Cirurgia Bariátrica

Prévia do material em texto

Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
1 CIRURGIA BARIÁTRICA 
INDICAÇÕES: 
 Em indivíduos > 18 anos: 
 Indivíduos que apresentem IMC ≥ 40 Kg/m2, 
com ou sem comorbidades, sem sucesso no 
tratamento clínico longitudinal realizado, na 
Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial 
Especializada, por no mínimo dois anos e que 
tenham seguido protocolos clínicos; 
 Indivíduos com IMC>35 kg/m2 e com 
comorbidades, tais como pessoas com alto 
risco cardiovascular, diabetes mellitus e/ou 
hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, 
apneia do sono, doenças articulares 
degenerativas, sem sucesso no tratamento 
clínico longitudinal realizado por no mínimo 
dois anos e que tenham seguido protocolos 
clínicos. 
 Comorbidades que indicam cirurgia bariátrica no 
paciente com IMC maior ou igual a 35: 
 DM 
 HAS 
 Apneia do sono 
 Dislipidemia 
 Cor pulmonale 
 Síndrome da hipoventilação 
 Asma grave não controlada 
 Osteoartrose 
 Hérnias discais 
 Pseudotumor cerebral 
 Doenças cardiovasculares 
 DRGE com indicação cirúrgica 
 Colecistopatia calculosa 
 Pancreatite de repetição 
 Esteatose hepática 
 Incontinência de esforço na mulher 
 Infertilidade 
 Disfunção erétil 
 SOP 
 Veias varicosas e hemorroidas 
 Estigmatização social e depressão 
OBJETIVOS: 
 Reduzir apetite 
 Levar a plenitude precoce 
 Evitar absorção do excesso de calorias 
 Melhorar o metabolismo glicídico e reduzir 
resistência insulínica 
 Perda de peso 
 Melhoras das comorbidades pré-existentes 
PREPARO CIRÚRGICO: 
 Risco crurgico 
 Avaliação psicológica 
 Avalição nutricional 
 Informação e palestras sobre como será no pós 
operatório 
 Endoscopia 
 Idealmente perda de peso antes da cirurgia 
 Balão intra-gástrico para superobesos 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS: 
CIRURGIA MISTA: 
 Bypass gástrico em Y de Roux: Possui um 
componente restritivo devido a redução do 
volume gástrico (restando aproximadamente 
20mL de volume gástrico), o que proporciona 
uma sensação de saciedade após o paciente 
comer pequenas porções de alimentos. O 
elemento disabsortivo ocorre pela separação do 
percurso do alimento das secreções 
biliopancreáticas. 
 Na cirurgia, além da confecção de um novo 
reservatório gástrico com o estômago proximal, o 
cirurgião faz uma ressecção do jejuno proximal 
cerca de 40 cm abaixo do Ângulo de Treitz 
(transição duodenojejunal). O reservatório 
gástrico é anastomosado com o jejuno que 
sobrou. O jejuno proximal, o duodeno e o 
estômago ficam excluídos do trânsito alimentar. 
É indicada a realização de colecistectomia 
profilática devido ao risco de colelitíase pela 
perda de peso e pelo difícil acesso cirúrgico caso 
essa complicação ocorra. 
CIRURGIA RESTRITIVA: 
 Gastrectomia em manga laparoscópica (SLEEVE 
Gastrectomy): indicada para pacientes com grau 
de obesidade menos intenso. A ressecção é 
realizada a partir de 7cm do piloro até o ângulo 
de His, deixando um estômago com volume 
entre 150 e 200 mL. Com a GML há uma 
redução evidente dos níveis de grelina. As 
principais vantagens são: 
 Simplicidade técnica 
 Preservação do piloro 
 Redução dos níveis de grelina 
 Não há necessidade de ajustes periódicos, 
como na banda gástrica ajustável 
 Redução na incidência de hérnias internas 
 Não há componente disabsortivo 
 Banda gástrica ajustável: através de um anel 
colocado na parte superior do estômago, reduz a 
quantidade de ingesta alimentar. Indicado como 
adjuvante no tratamento da perda ponderal, 
principalmente no preparo pré-operatório de 
pacientes com superobesidade (IMC > 50 
kg/m2). As vantagens são: 
 Baixa morbidade 
Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
2 CIRURGIA BARIÁTRICA 
 Reversibilidade 
 Possibilidade de ajuste gradual 
 Desvantagens: 
 Método provisório (deve ser retirado em até 6 
meses) 
 Depende muito da aderência do paciente a da 
atuação da equipe multidisciplinar 
 Ocasiona uma elevação significativa nos níveis 
da grelina, fator que aumenta a probabilidadede 
falência terapêutica. 
CIRURGIAS DISABSORTIVAS: 
 Derivação Biliopancreática (Cirurgia de 
Scopinaro): possui um componente restritivo, 
mas de menor intensidade, que se dá pela 
hemigastrectomia horizontal. O estômago 
proximal restante é anastomosado ao íleo 
(gastroileostomia). Além disso, uma 
jejunoileostomia é realizada, de forma que o 
suco bileopancreático encontra o alimento 
apenas no íleo terminal (50cm antes da válvula 
ileocecal). O trecho ileal que conduz os 
alimentos é denominado alça alimentar. Como o 
suco bileopancreáticosó encontra o alimento na 
porção final, a sua ação se torna muito pouco 
eficaz na absorção de gordura, ocasionando 
uma perda ponderal intensa. Isso leva a uma 
desnutrição protéica e carência de vitaminas 
lipossolúveis. Devido à rápida perda ponderal, há 
um aumento da incidência de litíase biliar, sendo 
uma colecistectomia profilática indicada. Outra 
complicação é o supercrescimento bacteriano na 
alça biliopancreática longa, devido a grande 
quantidade de intestino desfuncionalizado. 
Atualmente é uma cirurgia pouco realizada, 
sendo indicada em pacientes superobesos. 
 Switch Duodenal: É realizada incialmente uma 
gastrectomia em manga para redução ponderal, 
possibilitando melhores resultados na segunda 
etapa, na qual o cirurgião deixa a primeira 
porção do duodeno, excluindo do trânsito 
alimentar o restante do duodeno e todo o jejuno, 
os quais apenas transportam as secreções 
biliopancreáticas. O trato alimentar é formado 
por uma anastomose entre o íleo e a primeira 
porção do duodeno, formando a alça alimentar. 
Assim como a cirurgia de Scopinaro, é um 
procedimento indicado em pacientes 
superobesos. 
 Vantagens: 
 Reduzida incidência de úlceras 
anastomóticas, uma vez que o piloro é 
preservado 
 Desvantagens: 
 Má absorção de ferro, pois o segmento do 
duodeno preservado normalmente não é 
capaz de suprir a demanda 
 A desnutrição proteica e a carência de 
vitaminas lipossolúveis 
 Risco de colelitíase pela rápida perda 
ponderal – indicado colecistectomia profilática 
COMPLICAÇÕES: 
COMUM A TODAS AS TÉCNICAS: 
 Complicações Agudas: até 30 dias 
 Sangramento: Os critérios para diagnóstico de 
sangramento são lesão intraoperatória de vaso 
maior ou víscera com perda sanguínea 
superior a 500 ml e no período pós-operatório 
hemorragia que tenha provocado instabilidade 
hemodinâmica e/ou queda de hemoglobina de 
no mínimo 2,0 g/ dl, de origem intraluminar 
(manifestada por hematêmese ou melena ou 
enterorragia) ou intraperitoneal (manifestada 
porsangramento pelo dreno abdominal). 
 Obstrução intestinal: O diagnóstico de 
obstrução intestinal é estabelecido por critérios 
clínicos (dor e/ou distensão abdominal, 
vômitos, débito de líquido bilioso ou de estase 
pela gastrostomia, quando houver, superior a 
1.000 ml em 24 horas), complementados ou 
não por exame de imagem (tomografia com 
contraste por via oral, pela gastrostomia e 
endovenoso). 
 Fístulas digestivas: As fístulas e infecções 
peritoneais são diagnosticadas por sinais 
clínicos (taquicardia, taquipneia, febre, dor 
abdominal), associados à mudança do aspecto 
do líquido de drenagem (purulento, bilioso, 
entérico ou salivar) ou extravasamento de 
corante ingerido via oral (teste do azul de 
metileno) ou evidência por exames de imagem 
(tomografia ou estudo radiológico com 
substância de contraste hidrossolúvel) de 
coleção intra-abdominal ou extravasamento da 
substância de contraste. 
 Infecções profundas de parede abdominal 
 Tromboembolismo pulmonar: ocorre no pós 
operatório, sendo que o número de casos 
sofreu redução com a laparoscopia. A 
prevenção é realizada pelo uso de heparina de 
baixo peso molecular e mobilização precoce do 
paciente no pós operatório. 
 Complicações Tardias: 
 Hérnia incisional: ocorre devido à falhano 
fechamento fáscia no momento da cirurgia, 
podendo levar a quadros de emergência como 
a obstrução intestinal 
Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
3 CIRURGIA BARIÁTRICA 
 Colelitíase: ocorre devido a perda de peso 
rápida. Na cirurgia bariátrica é recomendada a 
colecistectomia profilática, pelo fato da CPRE e 
da colecistectomia laparoscópica terem 
limitações devido à mudança anatômica pós 
cirúrgica 
BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX: 
 Deiscência de anastomose com peritonite ou 
abcesso intra abdominal: a deiscência ocorre 
mais na região da gastrojejunosmia, sendo 
associada clinicamente a febre, taquicardia, 
taquipneia e desconforto abdominal 
 A obstrução intestinal de alças do intestino 
delgado, tendo destaque a hérnia de 
Petersen, que ocorre quando uma alça intestinal 
penetra nos espaços virtuais criados pela 
gastrojejunostomia 
 Estreitamento de anastomose: ocorre por erro 
técnico, isquemia, edema, tensão ou fibrose 
tardia secundária a ulceração. Os pacientes 
apresentam disfagia, náuseas e obstrução 
intestinal 
 Uma das principais complicações deslocamento, 
podendo causar sintomas como intolerância 
alimentar e refluxo gastroesofágico. 
 Erosão da parede gástrica é rara, mas 
normalmente vem com sintomas como dor 
abdominal e infecção local 
 Complicações metabólicas, como desidratação e 
dumping, eventualmente são observadas. A 
Síndrome de Dumping ocorre devido à 
passagem muito rápida dos alimentos do 
estômago para o intestino, trata-se de uma 
resposta fisiológica do organismo devida à 
presença de grandes quantidades de alimentos 
sólidos ou líquidos na porção proximal do 
mesmo 
 Precoce: Ocorre em até 30 minutos. O 
conteúdo hiperosmolar da dieta alcança a luz 
intestinal de forma muito rápida. Isso 
desencadeia uma translocação de fluídos para 
a luz intestinal, ocasionando uma resposta 
vaso-vagal, que se manifesta com taquicardia, 
sudorese, sensação de morte, sonolência, etc. 
O uso de açúcares neste paciente piora o 
quadro. 
 Tardio: Ocorre após 2 horas. Após o alimento 
alcançar o intestino e ser absorvido, o 
pâncreas produz uma grande quantidade de 
insulina, o que leva o paciente a apresentar o 
quadro de hipoglicemia. O tratamento neste 
caso é realizado a base de açúcares. 
 Deficiências de ferro e vitamina B12 
(cobalamina) são comuns em longo prazo. 
 O ferro é absorvido no duodeno e jejuno 
proximal, segmentos excluídos do trânsito 
alimentar nesse tipo de cirurgia 
 A encefalopatia de Wernicke, causada por 
deficiência de tiamina. 
GASTRECTOMIA EM MANGA LAPAROSCÓPICA: 
 Deiscência na linha de grampeamento, 
geralmente no terço proximal do estômago 
 Refluxo gastroesofágico, por aumento de 
pressão no tubo gástrico. 
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: 
 Disfagia: devido ao edema local e pela pressão 
exercida pela banda gástrica 
 Erosão da banda: é uma complicação rara que 
dificilmente cursa com perfuração e 
extravasamento do conteúdo gástrico 
 Pseudo acalásia: ocorre pela dilatação 
esofagiana devido a uma banda ou muito alta ou 
muito estreita 
 Refluxo gastro-esofagiano: devido à distensão 
esofagiana 
DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA: 
 Desnutrição protéica e carência de vitaminas 
lipossolúveis 
 Úlcera de boca anastomótica; 
 Aumento do número de evacuações diárias, com 
fezes e flatos muito fétidos. 
 Deficiência de ferro e cálcio