Exercício Registro Clínico Assistência Farmacêutica III UFSC

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Universidade Federal de Santa Catarina
Departamento de Ciências Farmacêuticas
CIF 5323 - Assistência Farmacêutica III
Exercício de Registro Clínico
Grupo 1 A - Ana Carolina Ibarra dos Santos (17200091); Bruno Ribas de Andrade Blanco
(18200095); Carolina Franchi de Souza Sa; Ester Santa Rosa da Costa (19105901); Marina
Souza Zarske de Mello (19200118)
Data: 01/02/2022
Dando continuidade ao atendimento farmacêutico, realizado por meio da simulação, na
semana passada, imagine que você(s) encontra(m) o prontuário do paciente (grupos 1, 2 e 3:
João Carlos Catarinense; grupos 4, 5 e 6: Paulo Luiz Riograndense), conforme segue:
PRONTUÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: João Carlos Catarinense Nascimento: 02/04/1975 46 anos
Identidade: 0200326 CPF: 521894235-05
Mãe: Maria Albertina Catarinense Sexo: Masculino
Profissão: Engenheiro Civil Ocupação: Administrador de empresa
Procedência: Concórdia
Endereço: Rua dos Eucaliptos 123, Florianópolis, SC
Telefone: 48 999775544 E-mail: catarinense123@gmail.com
DADOS CLÍNICOS
Atendido por: Farm. Francisca Em (data): janeiro 2019
Peso: 96 kg Alt: 185 cm
PA: 160/110 Temp: 36,5ºC
Dados subjetivos e objetivos:
Paciente com diagnóstico de HAS, iniciando tto farmacológico com Enalapril 10 mg 1x dia;
Anlodipino 5mg 1x dia.
Sedentário. Diz que vai iniciar atividades físicas (caminhadas e musculação).
Dieta orientada pelo cardiologista (com restrição de sal).
Não usa outros medicamentos.
Ex fumante. Obs: manter esse dado atualizado, pois já teve recaídas.
Histórico familiar: Pai falecido com AVC; mãe enxaquecosa; avô paterno diabético.
Está comprando aparelho medidor de PA digital de pulso.
Avaliação:
PA acima do normal;
Paciente com vários fatores de risco para doenças cardiovasculares (HAS, sedentarismo,
sobrepeso e histórico familiar)
Plano:
Expliquei como fazer uso dos medicamentos anti-hipertensivos e como atuam.
mailto:catarinense123@gmail.com
Reforcei a importância de seguir as recomendações médicas, tanto farmacológicas, quanto
não farmacológicas (dieta e atividades físicas).
Enfatizei os riscos que corre caso não modifique seu estilo de vida e controle a pressão.
Expliquei como utilizar o medidor de PA digital e a necessidade de calibração eventual do
aparelho.
Solicitei retorno à farmácia, em um mês, para acompanhamento da PA.
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): janeiro 2021
PA: 130/85
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): fevereiro 2021
PA: 125/80
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): agosto 2021
PA: 120/82
Atendido por: Técn. Júlio Em (data): setembro 2021
PA: 120/80
Atendido por: Técn. Júlio Em (data): outubro 2021
PA: 120/79
Atendido por: Técn. João Em (data): novembro 2021
PA: 119/79
PRONTUÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Paulo Luiz Riograndense Nascimento: 12/05/1975 46 anos
Identidade: 3005598271 CPF: 294437128-04
Mãe: Joana da Silva Riograndense Sexo: Masculino
Profissão: Engenheiro Civil Ocupação: Administrador de empresa
Procedência: Montenegro, Rio Grande do Sul
Endereço: Rua dos Palmitos 123, Florianópolis, Santa Catarina
Telefone: 48 (48) 999775533 E-mail: riograndense123@gmail.com
DADOS CLÍNICOS
Atendido por: Farm. Francisca Em (data): janeiro 2019
Peso: 96 kg Alt: 185 cm
PA: 160/110 Temp: 36,5ºC
Nota de Evolução - SOAP – (Obs: 1ª consulta farmacêutica)
Dados subjetivos e objetivos:
Paciente com diagnóstico de HAS, iniciando tto farmacológico com Enalapril 10 mg 1x dia;
Anlodipino 5mg 1x dia.
Sedentário. Diz que vai iniciar atividades físicas (caminhadas e musculação).
Dieta orientada pelo cardiologista (com restrição de sal).
Não usa outros medicamentos.
Ex fumante. Obs: manter esse dado atualizado, pois já teve recaídas.
Histórico familiar: Pai falecido com AVC; mãe enxaquecosa; avô paterno diabético.
Está comprando aparelho medidor de PA digital de pulso.
Avaliação:
PA acima do normal;
Paciente com vários fatores de risco para doenças cardiovasculares (HAS, sedentarismo,
sobrepeso e histórico familiar)
Plano:
Expliquei como fazer uso dos medicamentos e como atuam.
Reforcei a importância de seguir as recomendações médicas, tanto farmacológicas, quanto
não farmacológicas (dieta e atividades físicas).
Enfatizei os riscos que corre caso não modifique seu estilo de vida e controle a pressão.
Expliquei como utilizar o medidor de PA digital e a necessidade de calibração eventual do
aparelho.
Solicitei retorno à farmácia, em um mês, para acompanhamento da PA.
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): janeiro 2021
PA: 130/85
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): fevereiro 2021
PA: 125/80
Atendido por: Técn. Carlos Em (data): agosto 2021
PA: 120/82
Atendido por: Técn. Júlio Em (data): setembro 2021
PA: 120/80
Atendido por: Técn. Júlio Em (data): outubro 2021
PA: 120/79
Atendido por: Técn. João Em (data): novembro 2021
PA: 119/79
Agora, a partir dos dados coletados na simulação e de posse das informações do prontuário,
listem os problemas identificados e façam uma nova nota de evolução (SOAP)
Lista de problemas:
Nº Problema Data de
início
Data 1º
registro
Ttos* Observações:
1 HAS jan/19 jan/19 Enalapril
Anlodipino
Dieta (c/restrição de sal)
2 Sedentarismo - jan/19 Atividade física
3 Cefaleia 2020 dez/21 Neosaldina
4 Tosse ? dez/21 - Possível EA do enalapril
5 Tabagismo ? jan/19 - Ex-fumante
* Para os problemas que envolvem terapia medicamentosa, detalhar nome genérico, ff, conc,
posologia e tempo de tto.
Terapia medicamentosa:
Nome genérico FF Conc Posologia t de tto
Maleato de
enalapril
Comprimido 10 mg 1-0-0 2 anos
Besilato de
anlodipino
Comprimido 5 mg 1-0-0 2 anos
Isometepteno +
dipirona + cafeína
Drágeas 30mg
+300mg+
30mg
Dados Subjetivos/Objetivos:
Paciente do sexo masculino, 46 anos, sedentário com diagnóstico de HAS. Tratamento
farmacológico com Enalapril 10 mg 1x dia; Anlodipino 5mg 1x dia.
Dieta com restrição de sal, orientada pela cardiologista.
Utiliza Neosaldina uma ou duas vezes ao mês
Ex fumante com possíveis recaídas;
Histórico familiar de AVC, enxaqueca e diabetes;
Faz a aferição da PA “quase todo dia” e a PA coincide com as aferições da farmácia
Avaliação (interpretação dos dados):
- PA se mantém estável desde que o tratamento foi acertado
- Episódios de cefaleias
Plano (intervenções realizadas):
- Investigar sobre o tipo de cefaleia
- Investigar dose de uso da Neosaldina
Caso 2:
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Identificação do Paciente:
Nome: Paulo Luiz Riograndense
Identidade: 3005598271
CPF: 294437128-04
Mãe: Joana da Silva Riograndense
Nascimento: 02/04/1975 (45 anos)
Sexo: Masculino
Profissão: Engenheiro Civil
Ocupação: Administrador de empresa
Procedência: Montenegro, RS
Endereço: Rua dos Eucaliptos 123, Florianópolis, SC
Telefone: 48 999775533
E-mail: riograndense123@gmail.com
Dados do Paciente:
PA das últimos 6 verificações: 130/85; 125/80; 120/82; 120/80; 120/79; 119/79
Peso: 96 kg
Alt: 185 cm
Pai falecido com AVC.
Mãe com enxaqueca
Avô paterno diabético
Fumante
NOTAS DE EVOLUÇÃO:
Data do atendimento:
Atendido por:
Lista de problemas :
Nº Problema Data de
início
Data 1º
registro
Ttos* Observações:
* Para os problemas que envolvem terapia medicamentosa, detalhar nome genérico, ff, conc,
posologia e tempo de tto.
Dados Subjetivos:
Dados Objetivos:
Avaliação:
Plano: