VIAS AÉREAS

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VIAS AÉREAS
Fillype Varão
Garantir que as vias aéreas estejam pérvias é a prioridade no atendimento do politraumatizado. O fator que pode levar mais rapidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para evitá-la, deve-se garantir a via aérea protegida e desobstruída, com ventilação adequada. 
A todos os pacientes traumatizados deve ser administrado oxigênio suplementar. É importante lembrar que, nessa fase do atendimento, é preciso garantir a proteção da coluna cervical de maneira concomitante.
VIA AÉREA
A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicialmente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e progressivo ou recorrente. 
Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de comprometimento das vias aéreas.
Durante a avaliação inicial, o paciente capaz de falar garante que, nesse momento, a sua via aérea está pérvia. Portanto, deve-se, inicialmente, estimular a resposta verbal. A incapacidade de resposta, ou respostas inapropriadas, podem sugerir alteração do nível de consciência ou comprometimento das vias aéreas ou da ventilação.
Pacientes inconscientes por trauma cranioencefálico, com sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e portadores de lesões torácicas, que impedem adequada ventilação, necessitam de via aérea definitiva.
Caso o paciente apresente vômitos, há risco significativo de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser realizadas a aspiração da orofaringe com cânula rígida e a rotação em bloco do paciente para a posição de decúbito lateral.
Deve-se fornecer oxigênio em fluxo de 10 a 12 L/min por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio bem adaptada. 
Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação adequada. A ventilação pode estar comprometida por obstrução das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de consciência e lesões raquimedulares. Vítimas de queimaduras ou explosões podem apresentar lesão térmica e devem ser avaliadas quanto à necessidade de uma via aérea definitiva precocemente.
ETIOLOGIA
· TRAUMA DE FACE:
Devido o acompanhamento de sangramento, aumento de secreções e avulsões dentarias, colaborando para a obstrução das vias aéreas.
· TRAUMA CERVICAL:
Lesões por instrumentos penetrantes que leva a hemorragia podem deslocar e obstruir as vias aeres. Pode ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstrução e sangramento. Hematomas cervicais podem comprimir a traqueia.
· TRAUMA DE LARINGE:
Tríade clínica: rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Quando presente deve-se tentar a intubação orotraqueal cuidadosa.
TRATAMENTO
Todo politraumatizado necessita de suporte de oxigênio. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna cervical na fase inicial do atendimento.
· TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS:
Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da via aérea. Existem duas manobras possíveis nessa situação, bem como alguns equipamentos auxiliares:
Elevação do queixo (chin lift):
Protrusão da mandíbula (jaw thrust):
Uso de cânulas naso ou orofaríngeas (cânula de Guedel):
A cânula de Guedel deve ter o tamanho da distância da comissura labial ao lobo da orelha ipsilateral. Em adultos, inicialmente, coloca-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, depois, deve-se girá-la.
Apesar de proteger da queda da língua, desencadeia reflexo de vômito e é mal tolerada no paciente consciente. 
· PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL:
Sugere-se a avaliação de todos os preditores de dificuldade em todos os pacientes que terão a via aérea manipulada.
Quatro avaliações devem ser realizadas:
1. Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON):
L: Look externally (olhe): avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia, como alterações anatômicas, sangramento, obesidade etc.
E: Evaluate (avalie): avaliação 332. Abertura oral correspondente a 3 dedos, distância mentohióideo de três dedos, hiotireóideo de dois dedos sempre levando em conta o dedo do paciente e não o do examinador.
M: Mallampati: diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho da orofaringe. Dividido em quatro categorias, sendo III e IV mais relacionadas a falhas de intubação.
O: Obstruction (obstrução): são quatro os indicadores de obstrução da via aérea: voz abafada, estridor, dispneia, salivação excessiva. 
N: Neck mobility (mobilidade): diz respeito à possibilidade de mobilização cervical. Pacientes com restrição extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumáticas) apresentam maior dificuldade à laringoscopia direta, principalmente as restrições intrínsecas.
2. Ventilação bolsaválvulamáscara difícil (mnemônico ROMAN):
R: Restriction/Radiation: radioterapia cervical recente ou doenças que aumentem a resistência ou reduzam a complacência, por exemplo: asma, DPOC, pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório do adulto (ARDS).
O: Obstruction/Obesity: índice de massa corporal (IMC) > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema. 
M: Mask seal, Mallampati, Male: sondas oro ou nasogástricas, barba, sexo masculino, Mallampati III ou IV. 
A: Age: idade maior que 55 anos está relacionada a maior dificuldade de ventilação. 
N: No teeth: ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara. 
3. Dificuldade de posicionamento e uso difícil de dispositivo supraglótico (mnemônico RODS):
R: Restriction: restrições de abertura oral e de mobilidade cervical também estão relacionadas com maior dificuldade de ventilação e posicionamento. 
O: Obstruction/Obesity: no caso de pacientes obesos pode haver dificuldade em obter um selo adequado da máscara com os tecidos adjacentes. Quando há obstrução da via aérea, o selo da máscara com a via aérea pode não ser suficiente para gerar pressão que seja capaz de superar a resistência. 
D: Distorted airway: alterações na anatomia da via aérea podem fazer com que não haja selo adequado da máscara, impedindo a ventilação. 
S: Short thyromental distance: o posicionamento da língua em pacientes com distância tireomentoniana ou mentohióideo curta pode dificultar a inserção do dispositivo supraglótico.
4. Cricotireoidostomia difícil (mnemônico SMART):
S: Surgery: alteração de anatomia ou tecido fibrótico de cirurgias prévias pode dificultar a localização anatômica correta e o procedimento em si. 
M: Mass: tumores sólidos, hematomas e abscessos dificultam a identificação correta dos marcos anatômicos.
A: Anatomy: pescoço curto ou excesso de tecido subcutâneo podem dificultar a localização anatômica necessária ao procedimento. 
R: Radiation: radiação local pode dificultar o procedimento cirúrgico em decorrência da aderência dos planos e fibrose locais. 
T: Tumor: tumores cervicais ou da via aérea podem complicar o procedimento tanto pela alteração anatômica quanto por questões de sangramento durante o ato cirúrgico.
· história de intubação difícil (previsor mais importante)
· trauma de face e/ou vias aéreas
· boca pequena (“boquinha”)
· dificuldade em abrir a boca
· pescoço curto ou musculoso
· sequelas de queimaduras
· anormalidades congênitas
· tumores
· incisivos protusos (“dentuço”)
· mallampati III e IV
· abertura da boca < 2 dedos
· protusão mandibular
· micrognatia (“queixinho”)
· mobilidade cervical < 35˚
· distância mento-esternal 12 cm
· distância tireo-mento < 3 dedos
· circunferência cervical > 40 cm
· história de ronco ou apneia do sono
· idade > 55 anos
· ausência de dentes
· obesidade, mamas grandes
· presença de barba
Via aérea fisiologicamente difícil:
· Hipóxia
· Hipotensão
· Acidose metabólica grave
· Disfunção de VD
· VIA AÉREA DEFINITIVA:
Define-se como via aérea definitiva a presença de um dispositivo com balonete (cuff) insuflado na traqueia, devidamente fixado, conectado a um sistema de ventilação assistida e a uma fonte de oxigênio a 100%.
Existem trêstipos de via aérea definitiva: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia). 
Indica-se a via aérea definitiva a todo paciente incapaz de manter a permeabilidade das vias aéreas e nas seguintes situações:
· Apneia
· Hipóxia e/ou Hipercarbia ੦ IRpA: falência ventilatória (IRpA tipo I ou Tipo II)
· Impossibilidade de se manter a via aérea pérvia
· Rebaixamento de consciência (sem proteção de via aérea)
· Instabilidade hemodinâmica grave
· Antecipação de piora em pacientes graves com desconforto respiratório e que poderão entrar em fadiga ventilatória
· Politrauma: contusão pulmonar, grande queimado (face), lesões cervicais, choque grave, TCE (ECG < 8)
· Anestesia para procedimentos cirúrgicos.
· INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL:
O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou pela nasotraqueal, conforme sua experiência. 
A intubação nasotraqueal é contraindicada àqueles em apneia ou com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio. 
Para confirmar o correto posicionamento da sonda, devem-se auscultar os hemitórax e a região epigástrica — a intubação do esôfago resultará em borborigmos auscultados no epigástrio. 
O método mais fidedigno de confirmação da intubação é a dosagem de CO2 expirado pelo capnógrafo. Se disponível, a detecção de CO2 expirado por capnógrafo colorimétrico também pode ser empregada. A sonda de intubação deve ser adequadamente fixada, e, sempre que o paciente for mobilizado, a fixação e o correto posicionamento deverão ser verificados.
A primeira conduta diante daqueles que chegam intubados ao hospital é confirmar a posição correta do tubo (reavaliar o “A”).
QUAIS OS PASSOS A SEREM SEGUIDOS?
A sequência rápida de intubação depende de sete passos fundamentais para o seu sucesso. Eles são descritos a seguir.
Mnemônico dos 7 “Ps”:
1. Preparação: 10 minutos antes da intubação orotraqueal:
- Avaliação do paciente.
- Preditores de via aérea difícil.
- As medicações escolhidas para o procedimento devem ser aspiradas e identificadas. 
- Recomenda-se que as medicações escolhidas para sedação pós procedimento também estejam preparadas previamente ao início do procedimento. 
- O paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, oximetria, pressão arterial e capnografia em forma de onda. 
- Acesso venoso fixado e funcionante também é necessário, preferencialmente dois, para o caso de falha inadvertida de um dos acessos. 
-Laringoscópio, preferencialmente videolaringoscópio, deve estar disponível à beira do leito, testado quanto ao seu funcionamento e de tamanho ideal. Há dois tipos principais de lâminas de laringoscópio direto: curva (Macintosh) e reta (Miller).
2. Pré-oxigenação: 5 minutos antes da intubação orotraqueal:
Deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos antes da indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo possível os pulmões e demais tecidos corporais com oxigênio, possibilitando maior tempo de apneia após a indução.
Existem duas formas preconizadas de préoxigenação: 
Bolsaválvulamáscara, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15 litros por minuto: a máscara deve estar bem acoplada ao rosto do paciente, sem vazamentos. A bolsa não deve ser pressionada, o movimento inspiratório deve vir do paciente. 
Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio completamente aberto (aproximadamente 40 L): a máscara utilizada para préoxigenação deve ser mantida no lugar, com vedação adequada, até que se esteja pronto para proceder com a laringoscopia.
3. Pré-tratamento: 3 minutos antes da intubação orotraqueal:
- Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação previamente ao procedimento é fundamental. 
- Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume ou uso de drogas vasoativas. 
- Pacientes com pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado.
4. Paralisia e indução: indução
Sedação:
- midazolam 0,2 a 0,3 mg/kg • frascos de 3 e 10 ml com 5 mg/ml e 5 ml com 1 mg/ml
- etomidato 0,2 a 0,3 mg/Kg • frascos de 10 ml com 2 mg/ml
- ketamina 1 a 2 mg/Kg • frasco 50 mg/ml
- propofol 1 a 2 mg/Kg
- fentanil 1 a 3 mcg/Kg frascos de 2,5 e 10 ml com 50 mcg/ml tempo de início 2 min tempo de duração 30 a 60 min meia vida 6h 
- Lidocaína 1,5 mg/Kg tempo de início 1 min tempo de duração 10 a 20 min meia vida 2h
Bloqueio:
- succinilcolina 1 a 1,5 mg/Kg • tempo de ação até 1 min e duração de até 10 min.
- rocurônio 1 mg/Kg • tempo de ação 1 min e duração até 40 a 60min 
- vecurônio, atracurio, pancurônio
5. Posicionamento: 30 segundos após a indução
O posicionamento do paciente é fundamental para uma intubação bemsucedida. 
- A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador. 
- O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível. 
- Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno. 
- O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente. Em caso de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no posicionamento. 
- Deve-se elevar o tórax do paciente até que seja possível posicionar a cabeça como descrito no tópico anterior; para tal, são colocados lençóis dispostos em formato de rampa desde a cintura escapular até o occipício.
6. Passagem do tubo: 45 segundos após a indução:
- Na introdução do laringoscópio, inicialmente é realizada a epigloscopia: abertura da boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. 
- A epiglote é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas vocais.
- A laringoscopia é o momento ideal para realização de manobras de otimização da sua visualização.
- O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas).
Manobra de Sellick é um método de prevenir a regurgitação de um paciente anestesiado durante uma intubação endotraqueal através da aplicação de pressão sobre a cartilagem cricóide, que por sua vez causa uma oclusão esofagiana proximal.
Manobra BURP que consiste no deslocamento do laringe por pressão na cartilagem tireóide em três sentidos: posteriormente contra as vértebras cervicais, cefalicamente até encontrarmos resistência e lateralmente para a direita.
7. Pós-intubação: 60 segundos após a indução
- A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória. 
- Pode-se utilizar dispositivo colorimétrico como método confirmatório, porém o uso de capnografia com forma de onda é o padrão-ouro. 
- A ultrassonografia transtraqueal tem despontado como uma ferramenta de confirmação de intubação com acurácia próxima a 100%.
- Fixação do tubo
- Ajustes de sedação
- Ajustes de ventilação
- Suporte hemodinâmico
- Radiografia de tórax/UPOC
- Na configuração do ventilador deve-se optar por um volume corrente entre 4 e 6 mL/kg de peso ideal, aferido de acordo com o sexo e a altura do paciente. 
- A pressão de platô não deve ultrapassar 30 cmH2O.
Complicações técnicas: intubação Esofágica, intubação Seletiva.
Complicações fisiológicas: hipoxemia, hipotensão, arritmia e PCR.
FALHA DE VIA AÉREA
Falha de via aérea ocorre quando há falha na estratégia planejada para estabelecer a via aérea e se exige tomada de decisão imediata sobre a técnica de resgate adequada à situação. É definida por ao menos uma das seguintes situações: 
1. Falha em manter saturação de oxigênio acima de 93% durante ou após tentar a laringoscopia.
2. Falha em três tentativas de intubação orotraqueal. 
A falha na obtenção da via aérea pode se apresentar de duas maneiras diferentes.
3. Não intuba, porém ventila: é a apresentação menos grave. Há tempo para reavaliar a técnica utilizada e modificá-la para nova tentativa.
4. Não intuba e não ventila: é a apresentação mais grave. Deve-se tomarmedida imediata para obter a via aérea avançada pelo risco de danos permanentes ou óbito relacionado à falta de oxigênio tecidual.
No caso de não intubar e não ventilar, deve-se tentar o uso de um dispositivo extraglótico (máscara laríngea) simultaneamente ao preparo do material de cricotireoidostomia, que idealmente já deve estar disponível à beira do leito. Reiteramos que o dispositivo extraglótico é um material de resgate e de ponte até o acesso à via aérea definitiva. Caso não seja possível ventilar com dispositivo extraglótico, devese proceder imediatamente com a cricotireoidostomia.
· CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA:
É indicada aos casos de impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, como edema de glote, fratura de laringe e hemorragia orofaríngea grave.
A cricotireoidostomia cirúrgica é o procedimento de escolha na Emergência, exceto na presença de fratura de laringe e em crianças menores de 12 anos, para não causar lesão da cartilagem cricoide, estrutura fundamental nessa faixa etária para a sustentação da laringe.
A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada em crianças com menos de 10 anos.
A cricotireoidostomia pode ser: 
cirúrgica, realiza-se uma incisão na pele sobre a membrana cricotireoide, podendo ser longitudinal ou transversa. Em seguida, incisa-se a mesma membrana a ser dilatada com uma pinça hemostática para a introdução de cânula de traqueostomia de pequeno calibre (5 ou 7 mm).
punção, é feita a inserção de uma agulha na membrana cricotireoide. Deve ser conectada a uma fonte de oxigênio de 12 a 15 L/min, com insuflação intermitente — preconiza-se a regra do 1:4 para cada inspiração-expiração, ou seja, oferecer O2 por 1 segundos e interromper por 4 segundos. 
Capaz de oxigenar o paciente por 30 a 45 minutos, em função da retenção de CO2, esse tipo de método ventilatório pode ser utilizado como ponte antes da cricotireoidostomia cirúrgica nos pacientes em apneia. 
A oferta de oxigênio deve ser de 12 L/min, mas caso o indivíduo tenha obstrução proximalmente à punção, deve-se usar metade da tensão do oxigênio, ou seja, 6 L/min.
ESCOLHA DAS MEDICACÕES
· HIPNÓTICOS:
Etomidato: 
- Sem efeitos cardiovasculares significativos, rápido início de ação e meia-vida curta.
- Redutor do fluxo sanguíneo cerebral, associado à redução equivalente do consumo de oxigênio pelo cérebro.
- Considerando que há estabilidade na pressão arterial, seu efeito é de manutenção da pressão de perfusão cerebral.
- Há comprovação de supressão adrenal transitória com o uso de etomidato, porém a relevância clínica no uso de uma dose única é incerta.
Ketamina:
- Há efeito broncodilatador, tornando-a a medicação de escolha para uso no caso de broncoespasmo.
- Durante o período de recuperação da hipnose podem haver alucinações, agitação e confusão.
- Quando utilizada na sequência prolongada de intubação, deve ser administrada ao longo de 60 segundos para evitar depressão respiratória. 
- É a única das medicações utilizadas na indução para intubação que não inibe o drive respiratório. 
- útil no paciente hipovolêmico, hipotenso e hemodinamicamente instável.
- Não indicar em cardiopatias isquêmicas, hipertensão e dissecção aórtica.
ESCOLHA NA SEDAÇÃO PARA INTUBAÇÃO DO PACIENTE ASMÁTICO.
Pacientes agitados onde não consigo pré-oxigenar e optimizar adequadamente. Depois segue com as demais drogas para sedação e bloqueio.
Propofol:
- Tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores, resultando em redução da pressão arterial.
- Há um discreto efeito broncodilatador.
- Uso na gravidez: classe B, medicação de escolha nas pacientes grávidas.
Midazolam:
- Essa medicação não é adequada para o uso em procedimentos de emergência e seu uso deve ser restrito apenas ao caso de indisponibilidade das outras medicações.
- Apresenta efeito hipotensor moderado quando utilizado sozinho e intenso quando utilizado em conjunto com opioides.
- Quando utilizado em conjunto com opioides, causa redução significativa da PPC.
· BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES:
O uso de bloqueadores neuromusculares é fundamental para otimizar a qualidade da laringoscopia, melhorar a visualização laríngea e aumentar o sucesso na primeira tentativa de intubação.
Succinilcolina:
- Hipertermia maligna (HM): pacientes com história familiar ou pessoal de hipertermia maligna não devem receber succinilcolina. Manifestações da HM são: hipotensão, acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular. 
- Miopatias: miopatias congênitas como as distrofias musculares são contraindicações absolutas ao uso de succinilcolina.
- AVC mais de 72 horas
- Doença neuromuscular que envolve a denervação
- Lesão ou desnervação muscular aguda: pacientes com causas para rabdomiólise como queimaduras extensas, lesões por esmagamento, não devem receber succinilcolina a partir do terceiro dia pós início da lesão pelo risco de hipercalemia.
- Queimadura mais de 72 horas.
- Rabdomiólise.
Rocurônio:
- É a droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade de reversão do seu efeito com sugammadex em casos de falha da intubação. 
- Tem como principais indicações ao seu uso as contraindicações ao uso de succinilcolina.
· SEDAÇÃO PÓS-INTUBAÇÃO:
Fentanil:
- Tempo de início 2 min
- Tempo de duração 30 a 60 min
- Meia vida 6h
- Essa medicação tem por característica realizar a simpatólise, diminuindo resposta adrenérgica do paciente e piorando a hipotensão.