Doenças da Pleura

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ÁGATA BEOLCHI
Doenças da Pleura
Questão 1 
Paciente 23 anos, masculino, apresentou dor torácica súbita no hemitórax direito. Ao exame físico encontrava-se acianótico, SatO2 92%, MV diminuído no HTD, FC = 100 bpm, FR= 22 IRPM e PA 100x70 mmHg. Qual é a principal hipótese diagnóstica? 
A- fratura de arcos costais 
B- infarto agudo do miocárdio 
C- pneumotórax direito 
D- embolia pulmonar
Questão 2
Paciente 63 anos, feminina, em tratamento para câncer de mama há 8 anos. Evoluiu com dispnéia progressiva, necessitando de oxigênio suplementar. Ao exame físico com maciçez à percussão e MV abolido no HTE. Qual é a principal hipótese diagnóstica, e qual exame solicitar? 
A- embolia pulmonar + angioTC tórax 
B- derrame pleural + Rx tórax 
C- Metástases pulmonares + TC tórax 
D- pneumotórax E + Rx tórax
Questão 3
Paciente 77 anos, masculino, tabagista desde os 15 anos 2 maços/dia. Dá entrada no PA com dispnéia importante, cianótico, SatO2 87%, desvio da traquéia para o lado esquerdo e distensão de veias do pescoço ( Rx tórax abaixo). Qual é a hipótese diagnóstica e primeira conduta no caso? 
A- derrame pleural E+ drenagem torácica 
B- pneumotórax E + drenagem torácica 
C- pneumonia E + TC tórax 
D- pneumotórax hipertensivo D + punção com jelco
Questão 4
Paciente 35 anos, apresentou dispneia e dor torácica durante jogo de basquete. No PA, encontrava-se levemente dispneico, MV abolido no HTD e SatO2 93% (Rx tórax abaixo). Assintomático após analgesia e oxigênio 1L/ minuto. Diagnóstico? 
A-hidropneumotórax D 
B- derrame pleural D 
C- pneumotórax E 
D- pneumonia extensa D
Questão 5
Paciente 22 anos, feminina, e dispnéia progressiva. Diagnosticada com volumoso derrame pleural E, cuja bioquímica evidenciou proteínas 4.5, DHL 600 e ADA 90. Qual é a provável causa do derrame pleural? 
A- trauma 
B- pneumonia 
C- uso de anticoncepcional oral 
D- tuberculose pleural
Questão 6
Paciente 68 anos, DPOC, drenado por pneumotórax E. Apresenta escape aéreo há 7 dias e pulmão não expande na radiografia de tórax, mesmo sob aspiração contínua. Conduta? 
A- colocar outro dreno mais calibroso 
B- cirurgia 
C- pleurodese 
D- observar 48hs e repetir exame de imagem
Derrame pleural
Conceito
"Presença de líquido entre as pleuras, ou dentro da cavidade pleural”
Etiologia
O acúmulo de liquido ocorre quando sua produção excede a absorção. Isto pode se dever a alguns dos seguintes mecanismos: 
1. Aumento da pressão hidrostática 
2. Redução da pressão coloidosmótica do plasma
3. Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
4. Aumento de permeabilidade dos capilares pleurais
5. Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal
6. Diminuição da pressão no espaço pleural. Cada um desses mecanismos está correlacionado com um grupo de doenças, o que veremos mais a frente.
Exames de imagem
Todo paciente com suspeita clínica de DP deve realizar uma radiografia de tórax em PA, perfil do lado suspeito do derrame. 
Radiografia de tórax: confirma o DP e auxilia na localização. Em situações duvidosas pode-se solicitar a incidência Laurell (decúbito lateral com raios horizontais). A incidência Laurell também é útil para pacientes com suspeita de DP sub ou infrapulmonar. 
Ultrassonografia de tórax: auxilia a detecção de menores volumes de líquido, derrames septados, ou consolidação pneumonica. Identifica DP infra pulmonar, localiza e orienta a punção por agulha de pequenos volumes de líquidos. 
TC de tórax: útil para casos duvidosos e para avaliação adicional do parênquima e morfologia da pleura ( ie. tumores pleurais, espessamento pelural)
Pleura visceral e parietal- Anatomia
· A pleura visceral recebe irrigação por parte de ramos da artéria brônquica, e, em sua porção mais profunda, por parte de ramos das artérias pulmonares. Os ramos terminais destas artérias subdividem-se a tal ponto que vão constituir uma rede de capilar dez vezes maior que dos capilares alveolares. Daí ter sido chamada de “rede capilar gigante” por Von Mayer. 
· A irrigação da pleura parietal se faz em sua porção costal por ramos das artérias intercostais e nas porções mediastínica e diafragmática pelos ramos pericardiofrênicos da AMI. 
· A drenagem linfática se faz através de uma rede subpleural, gânglios situados ao longo das artérias intercostais e AMI, e, mais escassamente, por gânglios ao longo da artéria pericardiofrênica. 
· A pleura visceral tem apenas inervação autônoma, ao passo que a pleura parietal tem 3 tipos de inervação : nervo frênico, nervos intercostais e nervos espinhais
Pleura parietal- Anatomia
• Histologia 
· Camada de células mesoteliais 
· Tecido conectivo frouxo 
· Espessura 20-25 nm 
· Inervação sensitiva
Pleura visceral- Anatomia
· Recobre os pulmões
· Constituída por células mesoteliais
· Não tem inervação sensitiva
Derrame pleural- Fisiologia dos derrames pleurais
· O líquido pleural é formado, principalmente pela pleura parietal, que produz 0,1ml/kg/h, sendo absorvido na superfície da pleura visceral, mantendo-se o espaço pleural apenas com uma fina camada líquida. 
· A pleura parietal também tem parte na absorção do líquido, o qual está presente na quantidade de 25ml, que não é detectada ao Rx de tórax
Derrame Pleural- Fisiopatologia
Derrame pleural- Análise laboratorial
· pH; 
· DHL; 
· Proteínas; 
· Amilase; 
· ADA; 
· Glicose; 
· Citologia; 
· Culturas.
Análise do LP
· Análises químicas
· Proteína total:
· Relação PT pleural/ PT plasmática maior que 0,5 exsudato
· Menor que 0,5 transudato
· Número absoluto > 3,0 g/l
· DHL:
· Relação PT pleural/ plasmático maior que 0,6 exsudato (destruição celular)
· Menor que 0,6 transudato
· Número absoluto > 250
· Glicose: reduzido quando há consumo ou alteração no transporte
· pH: reduzido quando há produtos ácidos no meio
· Análises químicas
· Amilase: semelhante à do plasma
· Complemento e anticorpos: semelhante à do plasma
· Lipídeos: habitualmente menor que 50 mg/dl
· ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugere TBC em paciente com história compatível
· Testes bacteriológicos
· Bacterioscopia direta (Gram)
· Cultura e antibiograma (aeróbio e anaeróbio)
· Pesquisa de BAAR e fungos
· Cultura para BAAR Ele fungos
· Testes citológicos:
· Citologia oncológica: quando positiva indica envolvimento tumoral da pleura parietal ou visceral
· Diferencial: neutrófilos
· Linfócitos
Derrame pleural- Tipos de derrames pleurais
· Transudato; 
· Exsudato; 
· Empiema; 
· Quilotórax; 
· Hemorrágico
Derrame pleural- Causas de exsudato
· Tuberculose pleural 
· Pneumonias bacterianas 
· Neoplasias 
· Colagenoses 
· Septicemia 
· Embolia pulmonar 
· Pancreatite 
· Uremia
Derrame pleural- Exsudato Complicado
Derrame pleural- Causas de transudato
· ICC 
· Cirrose com ascite 
· Desnutrição 
· Síndrome Nefrótica 
· Diálise peritoneal 
· Mixedema 
· Atelectasia 
· Pericardite constritiva 
· Obstrução da veia cava superior
Derrame Pleural- Causas de empiema
· Pneumonia 
· Sepsis
· Pós-operatório
· Tuberculose pleural
· Abscesso subfrênico
Derrame pleural- Causas de DP hemorrágico
· Neoplásico; 
· Trauma (hemotórax); 
· Pós-operatório; 
· Tuberculose pleural
Derrame pleural- Causas de DP maligno
· Sexo masculino: câncer de pulmão 
· Sexo feminino: câncer de mama
Derrame pleural- Causas de DP maligno
Derrame pleural- Derrame pleural maligno
Derrame pleural- Tuberculose pleural
Derrame pleural- Quilotórax
O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco freqüente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil. O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em gordura. O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.
· Principais causas : 
· Tumores (linfoma) 
· Trauma 80% , iatrogênia 20% (PÓS-OP)
· Toracocentese : Triglicérides >110 mg/dl
Derrame pleural- Hemorrágico
Derrame pleural- Incidência
· Infecciosos- 30% 
· Neoplásicos - 30% 
· Inflamatórios - 30% 
· Idiopáticos - 10%
Derrame pleural-Investigação
Derrame pleural- Morfologia dos derrames pleurais
· Livre 
· Loculado 
· Sub-pulmonar
Derrame pleural- Livre
· ICC 
· Neoplasia 
· Tuberculose pleural 
· Pneumonia 
· Ascite
Derrame pleural- Loculado
· Pneumonia 
· Tuberculose pleural 
· Pós-operatório 
· Neoplásico
Derrame pleural- Empiema
Derrames pleurais- Sub-pulmonar
· ICC 
· Pós-operatório 
· Hipoproteinemia 
· Pneumonia 
· Tuberculose pleural
Derrames pleurais- Atelectasia + Derrame pleural
Derrame pleural- Quadro Clínico
· Dor pleurítica; 
· Dispnéia; 
· Tosse; 
· Febre; 
· Achados no exame físico ( MV+ FTV); 
· Alterações radiológicas.
Derrame pleural- Diagnóstico
· Toracocentese: objetivo avaliar as características macroscópicas, bioquímicas e citológicas do derrame. Caso não haja contraindicações (como infecções de pele no local da punção e coagulopatias graves) e exista líquido suficiente, todos os pacientes com derrame pleural devem ser submetidos a toracocentese. A exceção a essa regra são os pacientes onde o diagnóstico de insuficiência cardíaca está bem estabelecido e não há sinais de outra causa. 
· USG: derrames loculados + punção orientada.
· Videotoracoscopia (VATS): indicada principalmente nos derrames locados e/ou quando há necessidade de biópsia de pleura e pleurodese
Derrame pleural- Diagnóstico
· Exsudato
· Transudato
Derrame pleural- Exames Diagnósticos
· Radiografia de tórax; 
· Ultrassom (USG); 
· Tomografia computadorizada (TC).
Derrame pleural- Tratamento
· Toracocentese: punção da cavidade pleural, normalmente subescapular, é diagnóstica e terapêutica. 
· Drenagem de tórax: dreno tubular multiperfurado.
· Videotoracoscopia: drenagem do líquido + biópsia de pleura + pleurodese (DP malignos).
· Toracotomia: derrame pleural crônico com encarceramento pulmonar
Derrame pleural- Toracocentese
Derrame pleural- Toracocentese + drenagem pleural
Derrame pleural- Neoplásico
Derrame pleural- DP Loculado
Derrame pleural Neoplásico – pleurodese
Derrame pleural- Empiema fase de organização
Derrame pleural- Empiema fase de organização- Toracotomia
62 anos, Ca mama + dispnéia aos mínimos esforços. Portadora de IC descompensada. Qual é a melhor conduta neste caso?
78 anos, tratamento câncer de pulmão. Evoluiu com dispnéia em repouso. Qual é a próxima etapa?
20 anos, dispnéia e tosse há 30 dias. Qual é o provável diagnóstico etiológico?
1. Provável diagnóstico? 2. Toracocentese? 3. Drenagem torácica? 4. Cirurgia? Vídeo ou aberta?
Pneumotórax- Conceito
“Pneumotórax é a presença de ar entre as duas camadas da pleura, resultando em colapso parcial ou total do pulmão”.
Pneumotórax- Fisiopatologia
Pneumotórax-Tipos
Pneumotórax espontâneo primário: forma-se na ausência de doença pulmonar subjacente. Resulta de bolhas pleurais apicais, sendo comum em tabagistas, homens jovens e com biotipo longilíneo. 
Pneumotórax espontâneo secundário: evolui com um distúrbio pulmonar coexistente, na maioria pacientes com DPOC. É responsável por 45% dos casos. Geralmente possuiu maior gravidade que o pneumotórax espontâneo primário, uma vez que o pulmão subjacente está comprometido.
Pneumotórax espontâneo catamenial: ocorre 24-48 horas após o início do fluxo menstrual. geralmente o diagnóstico é feito após vários episódios de pneumotórax. pode ser bilateral e é geralmente mais comum à direita.
Pneumotórax- Quadro clínico
Sintomas mais comuns: dor torácica + dispnéia!
Pneumotórax- Diagnóstico
· História + exame físico 
· Radiologia: 
· Rx tórax: separação das linhas pleurais
· Achados que sugerem:
· Hipertransparência (ausência de trama vascular) 
· Desvio do mediastino
· Tomografia de tórax: “gold standard”
Pneumotórax- Exames radiológicos
Pneumotórax- Espontâneo Primário
Pneumotórax- Espontâneo Secundário
Pneumotórax Espontâneo- Tipos
Pneumotórax- Espontâneo Secundário
Pneumotórax- Trauma Torácico
· Pneumotórax simples; 
· Pneumotórax hipertensivo; 
· Pneumotórax aberto.
Pneumotórax- Fatores na tomada de decisão
Pneumotórax- Tratamento
· Primário x secundário; 
· Traumático x não traumático; 
· Sintomas; 
· Achados radiológicos; 
· Quadro clínico geral
· Observação; 
· Drenagem torácica; 
· Cirurgia
PIG-TAIL e Válvula de Heimlich
Pneumotórax- Fístula aérea de alto débito
25 anos, dor torácica súbita e dispnéia. Oximetria 95%, Fc=80 bpm. Sem outros antecedentes.
1. Pneumotórax espontâneo primário 
2. Pneumotórax espontâneo secundário 
3. Pneumotórax iatrogênico 
4. Pneumotórax aberto 
1. Observação 
2. Toracocentese 
3. Drenagem torácica 
4. Cirurgia
65 anos, tabagista há 45 anos portador de DPOC. Deu entrada no PA com dor torácica, dispnéia e tosse seca persistente. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
1- Toracocentese de alívio 
2- Intubação oro-traqueal 
3- Drenagem torácica 
4-Observação
Paciente com COVID-19 , 57 anos em ventilação mecânica. Realizou punção venosa central na veia subclávia D. Apresentou piora súbita dos parâmetros ventilatórios. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual exame solicitar? 
A- Pneumotórax D + TC tórax 
B- Pneumotórax E+ Rx tórax 
C- Pneumotórax D + Rx tórax 
D- Hemotórax D + TC tórax 
E- Hemotórax D + Rx tórax
Paciente 77 anos, masculino, tabagista desde os 15 anos 2 maços/dia. Dá entrada no PA com dispnéia importante, cianótico, SatO2 87%, desvio da traquéia para o lado esquerdo e distensão de veias do pescoço ( Rx tórax abaixo). Qual é a hipótese diagnóstica e primeira conduta no caso? 
A- derrame pleural E+ drenagem torácica 
B- pneumotórax E + drenagem torácica 
C- pneumonia E + TC tórax 
D- pneumotórax hipertensivo D + punção com jelco
Paciente 65 anos com DMO por COVID-19 em ventilação mecânica. Na radiografia de rotina foi diagnosticado pequeno pneumotórax sem repercussão clinica. Qual é a conduta mais adequada? 
A-Observação por 48 hs 
B- Repetir Rx tórax em 2 horas 
C- Toracocentese 
D- Drenagem de tórax 
E- TC tórax
Paciente 23 anos, masculino, apresentou dor torácica súbita no hemitórax direito. Ao exame físico encontrava-se acianótico, SatO2 92%, MV diminuído no HTD, FC = 100 bpm, FR= 22 IRPM e PA 100x70 mmHg. Qual é a principal hipótese diagnóstica? 
A- fratura de arcos costais 
B- infarto agudo do miocárdio 
C- pneumotórax direito 
D- embolia pulmonar
Conclusões 
· Derrame pleural de pequeno volume, em paciente assintomático recomenda-se a observação; 
· A toracocentese é metódo diagnóstico e (às vezes) terapêutica, quando indicada; 
· A pleurodese com talco está indicada nos derrames pleurais malignos; 
· Derrames pleurais volumosos quando esvaziados podem causar edema de reexpansão; 
· A biópsia pleural pode estar indicada nos exsudatos; 
· Todo pneumotórax sintomático, em traumatizados ou em pacientes sob ventilação mecânica, devem ser drenados; 
· O pneumotórax espontâneo primário em pacientes assintomáticos / oligosintomáticos podem ser observados; 
· Fístula prolongada e/ ou pulmão que não expande devem ser tratados com cirurgia.
Referências
· Aula ministrada pelo professor Rodrigo Sardenberg
· Jaleko