Fundamentos de Estatísticas AULA 09

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Disciplina: Fundamentos de Estatística e Epidemiologia
Aula 9: Epidemiologia, prevenção de doenças e promoção de saúde: planejamento estratégico de ações em Saúde
Apresentação
Estudaremos a relação entre o Complexo da Qualidade de Vida com a mensuração da saúde.
É possível medir a saúde da população avaliando os riscos de doenças ou de agravos, mas também utilizando estratégias que avaliem positivamente os níveis de saúde em uma dada população.
Descreveremos as características principais de uma nova geração de indicadores da saúde e abordaremos a elaboração dos Planos de Saúde estaduais e municipais e a aproximação entre a Epidemiologia e o Planejamento.
Objetivos
· Examinar a relação do Complexo da Qualidade de Vida com a mensuração da saúde;
· Analisar as principais características da nova geração de indicadores da saúde;
· Comparar os indicadores QALY e DALY.
Como podemos medir a saúde?
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Como se mede a saúde da população? É suficiente que se avaliem os riscos de doenças ou de agravos para isso? De acordo com os componentes do Complexo da Qualidade de Vida; com o WHOQOL-100, o instrumento de mensuração proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS); e com os conceitos e as aplicações dos principais indicadores epidemiológicos, a resposta é não.
O ideal, na verdade, é utilizar duas estratégias distintas para que essa medição seja realizada:
· Métodos e tecnologias devem ser desenvolvidos e aplicados para abordar a saúde enquanto inverso de morbidade, entendida como volume global de doença;
· Metodologias e tecnologias capazes de avaliar positivamente os níveis de saúde em uma dada população devem ser aplicados.
Contagem de indivíduos
Para produzir informação, a Epidemiologia faz uso de indicadores da saúde. Estes se baseiam na contagem de:
Doentes
Indicadores de morbidade
Falecidos
Indicadores de mortalidade
Saiba mais
Uma estratégia alternativa às contagens de doentes e falecidos é a contagem de indivíduos sadios, apesar de ela estar limitada a avaliações de inquéritos domiciliares locais ou nacionais. Para a medição indireta da saúde, variados instrumentos, como questionários/escalas, têm sido desenvolvidos ou estão em desenvolvimento.
O indicador esperança de vida, o qual, em geral, aborda apenas os anos vividos sem considerar o estado ou o nível de saúde desses anos, possui uma característica interessante, segundo Gordis (2010): ele reforça a ideia de que viver uma longa vida não significa vivê-la com qualidade.
Isso relembra a relevância e o impacto do significado, ainda que subjetivo, de qualidade de vida, que está relacionado a uma sensação de bem-estar (satisfação, felicidade).
 O complexo da Qualidade de Vida reflete as condições de saúde de uma população envolvendo diversos itens:
Alimentação e nutrição;
Habitação;
Saneamento e meio ambiente;
Educação;
Cultura;
Esporte e lazer;
Trabalho e renda;
Previdência e assistência social;
Transporte.
Os indicadores de saúde, para além da morbidade e da mortalidade, estão cada vez mais relacionados com as capacidades física (habilidades, funcionalidade) e mental (competências, desempenho). Além disso, as abordagens têm sido positivas no que diz respeito ao bem-estar e à qualidade de vida.
A saúde referida pelo próprio sujeito ou por terceiros tem a expressão representada pela palavra. Na prática, as principais dimensões/domínios dos instrumentos de mensuração da saúde individual referem-se a variáveis comportamentais.
Alguns instrumentos de mensuração da saúde individual já foram adaptados culturalmente para o Brasil. Conforme estudamos na aula 2, um exemplo é o instrumento desenvolvido pela OMS em um estudo colaborativo multicêntrico, composto por 100 itens (WHOQOL-100) para avaliação da qualidade de vida com uma perspectiva de comparabilidade internacional (RISPEL; FONN, 2013).
 
Quality-Adjusted Life Years (QALY) Um indicador positivo da saúde denominado Quality-Adjusted Life Years (QALY), estimado a partir do cálculo acumulado (por área geográfica) dos anos com qualidade de vida não vividos por motivo de doença, incapacidade ou morte, foi desenvolvido por uma equipe de pesquisa em Economia da Saúde da Universidade de York, na Inglaterra.
O conceito de QALY relacionado à qualidade de vida ligada à saúde propiciou um importante desenvolvimento na mensuração da saúde, considerando as grandes possibilidades de ser empregado para medidas positivas da saúde individual, como capacidade vital e qualidade de vida.
Em 1992, o Banco Mundial contratou uma equipe da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, coordenada pelo economista Christopher Murray, para viabilizar uma metodologia destinada a medir a Carga Global de Doença (GBD – Global Burden of Disease) das populações.
Como pré-requisito fundamental, estabeleceu-se que os componentes de morbidade e de mortalidade deveriam estar integrados em um mesmo indicador. Inspirado no conceito do QALY, o novo indicador foi batizado de Disability-Adjusted Life Years (DALY) e definido como uma medida “do tempo vivido com incapacidade e do tempo perdido devido à mortalidade prematura” (PRIETO; SACRISTÁN, 2003).
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Epidemiologia e planejamento em saúde
De forma geral, os indicadores da saúde devem ser capazes de gerar dados epidemiológicos e estatísticas vitais que permitam comparações internacionais e possibilitem o planejamento, a gestão, a operação e a avaliação de políticas públicas, os sistemas e os serviços de saúde.
O planejamento de ações em saúde e o papel da Epidemiologia na formulação (elaboração), acompanhamento e avaliação de políticas, planos, programas e projetos em saúde destinados à Prevenção de Doenças e Promoção de Saúde estão sendo muito investigados por diversos pesquisadores.
A promoção da saúde está relacionada a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem-estar dos indivíduos e da coletividade. A prevenção de doenças exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença, para impedir que o estabelecimento dela ocorra. Há a necessidade do conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças.
TEIXEIRA (1999) enfatizou o grande dinamismo da produção científica no Brasil e a contribuição da Epidemiologia ao desenvolvimento teórico/metodológico do planejamento em saúde, destacando os seguintes usos:
· No processo de formulação de políticas;
· Na definição de critérios para a repartição de recursos;
· Na realização de diagnósticos e análises de situações de saúde;
· Na elaboração de planos, programas e projetos;
· Na organização de ações e serviços;
· Na avaliação de sistemas, políticas, programas e serviços de saúde.
O saber planejador e o saber epidemiológico podem ser considerados tecnologias não materiais aplicadas nos processos de trabalho em saúde coletiva, especialmente no que se refere à organização, à gestão e à avaliação. Dessa forma, o planejamento pode ser considerado uma prática técnica e social.
A tecnologia adotada para o planejamento de ações em saúde expressa relações sociais. O planejamento está condicionado às influências e às determinações que a estrutura da sociedade faz incidir sobre as ações de saúde. Consequentemente, determinantes políticos, econômicos e ideológicos modulam a extensão e a profundidade da utilização dessa tecnologia de gestão em cada instituição, município, estado ou país.
O planejamento é um compromisso com a ação: planejar é pensar antecipadamente a ação. Somente em um contexto histórico no qual se buscou uma alternativa para a alocação de recursos sem subordinação aos mecanismos de mercado é que o planejamento emerge como um processo social.
Saiba mais
O planejamento teve início no Brasil entre 1930 e 1945, quando uma política econômica nacionalista foi desenvolvida.
Na década de 1950, houve um avanço no planejamento com a criação do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico (BNDE) e com o Programa de Metas do Governo Kubitschek.
Os setores sociais apareceram no planejamento federal depois de 1964, entretanto,apenas sofreram expansão uma década depois. O II Plano Nacional de Desenvolvimento incluiu, entre outros setores sociais, a educação, a ciência e tecnologia e a saúde.
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É importante destacar que a identificação de problemas e necessidades bem como dos meios para superá-los leva o planejamento a mobilizar e elevar a consciência sanitária dos cidadãos e profissionais da saúde. Nesse contexto, o planejamento em saúde ajuda a pensar a ação coletiva para que organizações públicas de saúde possam agir melhor.
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Papel da EpidemiologiaAs Ciências Sociais e Humanas, a Filosofia e a Arte são imprescindíveis na avaliação das necessidades relacionadas às dimensões positivas da saúde, na perspectiva da promoção da saúde. Nesse contexto, qual é o papel da Epidemiologia?
 
A explicitação de propósitos possibilitando aos trabalhadores, aos gestores e à população conhecerem e acompanharem o que precisa ser feito cria condições favoráveis à participação e à interação em torno do conhecimento sobre a situação de saúde, justificando, assim, o planejamento.
O estabelecimento de compromissos sociais é essencial na ação, visto que sociedades democráticas, interessadas em elevar a consciência sanitária da população e promover o exercício da cidadania, criam o ambiente político e institucional necessário à prática de planejamento em saúde que não se limita à produção de atos burocráticos. Aí se insere a Epidemiologia. Como ela é voltada para a produção de informações sobre a saúde da população, possui os mesmos compromissos sociais do planejamento em ambientes institucionais democráticos do sistema de saúde.
A produção de conhecimento sobre a situação de saúde e a orientação de ações para modificá-la, no sentido de melhorar a qualidade de vida da população, são os interesses em comum da Epidemiologia e do planejamento em saúde.
O papel da Epidemiologia no planejamento de saúde vem crescendo muito, principalmente pela necessidade de informações que possam ser úteis para que se estabeleçam prioridades na organização e na gestão dos serviços e na aplicação de metodologia epidemiológica aos estudos de avaliação (TEIXEIRA, 1999).
Portanto, a Epidemiologia produz informações necessárias ao planejamento e as ações de vigilância se integram ao conjunto de serviços de saúde para a redução dos riscos e da incidência de doenças e óbitos.
Entretanto, o ambiente institucional em que a Epidemiologia pode contribuir com os serviços de saúde depende dos modelos de gestão e de atenção à saúde, adotados para a modificação positiva da situação de saúde da população. Assim, os desafios e os obstáculos para a implantação do Sistema único de Saúde (SUS), no Brasil, no âmbito da institucionalização do planejamento em saúde são os mesmos enfrentados para a realização do papel da Epidemiologia no planejamento.
Vale destacar que, antes da criação do SUS, a aproximação entre a Epidemiologia e o planejamento limitava-se às campanhas sanitárias e aos programas especiais de controle de doenças.
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Momentos do processo de planejamento de saúde
No processo de planejamento de saúde podem ser destacados quatro momentos, que, para fins didáticos, podem ser visualizados e descritos de forma separada, entretanto, são momentos simultâneos:
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Momento explicativoPropõe estratégias de identificação, escrita e explicação dos problemas, considerando informações objetivas (dados quantitativos, normas e rotinas) e também subjetivas (percepção dos diversos atores sobre os problemas analisados);
Momento normativoResumidamente, prevê a formulação de soluções para o enfrentamento do problema e a elaboração de propostas de solução (RIVERA; ARTMANN, 1992);
Momento estratégicoPrevê a construção da viabilidade para as propostas de soluções e a formulação de estratégias (RIVERA; ARTMANN, 1992);
Momento tático-operacionalPrevê a programação da implementação das propostas, incluindo cronograma, recursos, atores responsáveis e participantes na execução.
Leitura
A publicação As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil, da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (BRASIL, 2008), explica a aplicabilidade da Epidemiologia no entendimento do processo saúde-doença-cuidado para o estudo dos DSSs.
Atividades
1. Do ponto de vista epidemiológico, a descrição de uma doença significa notadamente:
a) Caracterizar os diferentes períodos da doença quando atinge o indivíduo.
b) Avaliar os recursos que são empregados na assistência aos casos dessa doença.
c) Revelar os problemas de saúde-doença em nível coletivo.
d) Descrever as características de doença nos diferentes períodos da história.
e) Identificar o agente casual delaResposta correta: letra C
A Epidemiologia, nos estudos de distribuição das doenças, tem por objetivo revelar os problemas de saúde-doença em nível coletivo, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico da população com vistas à promoção de saúde.
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Gabarito
2. Assinale a opção que apresenta um dos diferentes usos da Epidemiologia.
a) Ajudar a completar o quadro clínico.
b) Identificar grupos vulneráveis.
c) Permitir fazer projeções.
d) Avaliar os serviços de saúde.
e) Diagnosticar a situação da saúde de uma comunidade. Resposta correta: letra A
Classicamente, distingue-se sete usos importantes da Epidemiologia. Entre eles, três estavam mais vinculados à Educação Médica: Ajuda para completar o quadro clínico, identificação de novas síndromes e identificação dos fatores etiológicos.
Gabarito
3. Sobre a história natural da doença, considere as seguintes afirmativas quanto a fatores limítrofes no processo saúde-doença:
I. Alguns fatores são limítrofes, situando-se, de forma indefinida, entre os condicionantes pré-patogênicos e as patologias explícitas.
II. São anteriores aos primeiros transtornos vinculados a uma doença específica, confundindo-se com ela, sendo também intrínsecos ao organismo do suscetível.
III. Em uma situação normal, em ausência de estímulos, comumente se exteriorizam como doenças.
IV. Em presença de fatores intrínsecos preexistentes, os estímulos externos transformam-se em estímulos patogênicos.
Agora, assinale a opção que apresenta a(s) afirmativa(s) correta(s).
a) I e II
b) I e IV
c) I, apenas.
d) I, III e IV
e) I, II, III e IV
Resposta correta: letra B
As afirmativas I e IV estão corretas, pois alguns fatores são limítrofes, situando-se indefinidamente entre os condicionantes pré-patogênicos e as patologias explícitas. Esses fatores limítrofes são anteriores aos primeiros transtornos vinculados a determinada doença, sem se confundir ela e, ao mesmo tempo, são intrínsecos ao organismo do suscetível. Em uma situação normal, em ausência de estímulos, jamais se exteriorizariam como doenças. Em presença desses fatores intrínsecos preexistentes, os estímulos externos transformam-se em estímulos patogênicos. Dentre as pré-condições internas, citam-se os fatores hereditários, congênitos ou adquiridos, em consequência de alterações orgânicas resultantes de doenças anteriores.