Fratura MMSS

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Fratura do Úmero Proximal:
· Mecanismos de lesão:
· Queda dobre a mão estendida (força compressiva) – proximal ou distal;
· Trauma direto (combinação de forças ou força de angulação) – transversa na diáfise;
· Força de torção –espiral;
· Força de angulação + torção – oblíqua com fragmento em asa de borboleta;
· Choque elétrico (tração), crise convulsiva e metástases.
Quadro clínico geral:
· Quadro agudo com dor e edema;
· Crepitação local quando a fratura tem alguma instabilidade – quando não é apenas uma fissura;
· Impotência funcional;
· Equimose (início de 24 a 36h) – hematoma;
· Ombro rodado internamente, abdução e apoiado no tórax;
· Em lesões do colo cirúrgico, os movimentos de rotação podem estar presentes.
Lesões nervosas associadas:
· Axilar: deltoide e redondo menor;
· Plexo braquial;
· Nervo supra-escapular: supra e infra-espinhoso;
· Nervo musculocutâneo: bíceps e coracobraquial.
· Achado clínico da lesão nervosa: parestesia, plegia (perda total da sensibilidade e do movimento).
Diagnóstico por Imagem:
· Exame para diagnóstico de fratura: radiografia;
· Fratura em região com muitas estruturas: tomografia computadorizada.
Métodos de Tratamento:
· Placa de compressão com parafuso;
· Pinos intramedulares;
· Substituição total da articulação por prótese;
· Quem determina o método de tratamento é o ortopedista.
Fratura do colo do úmero:
· Mecanismo de lesão: queda sobre a mão espalmada com as forças sendo transmitidas para cima, ao longo do braço estendido (ou sobre o cotovelo);
· Trabalho de mobilização precoce vem evitando demais complicações como capsulite adesiva, maior perda de massa muscular e óssea;
· Características: comum em pessoas idosas, especialmente mulheres na menopausa, associada à osteoporose, rigidez persistente e lesões nervosas.
Fratura da diáfise do úmero:
· Mecanismo de lesão: impacto direto que leva a uma fratura transversal ou cominutiva da diáfise umeral;
· Características: boa consolidação caso não haja grande espaçamento entre os fragmentos, lesões do nervo radial e da artéria braquial são as complicações mais frequentes.
Fratura de escápula:
· É raríssima.
· É mais vista como um achado, paciente sofre um trauma e acaba achando a fratura na radiografia;
· Pode ser intra-articular – a linha de fratura atravessa a superfície articular;
· Mecanismos:
· Traumas de alta energia;
· Choque elétrico.
· Podem envolver: corpo e espinha da escápula, cavidade glenóide e acrômio;
· Lesões associadas:
· Fraturas de costela;
· Lesões pulmonares;
· Lesões medulares.
· Geralmente tratadas de forma conservadora com imobilização do braço e com apoio de tipóia.
Fraturas da Clavícula:
· Fratura comum em crianças;
· Mecanismo de lesão: 
· Terço medial e parte intermédia (maior parte dos casos): queda sobre a mão, com as forças sendo transmitidas através do antebraço e do braço para o ombro;
· Terço lateral: queda sobre a parte lateral do ombro.
Lesões associadas:
· LAC (luxação acromioclavicular) – lesão ligamentar associada
· Outras fraturas: escápula e costelas;
· Envolvimento das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares (luxações);
· Pneumotórax;
· Lesões neurovasculares (plexo, subclávia).
Tratamento:
· Geralmente é conservador;
· É cirúrgico em casos de: 
· Fratura exposta;
· Lesão vascular e neurológica;
· Risco de perfuração da pele;
· Quando a redução não pode ser obtida;
· Nos casos de pseudoartrose;
· Deformidade muito grosseira e antiestética.
Enfaixamento em “8” por 4 a 6 semanas colocado os ombros para mantê-los em extensão, que indiretamente reduz a fratura.
Complicações:
· Formação da falsa articulação – consolidação viciosa. 
Fratura Supracondilar do Úmero:
· Mecanismos de Lesão:
· Fratura em extensão: deslocamento posterior da extremidade distal – queda sobre a mão espalmada ou golpe direto anterior;
· Fratura em flexão: deslocamento anterior da extremidade distal – queda sobre o olécrano. 
Complicações:
· Lesões nervosas: ulnar, radial e mediano;
· Lesões vasculares: braquial (síndrome compartimental);
· Isquemia de Volkman: causada pela lesão da artéria braquial, devido à obstrução no fluxo arterial ou seguido a aplicação de aparelhos gessados ou bandagens.
· Se não for detectado e tratado dentro das primeiras 6h, levará à isquemia permanente e necrose.
Contratura Isquêmica de Volkman:
· Lesão da artéria braquial ou poplítea por compressão seguida à aplicação de aparelho gessado;
· Quadro clínico: dor, cianose, edema acentuado, ausência de pulso distal, temperatura diminuída, parestesia distal.
· Sequelas: necrose muscular, deformidades (mão em garra).
Fraturas Intercondilares do Úmero:
· Mecanismo de lesão: cair sobre o olecrano e separa o côndilo;
· Queda grave sobre a ponta do cotovelo flexionado. O olecrano é impulsionado como uma cunha entre os dois côndilos do úmero e rompe um ou ambos, separando-os da diáfise;
· Características: fraturas comumente cominutivas. 
Fratura do Olécrano:
· Mecanismo de lesão: queda com uma flexão passiva súbita do cotovelo – o olecrano é arrancado sobre a incisura troclear;
· Fratura por avulsão;
· Características: os fragmentos fraturados são desviados para cada lado e o paciente não é mais capaz de estender o cotovelo ativamente contra a gravidade;
· GAP local.
Fratura da Cabeça Radial:
· Mecanismo de lesão: cabeça do rádio é impactada contra o côndilo umeral – estresse em valgo aplicada ao cotovelo estendido;
· A superfície côncava da cabeça radial é comprimida contra a superfície convexa do capítulo e tende a se romper.
· Fratura intra-articular;
· Características: apesar de ocorrer a lesão da cartilagem articular de ambas as estruturas, sempre a cabeça radial que é fraturada. Pode vir acompanhada de lesão do ligamento colateral medial.
Luxação Posterior do Cotovelo:
· Mecanismo de lesão: queda sobre a mão com o cotovelo discretamente flexionado ou uma hiperextensão acentuada do cotovelo;
· A ulna desencaixa do úmero;
· Características: acompanhada de lesões extensas de partes moles articulares. 
· Pode haver lesão de nervos e artérias anteriores e outras pequenas fraturas associadas.
· Teste de estresse em valgo e em varo.
Diáfise do Rádio e Ulna:
· Epidemiologia: traumas e quedas;
· Características: geralmente acomete ambos os ossos devido à presença da membrana interóssea.
· O paciente acusa dor ao realizar a extensão dos dedos – pode haver lesão do nervo mediano.
· Fratura de diáfise do rádio com luxação da articulação radioulnar distal: Fratura de Galeazzi;
· Fratura da diáfise da ulna com luxação radioulnar proximal: Fratura de Monteggia.
Compressão do Nervo Ulnar:
· A lesão é muito comum, mas o diagnóstico, não;
· A causa geralmente é uma instabilidade do ligamento colateral ulnar por traumas repetidos em valgo (arremesso) o que leva a:
· Deformidades em valgo;
· Contratura em flexão;
· Hipertrofia muscular que pressiona o flexor ulnar do carpo ou tríceps;
· Paciente que fica muito tempo escrevendo / apoiado comprimindo o nervo;
· Edema local por compressão por período longo como ao utilizar um computador;
· Nervo ulnar – inervação:
· Flexor ulnar do carpo;
· Flexor profundo dos dedos;
· Dois lumbricais mediais (3° e 4°);
· Interósseos palmares e dorsais;
· Flexor curto do polegar;
· Adutor do polegar;
· Oponente do dedo mínimo;
· Flexor curto do dedo mínimo.
· É diagnosticada pelos sintomas clínicos e pode ser feita a eletromiografia para analisar a condução nervosa no nervo;
· Local: côndilo medial, ao entrar na fossa do nervo ulnar, entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo;
· Teste de flexão do cotovelo: cotovelo fletido, extensão de punho e depressão do ombro – sintoma de formigamento dentro de 1 minuto.
· Teste do Sinal de Tinel do nervo ulnar: PESQUISAR
· Classificação segundo McGowan:
· Classe 1 – somente sintomas (dor em região do epicôndilo medial e ulnar do antebraço);
· Classe 2- sinais e sintomas (hipoestesia e leve fraqueza na distribuição do nervo ulnar);
· Classe 3 – sinais objetivos (perda de sensibilidade, fraqueza, atrofia muscular, principalmente de músculos intrínsecos damão).
· Sintomas / características:
· Formigamento e hipoestesia em região medial de antebraço, 4° e 5° dedos e ulnar;
· Fraqueza de adutor do polegar, abdutor do mínimo e intrínsecos da mão, lumbricais 4° e 5° dedos, flexores profundos 4° e 5° dedos, oponente do dedo mínimo e flexor curto do dedo mínimo;
· Mão em garra (MCF em extensão e IF em flexão) – tratamento: mobilização e uso de órtese para prevenir deformidades em extensão.
· Garra ulnar – deformidade causada pela parestesia e pela fraqueza;
Epicondilites:
· Lesões muito comuns – a lateral é mais comum do que a medial;
· Entesopatia – quebra na capacidade / demanda 
Cotovelo de tenista – epicondilite lateral:
· Estresse mecânico de origem na musculatura extensora do carpo e dos dedos 
· Mais comum em jogadores de tênis de final de semana, digitadores e estudantes.
· Consiste em: infiltração vascular, degeneração na origem do tendão, sem células inflamatórias.
· Sintomas: dor no epicôndilo lateral do cotovelo – aumenta com a extensão do punho e dos dedos;
· ADM’s livres, sensibilidade normal, força de preensão pode estar diminuída pela dor;
· Dor na realização dos movimentos de prono e supinação também.
· Lesão crônica
· Teste de Cozen
· Tirante – órtese que comprime o antebraço de forma distal ao tendão e transmite parte da força que iria para o tendão para o tirante, ameniza a carga do tendão – não soluciona o problema, é paliativo.
· Cicatrização do tendão e fortalecimento da musculatura vai ser o tratamento!
Cotovelo de golfista – epicondilite medial:
· Mais comum: flexor radial do carpo;
· Observa-se a sensibilidade do epicôndilo à flexão resistida;
· A preensão palmar também pode apresentar sintomas;
· Teste de Cozen invertido.
Aula Prática Reabilitação de Ombro:
· Mobilizar a escápula – todo paciente com lesão no ombro perde mobilidade da escápula;
· Terapia manual cervical – tração cervical para descomprimir e diminui a contratura tecidual;
· Rotação interna do ombro – com a lesão o paciente tem perda da rotação interna (posiciona o ombro a 90°, faz a flexão do cotovelo e faz a cinesio ativa)
· Perda de mobilidade (contratura) da cápsula posterior do ombro – leva à perda de rotação interna especialmente em abdução – gera impacto e começa o ciclo vicioso;
· Fortalecimento começa com isométrico se o paciente não puder forçar a articulação. Vai evoluindo para isotônico (com foco na parte concêntrica e excêntrica);
· Primeiro trabalha os músculos protetores (manguito rotador) e os adutores escapulares (estabilidade para a escápula – trapézio fibras médias e descendentes e romboides);
· Proteção do ombro / manguito rotador: subescapular (rotação interna), infraespinhoso e redondo menor (rotação externa), abdução no plano da escápula (supraespinhoso), tendão da cabeça longa do bíceps ajuda a deprimir a cabeça do úmero (flexão do ombro – posição de supinação);
· Fortalecimento de romboides e trapézio na academia: crucifixo invertido - musculatura estabilizadora da escápula;
· Na polia tem maior liberdade de movimento;
· Paciente sem muita ADM pode trabalhar em decúbito ventral no crucifixo invertido com o peso do corpo e evoluir para peso livre;
· Rotação interna e externa do ombro para trabalhar os músculos do manguito rotador;
· Pode-se usar halteres, elástico, band;
· Abdução no plano da escápula: deltoide e supraespinhal;
· A medida que o paciente evolui trabalha o trapézio superior, deltoide, peitoral e grande dorsal;
· Exercícios sensórios motores para melhorar a capacidade sensorial da resposta muscular:
· Objetivo de retorno da função;
· Medicine ball com a cama elástica, sustentação de carga na parede e evoluindo para o chão.