10 Sandra L. Felix de Freitas 55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 1. ed. rev. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. FREITAS, S.L.F de. Ocorrência das vulvovaginites em gestantes de baixo risco. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Campo Grande, MS, 2008. LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. Sandra L. Felix de Freitas 56 “Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim uma máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto.” Albert Einstein Sandra L. Felix de Freitas 57
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