Termo de Consentimento para Intradermoterapia

Prévia do material em texto

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇAO DE
INTRADERMOTERAPIA
Nome do(a) paciente:
RG:
CPF:
Descrição do Procedimento:
A intradermoterapia ou mesoterapia é um procedimento realizado por profissionais qualificados e possui ações:
Localizada e sistêmica, e que é a aplicação de substâncias ativas ou não, podendo ser também aplicação de soro fisiológico na região a qual quer ser tratada ou melhorada, sendo por via subcutânea ou intramuscular.
Objetivo:
Dependendo dos ativos aplicados a intradermoterapia é passível de tratar e melhorar disfunções como: celulite, gordura localizada, Flacidez, estrias, rugas e pode-se associar outros procedimentos corporais para potencializar os resultados.
Metodologia:
Para realização do procedimento é necessário que já se tenha obtido todas as informações mensuráveis sobre o paciente como: medidas, estado de saúde, ou seja, anamnese completa. 
No caso de aplicação para gordura localizada fazer a assepsia do local e marcar a região da aplicação quadrante de 2cm para cada ponto (10 ml = 50 pontos) com agulha 30G ½ (amarela) no ângulo de 90°. Frequências de aplicações semanais; mínimo 5 sessões. E de acordo com a região a ser aplicada sempre observar o tamanho da prega que varia de no mínimo 3cm.
Benefícios Esperados: 
No caso de gordura localizada, celulite, diminui os nódulos, fibrose e o tecido adiposo, o que reflete na eliminação do aspecto casca de laranja, promovendo um tecido saudável eu um corpo mais esbelto.
Complicações:
O tratamento pode ocasionar algumas reações adversas: hematomas, ardências e vermelhidão no local. Qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento deve-se comunicar imediatamente com o médico
Contraindicações:
A intradermoterapia é um procedimento invasivo e como tal tem contraindicações que devem ser apresentadas ao profissional antes do tratamento, sem omissão de nenhuma informação do estado de saúde, gravidez, amamentação, idade, uso de medicações, implantes e próteses, cicatrizações hipertróficas, realização de outros tratamentos e alergias.
Pré-Tratamento:
Como o tratamento depende e varia com objetivos e características de cada paciente, é importante que tenha uma alimentação balanceada e a prática de atividade física regularmente, tome 2 litros de àgua por dia. O tratamento dependerá desses cuidados para obter resultados satisfatórios a excelentes.
Pós-Tratamento:
Após cada aplicação e enquanto houver hematomas deverá evitar exposição ao sol pois poderá manchar a pele, e caso tratamento seja em área exposta, é necessário aplicar filtro solar de FPS de no mínimo 30 de 2h em 2 horas, durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos gordurosos, como carne de porco, frituras, carboidratos açucarados e bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 24 horas.
Autorização para o uso de Imagens:
Eu autorizo fotos de antes e depois dos procedimentos em mídias como Instagram, Facebook, WhatsApp entre outros.
Assim como também o uso das minhas medidas corporais, pois entendo que isso representa uma fonte de apresentação dos resultados alcançados tanto para o paciente quanto para o profissional. As imagens podem ser enviadas ao paciente, também ficarão arquivadas em seu prontuário de forma a preservar a identidade. Autorizo expor os resultados de forma profissional.
Termo de Compreensão:
 compreendo todos os riscos do tratamento e arcarei com os custos e responsabilidades que foram previamente apresentadas. Me foi dado a oportunidade de sanar todas as dúvidas apresentadas em relação ao procedimento, tendo compreendido e consentido as informações aqui contidas antes de assinar. Sendo assim, e não tendo dúvidas, eu autorizo que realize o procedimento em mim.
Data: ___/___/___
_______________ ______________________
Profissional Assinatura do(a) paciente 
Clínica__________
Localizada na rua___________ 
E-mail_________________ Telefone______________