BLS E ACLS EM ADULTO

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Objetivo 3 – Descrever os protocolos de ACLS e Basic Life Suport.
1) Protocolo BLS:
Os conceitos gerais do Suporte Básico de Vida (Basic Life Suport – BLS) são: reconhecimento imediato da parada cardiorrespiratória (PCR), contato com o sistema de emergência, início da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade e uso do desfibrilador externo automático (DEA) assim que possível.
Compressões torácicas: o objetivo das compressões é manter o máximo de perfusão sanguínea possível em órgãos nobres. Assim, deve-se observar a frequência, a profundidade, o retorno do tórax a cada compressão e 	a interrupção mínima, visando compressões eficientes. O conceito de fração das compressões torácicas (FCT) é a proporção de tempo em que há compressões efetivas durante uma PCR, a qual deve ser maior que 60% e idealmente 80%, tendo para isso a menor interrupção das compressões. Como realizar:
- Posicione-se ao lado da vítima com os joelhos levemente separados;
- Afaste ou corte as roupas da vítima quando possível, para manter o tórax desnudo;
- Coloque a região hipotênar da mão dominante sobre a metade inferior do tórax da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-as;
- Estenda os braços e os mantenha cerca de 90º acima da vítima;
- Comprima na frequência de 100 a 120 compressões por minuto;
- Comprima com profundidade de aproximadamente 5 cm (não ultrapasse 6);
- Permita o retorno completo do tórax da vítima após cada compressão;
- Minimize as interrupções da compressão, fazendo pausa de no máximo 10 segundos para ventilação;
- Reveze com outro socorrista a cada 10 minutos, para minimizar o cansaço e manter a qualidade das compressões.
Ventilação: as ventilações são aplicadas após cada 30 compressões torácicas, na RCP. A sequência recomendada é a CAB (compression, airway and breathing ou compressão, via aérea e respiração), já que estudos mostram que as compressões são mais eficazes na RCP e essa sequência minimiza atrasos e possibilita a respiração passiva, caso as vias aéreas estejam pérvias. A via aérea é aberta com a elevação do queixo e inclinação da cabeça em caso de pacientes sem suspeita de trauma cervical. Quando há suspeita de trauma cervical, a manobra adequada é a de elevação do ângulo da mandíbula.
As ventilações devem ser feitas em número de duas, após cada ciclo de 30 compressões. A ventilação deve durar 1 segundo cada, e fornecer ar suficiente para provocar a elevação do tórax. A respiração boca-a-boca não é a mais indicada, sendo mais adequado a utilização de uma máscara de bolso, que permite a proteção da vítima e do socorrista ou de uma bolsa-válvula-máscara. Quando há dificuldade em realização da ventilação é indicado a realização de compressões continuas, que se mostraram eficiente mesmo sem a ventilação. Quando há a disposição de bolsa-válvula-máscara é indicado que haja um segundo socorrista aplicando as ventilações e se há suporte de oxigênio, este deve ser conectado ao aparelho.
Quando há a instalação de via aérea avançada, como intubação orotraqueal ou mascara laríngea, o primeiro socorrista deve aplicar compressões torácicas continuas e o segundo aplicar uma ventilação a cada 6 segundos. As compressões não devem ser interrompidas para a ventilação.
Quando há parada respiratória, ou respiração ineficaz, com a presença de pulso, as ventilações devem ser feitas 1 a cada 5 a 6 segundos, e o pulso deve ser checado a cada 2 minutos para verificar se a parada respiratória evoluiu para RCP.
Desfibrilação: desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas em FV e TV sem pulso de curta duração, que apresentam colapso súbito em ambiente extra-hospitalar. Pode ser feita com desfibrilador manual ou DEA, este último podendo ser utilizado por qualquer pessoa.
O tempo ideal para aplicação do choque em uma PCR em FV é de 3 a 5 minutos, pois este coração está muito propício a recebe-lo. 
O DEA é um equipamento portátil que interpreta o ritmo cardíaco, decide a necessidade de choque e quantifica a energia necessária, portanto deve ser usado assim que possível. As manobras de RCP devem ser continuadas até que o DEA esteja instalado corretamente e pronto para ser ativado, emitindo um sinal de cuidado para o choque. O DEA deve ser ligado e o próprio equipamento dará as instruções. As pás devem ser colocadas de acordo com a imagem presente nas mesmas. O próprio equipamento informa que está avaliando o ritmo e emite o alerta para que o paciente não seja tocado durante o choque. O choque é percebido pela contração muscular da vítima. 
Situações especiais: excesso de pelos deverá ser removido para melhor aplicação do aparelho. Caso o tórax esteja molhado, este deve ser secado totalmente. Não há problema se o paciente estiver em contato com a água, mas se o socorrista também estiver em contato com esse mesmo acumulo de água, a vítima deve ser removida. Afaste as pás do DEA da localização de um Marca-passo. Adesivos de medicamentos que estejam na região onde a pá deve ser aplicada devem ser retirados e a área secada. Crianças até 25 kg devem ter as pás substituídas pelas pediátricas. Em lactentes, é preferível o uso do desfibrilador manual.
Sequencia do BLS/SBV para profissionais de saúde: para simplificação, pode-se usar o minemônico CABD = compressão, abertura de vias aéreas, boa ventilação e desfibrilação.
O atendimento pelo profissional de saúde inicia-se com a verificação da segurança do local, para manter também a segurança do socorrista. Avalie a responsividade da vítima e caso não haja resposta, chame ajuda imediatamente. Cheque a respiração e o pulso carotídeo. Se não houver respiração, ou houver gaspin e o pulso estiver ausente, inicie RCP. Caso haja dificuldade de palpação de pulso, iniciar compressões torácicas. Caso haja apenas pulso e ausência de respiração, aplicar ventilação como explicado acima. Caso haja pulso e respiração, observar a vítima até chegada de socorro. Por fim, inicie os ciclos de 30 compressões e duas ventilações, quando há dispositivo que permite a ventilação.
2) Protocolo ACLS (Suporte avançado 	de vida em cardiologia): baseado nos princípios de realização das manobras de RCP de boa qualidade; administração precoce de adrenalina em ritmos não chocáveis;
Suporte ventilatório e via aérea: caso haja uma via aérea avançada, as compressões devem continuar sem interrupções numa frequência de 100 a 120 por minutos, com aplicação de ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto). Não há indicação precisa do volume corrente de ventilação indicado, então esta não deve interromper ou atrasar as compressões. A prioridade é manter as compressões e a ventilação com BVM, mas se esta for inadequada, a instalação de via aérea avançada não deve interromper as compressões. A oferta de oxigênio a 100% é razoável durante a RCP. Esta fonte deve ser conectada na BVM que deve ser administrada por outro socorrista, com a mesma frequência de 30 compressões e 2 ventilações, devendo cobrir a cavidade oral e nasal. Caso haja necessidade, uma via aérea avançada deve ser usada.
Monitorização durante a PCR: há dispositivos que fazem a monitorização mecânica da qualidade da PCR, como metrônomos ou monitores que avaliam frequência, profundidade e qualidade das compressões, fornecendo feedback. Em relação a parâmetros fisiológicos, eles devem ser considerados para a avaliação da qualidade da RCP. O dióxido de carbono exalado no final da respiração (PETCO2) tem sido correlacionado com a qualidade da RCP. Valores < 10 mmHg revelam pouca probabilidade de retorno circulatório espontâneo (RCE) e devem indicar melhora da RCP. Outro parâmetro é a medida da pressão arterial diastólica, que também se correlaciona com o RCE. A ecocardiografia pode ser útil na determinação de causas específicas de parada e em tomadas de decisões.
Manejo da parada cardíaca: a PCR pode ser causada por quatro ritmos: FV, TVSP, AESP e assistolia. A sobrevida depende da integração do SBV/BLS ao ACLS. Para FV e TVSP a RCP e desfibrilação precoce demonstram aumento na sobrevida. Há a sugestão do início de vasopressores no iníciodo segundo ciclo de RCP. O socorrista deve se atentar a história e fazer o diferencial para descobrir o tipo de parada, podendo usar os 5Hs e 5Ts (hipovolemia, hipóxia, hidrogênio/acidose, hipo ou hipercalcemia, hipotermia, trombose coronária, TEP, tensão no tórax, tóxicos e tamponamento cardíaco).
Tratamento da RCP de acordo com o ritmo: 
- FV/TVSP: quando a monitorização revela esses ritmos, a prioridade deve ser desfibrilação. Faz-se o choque, alternando com a RCP. Novamente a massagem tem que ser iniciada rapidamente. As drogas devem ser administradas a cada ciclo a partir do segundo. O algoritmo abaixo sumariza todas as ações que devem ser feitas, assim como a dose e a administração das drogas:
 - AESP e assistolia: são ritmos nos quais a desfibrilação não está indicada. Deve-se proceder com RCP de alta qualidade e a administração de drogas. Nesse momento se torna importante o raciocínio diagnóstico e a boa investigação das causas reversíveis de parada. Já que não há possibilidade de choque, a RCP deve ser mantida enquanto se procura a causa e tenta revertê-la. O algoritmo abaixo novamente exemplifica a conduta, assim como a administração de adrenalina:
Cessação dos esforços: não existe recomendação precisa para se interromper a RCP, devendo se basear no consenso entre os membros da equipe. Alguns instrumentos como ecografia e capnografia podem servir de parêmetros.
A tabela abaixo traz informações sobre as drogas usadas na RCP: