FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA 2020

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA
Dados Pessoais
Data da Avaliação: ______/______/______
Nome Completo: _____________________________________________________________________ 
Estado Civil: _________________________ Gênero: __________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ 
Endereço Residencial: _____________________________________________________________________
Telefone: (____) ___________________ P.A. : ______________________________
Profissão: _____________________________________________________________
Diagnóstico Clínico: _____________________________________________________________________
História Clínica: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Queixa Principal: _____________________________________________________________________
Hábitos de Vida: _____________________________________________________________________
História da Moléstia Atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Pregressa da Doença: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamentos Realizados: _____________________________________________________________________
Pratica Atividade Física? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? _____________________________________________________________________
Frequência: ___________________________________________________________
Hipertensão ( ) SIM ( ) NÃO / Hipotensão ( ) SIM ( ) NÃO / Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO Tireóide ( ) SIM ( ) NÃO / OSTEOPOROSE ( ) SIM ( ) NÃO
Apresenta algum tipo de dor? ( ) SIM ( ) NÃO 
Local: _________________________________________________________
 Intensidade 0 -10 (EVA): _______ Posição: ___________________________
Frequência: _____________________________________________________ 
Exames Clínico e Físico 
Apresentação do Paciente ​(deambulando, deambulando com apoio/auxílio, orientado, cadeira de rodas, internado): __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras Observações (grau de FM 0-5, ADM, alterações posturais, testes específicos): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Complementares: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Cirúrgicos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Diagnóstico Fisioterapêutico​: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Prognóstico Fisioterapêutico: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Plano Terapêutico: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos do Tratamento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Recursos, métodos e técnicas terapêuticas: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evolução dos atendimentos: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fisioterapeuta: 
CREFITO: