MODELO PRONTUARIO FISIO

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
LOGOMARCA DA EMPRESA OU DO PROFISSIONAL
		 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica:____________________________________________________________________
2.2 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.3 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________
2.4 HMA:____________________________________________________________________________
2.5 HMP:____________________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.7 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.8 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: 
( ) Deambulando	 ( ) Internado 
( ) Deambulando com apoio/auxílio	 ( ) Orientado	 
( ) Cadeira de rodas 
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não 	 Se sim, quais? ______________________________________________________ 
3.4 REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: 
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
3.6 SEMIOLOGIA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7 TESTES ESPECIFICOS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
Escala Visual Analógica (EVA)
4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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____________________________________________________________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
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4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados obtidos e eventuais intercorrências)
__/__/____:____________________________________________________________________________/__/____:____________________________________________________________________________/__/____:__________________________________________________________________________
 Fisioterapeuta: ________________________
	CREFITO