7 - Anticoagulantes

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Anticoagulantes 
Definição 
- Anticoagulantes são substâncias que atuam a nível da cascata de coagulação 
mantendo o sangue em um estado de hipocoagulabilidade.
- Além disso, ant icoagulantes também apresentam efeito fibrinolít ico , 
antiespasmódico e anti-inflamatório.
Tipos 
1. Heparinas:
• HAPM ou HC ou HNF (Heparina de alto peso molecular ou convencional ou 
não fracionada): 
• Peso molecular maior que 20.000 daltons
• HBPM ou HF (Heparina de baixo peso molecular ou fracionada): 
• Peso molecular menor que 5000 daltons
2. Dicumarínicos (Anti-vitamina K):
• Ocupam os receptores de vitamina K, diminuindo sua produção.
• Ex: Varfarina (Marevam®) e Marcoumar®
3. Anticoagulantes Orais da Ação Direta (DOACS):
• Dabigatrana (pradaxa®) – inibidor direto de trombina
• Rivaroxabana (xarelto®)
• Apixabana (eliquis®)
• Edoxabana (lixiana®)
Mecanismos de Ação 
- Heparinas:
• Potencializam a ação da anti-trombina III (que é um bloqueador natural da casca de 
coagulação)
• Alto peso molecular: 
• Se liga na ATIII, potencializando sua ação.
• Essas heparinas tem ação maior no bloqueio da ativação do fator II. 
• Apresentam grande afinidade anti trombina (significa que não deixam formar a 
trombina pela pró-trombina). 
• Tem maior risco hemorrágico se comparado a de baixo peso molecular. 
• Podem consumir plaquetas (e causar plaquetopenia).
• Baixo peso molecular: 
• Geralmente usadas só por via subcutânea (não por via endovenosa). 
• Se liga a antitrombina III, potencializando sua ação. 
• Essas heparinas tem ação maior ao nível do fator X (impedindo sua ativação). 
• Dizemos que tem pouca afinidade anti trombina (é mais seletiva, tem afinidade 
menor na formação da trombina). 
• Risco hemorrágico menor se comparado a convencional e não faz consumo de 
plaquetas. 
• Não se usa de 1ª linha a de baixo peso molecular por ter um preço mais elevado.
- Dicumarínicos:
• Atuam no ciclo hepático (relacionado a vitamina K que é produzida pelo fígado). 
• No fígado ocupa os receptores de vitamina K, diminuindo a sua produção. 
• Fator II, VII, IX, X, proteína C e proteína S são dependentes de vitamina K, e por 
isso, não são ativados na ausência dessa vitamina.
• Obs na gestação:
• A heparina pode fazer sangramento uterino mas não atua como anticoagulante 
direto no feto
• No entanto, os dicumarínicos atuam como anticoagulantes direto no feto, 
portanto deve ser feito em último caso com associação de vitamina K.
- Anticoagulantes Orais de Ação Direta:
• Dabigatrana (pradaxa) —> Inibidor direto de trombina
• Rivaroxabana (xarelto) —> Inibidor direto do fator X
• Apixabana (eliquis) —> Inibidor direto do fator X
• Edoxabana (lixiana) —> Inibidor direto do fator X
Farmacocinética 
HEPARINAS DICUMARÍNICOS DOACS
Administração SC e EV VO VO
Barreira placentária Não Sim ?
Eliminação Urina Urina e leite materno Urina
Absorção Sistêmica Intestino delgado Intestino delgado 
Obtenção
Mastócitos do pulmão 
de bois e da mucosa 
intestinal suína
Ácido cumarínico Drogas específicas 
Anticoagulação Rápida (pico de ação em 2h)
Lenta (pico de ação 
demora dias)
Rápida (pico de ação 
em 2-4 horas)
Formas de Apresentação 
- Heparinas:
• Heparina de Alto Peso Molecular (HAPM):
• Forma Endovenosa: frasco de 5ml = 25.000u (1 ml = 5.000u)
• Forma Subcutânea profilática: ampola de 0,25ml = 5.000u
• Nome comercial: Liquemine® ou heparina®.
• Heparina de Baixo Peso Molecular:
• Forma Subcutânea profilática: 
• Nardroparina ou fraxiparina®: seringa de 0,3 e 0,6ml
• Enoxaparina ou clexane®: seringa de 20 e 40mg
• Dalteparina ou fragmin®: 2500 ou 5000u
• Forma Subcutânea para tratamento: 
• Enoxaparina 1mg/kg 12/12 horas
• Nadroparina 0,1ml a cada 10kg de 12/12 horas
• Dalteparina 100u/kg 12/12 horas (forma de apresentação ruim)
- Dicumarínicos:
• Femprocumona ou Marcoumar®: 3mg, 1⁄2 vida de 3 a 5 dias.
• Warfarina sódica ou Marevan® : 5mg, 1⁄2 vida de 2 a 3 dias (preferido devido a 
meia vida menor)
- DOACS:
• Dabigatrana (pradaxa®): 75, 110 150 mg a cápsula
• Rivaroxabana (xarelto®): 2,5, 10, 15 e 20 mg o comprimido
• Apixabana (eliquis®): 2,5 e 5 mg o comprimido
• Edoxabana (lixiana®): 30 mg o comprimido
Indicações Clínicas 
- Heparinas:
• Cirurgias com circulação extracorpórea
• Hemodiálise
• Profilaxia de TVP e TVS
• Tratamento de TVP, TVS e TEP
• Próteses cardíacas 
• Oclusões arteriais agudas (OAA)
- Dicumarínicos:
• Antigamente eram mais usados em continuidade a heparina: 
• Heparina faz a anticoagulação rápida e o dicumarínico faz a anticoagulação lenta 
• Após o individuo ficar dicumarinizado se retira a heparina
• Cardiopatias emboligênicas (ex: fibrilação arterial)
• Cardiopatias ateroscleróticas (não é muito feito atualmente)
- DOACS:
• Profilaxia e Tratamento de TVP, TVS e TEP
• Fibrilação atrial
• Também são usados em continuidade a heparina (na prática são mais utilizados em 
continuidade a heparina do que os dicumarínicos)
• Obs — Estudo Compass e Voyager:
• Rivaroxabana (xarelto®) 2,5 mg de 12/12h associado ao AAS 100 mg para 
pacientes com doenças vasculares graves
Efeitos Colaterais 
- Heparinas:
• Sangramentos: os mais comuns são em trato digestório, SNC e vias urinárias
• Trombocitopenia aguda (rara)
• Reação anafilática (rara)
• Sangramento do útero gravídico (apesar de não atravessar a barreira)
• Ação queladora de cálcio (pode desenvolver hipoparatireoidismo)
- Dicumarínicos:
• Sangramentos: mais comuns em trato digestório, SNC e vias urinárias
• Trombocitopenia aguda (rara)
• Reação anafilática (rara)
• Alopecia no uso crônico
• Necrose de pele
• Sangramento fetal
• Teratogênico (1º trimestre)
- DOACS:
• Sangramentos: mais comuns em trato digestório, SNC e vias urinárias
• Trombocitopenia aguda (rara)
• Reação anafilática (rara)
• A possibilidade de sangramento utilizando DOACS é muito mais rara do que com a 
heparina e dicumarínicos 
Controle de Uso 
- Heparinas:
• Controlada com Tempo de Coagulação (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativado (KPTT)
• Realizar esses exames antes de iniciar o tratamento
• Deixar o TP e KPTT entre 2-3 vezes do valor normal.
- Dicumarínicos:
• Controlar com Tempo de Atividade da Protrombina (TAP) e Índice de Normatização 
Internacional (RNI)
• Deixar o TAP entre 20-40% do normal 
• O RNI é variado: 
• TEP e TVP - até 3
• Troca de válvula - 3,5 (se passar de 3,5 tem maior risco de sangramento)
- DOACS:
• Não se faz controle (o risco de sangramento é muito pequeno) 
Antídotos 
- Heparinas:
• Sulfato de protamina 1%: 
• 1 ampola = 5ml = 50mg 
• 1ml = 10 mg = neutraliza 1000 unidades de heparina
• Ex: Se fez 10 mil unidades de heparina fazer 10 ml de sulfato de protamina 
• Interrompe o sangramento imediatamente 
- Dicumarínicos:
• Vitamina K ou plasma fresco:
• 1 ampola = 10 mg = 1ml. 
• Demora de 6 a 8 horas para parar de sangrar 
• Não para de sangrar imediatamente! 
• Não fazer mais do que 20ml.
- DOACS:
• Dabigatrana possui como antidoto a idarucizumab.
• Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana apresentam como antídoto o Andrexanet 
alfa
Uso Clínico da Heparina 
- Profilaxia:
• Usar via SC (profilaxia do tromboembolismo venoso):
• HAPM: liquemine subcutâneo 5000u SC 12/12h ou 8/8h
• HBPM: enoxaparina 20 ou 40mg/dia; Nadroparina 03 ou 06 ml/dia ou 
Dalteparina 2500 ou 5000u/dia
• Obs: dose depende do fator de risco
• Score de PADUA: 
• Auxilia na indicação de profilaxia medicamentosa ou apenas profilaxia mecânica 
(meia compressiva). 
• Pontuação até 3 pontos só faz profilaxia mecânica (alto risco > ou = 4)
• Score IMPROVE para risco de TEV: 
• Parâmetros:
• TVP prévia = 3
• Trombofilia = 2
• Paralisia/plegia de MMII = 2
• Câncer = 2
• Imobilização >= 7 dias = 1
• Idade >= 60 anos = 1
• Internação em terapia intensiva = 1
• Risco baixo (0 - 1): não indica profilaxia
• Moderado a alto risco (> ou =2): HBPM
• core IMPROVE para risco de sangramento: 
• Parâmetros:• Risco baixo (<7): profilaxia farmacológica
• Alto risco (>= 7): profilaxia mecânica 
- Tratamento:
• Heparina de Alto peso molecular (HAPM):
• Infusão intravenosa contínua: 
• Dose inicial com injeção de 5000 a 10.000 UI (depende da gravidade). 
• Em seguida infusão intravenosa de 1000 a 2000 UI (depende do TC e KPTT) 
por hora em bomba de infusão continua - dose determinada através do 
controle de TC e KPTT do indivíduo.
• Se não tiver bomba de infusão:
• Infusão intravenosa intermitente 5000 ou 10.000 unidades de 4/4h ou 
6/6h (apresenta risco maior de sangramento)
• Administração subcutânea 10.000 UI de 8/8h (se não tiver controle de 
TC e KPTT não chega no pico máximo de anticoagulação)
• Heparina de Baixo peso molecular (HBPM):
• Aplicação subcutânea: 
• Enoxaparina 1mg/kg de 12 em 12 h —> mais utilizada! 
• Nadroparina 0,1ml a cada 10kg de 12 em 12 h
• Dalteparina 100 UI/kg de 12 em 12 horas 
Uso Clínico dos Dicumarínicos 
- Tratamento:
1. Iniciar no dia seguinte ao uso da heparina: 
• Marevan® 5mg/dia ou Marcoumar® 3mg/dia 
• Controlar TAP e RNI até chegar nos níveis citados anteriormente, e então 
tirar a heparina.
Uso Clínico dos DOACS 
- Profilaxia:
• AVC; Fibrilação atrial; Prevenção de TEV recorrente e Grandes cirurgias ortopédicas
- Tratamento:
• Dabigatrana (pradaxa): 220mg/dia
• Rivaroxabana (xarelto): 15 mg de 12/12 por 3 semanas e após 20 mg/dia
• Apixabana (eliquis): 10 mg, 12/12h por 7 dias e após 5 mg de 12/12h
• Edoxabana (lixiana): 60 mg/dia (Usar HBPM por 5 dias e após edoxabana 60mg/dia)
Terapia Trombolítica (Fibrinolítica) 
- A terapia trombolítica difere do tratamento anticoagulante apresentado anteriormente:
• As Heparinas, dicumarínicos e DOACS atuam impedindo a formação do trombo 

Por outro lado, os fibrinolíticos atuam destruindo o trombo. 
- Se o risco hemorrágico é muito grande o ideal é começar até 72h após o início do 
trombo
- Mecanismo de ação: 
• É um ativador do plasminogênio tecidual. 
• Plasminogênio é uma substância inativa que quando sofre ação de um ativador do 
plasminogênio tecidual é transformado em plasmina (enzima proteolítica) —> fibrina 
—> PDF.
- Indicações: 
• Doenças tromboembólicas arterial e venosa (com finalidade de fazer lise do trombo)
- Drogas mais utilizadas (ativadores do plasma tecidual): 
• Estreptoquinase (muitas reações adversas)
• Uroquinase (melhor droga, porém alto custo)
• Actilise / rt-PA (mais usada)
- Contra indicações: 
• Sangramento recente
• AVC recente
• Cirurgia de grande porte a menos de 10 dias
• Doença péptica ativa
• HAS severa
• Doença renal ou hepática
• Gravidez