Termo-de-Consentimento-para-Acido-Polilatico

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Termo de Consentimento para Ácido Poli-L-Lático
Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________
Descrição e Indicações do Procedimento:
O ácido poli-l-lático (PLLA, conhecido também por seu nome comercial Sculptra® ou Elleva®), é um polímero biocompatível, reabsorvível e possui ação bioestimulador que induz formação de colágeno e restauração de volume. É um procedimento estético minimamente invasivo e suas aplicações podem ser realizadas tanto facial quanto corporal, sendo um tratamento muito eficaz para flacidez. O produto produz efeito bioestimulador por até 24 meses e os resultados podem sem sentidos a partir de 30 a 60 dias após a aplicação.
Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o ácido poliláctico é um procedimento minimamente invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do produto recém-aplicado. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso frequente de AAS (ácido acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação do produto.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente massagear a região tratada logo após a aplicação, sendo realizada por 5 dias, 3 vezes ao dia. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão, inchaço, coceira ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de tratamento específico. Assimetria e sensação de pele mais tensa devem melhorar durante as primeiras semanas após o procedimento enquanto o produto está sendo metabolizado entre os tecidos. Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. 
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
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 Profissional Assinatura do(a) paciente