ICTERÍCIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL: 
 Elevação fisiológica da bilirrubina indireta 
(BI) 
 É chamada de fisiológica porque é uma 
resposta a adaptação hepática ao 
metabolismo da bilirrubina – surge após 
24h de vida. 
 Ocorre em 60% dos RN a termo e 80% dos 
RN pré-termo na 1ª semana de vida. 
 É perceptível na pele quando atinge níveis 
de BT em torno de 5mg/dl. 
 Trata-se de um quadro comum, benigno e 
autolimitado. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA ADULTO: 
1. Bilirrubina produzida pela quebra da 
hemoglobina ⇨ bilirrubina não 
conjulgada (indireta – lipossolúvel) 
2. A BI liga-se à albumina do soro para ser 
transportada até o fígado 
3. Dentro dos hepatócitos a enzima 
uridina difosfogluconurato 
glucuronosiltransferase (UGT) conjulga 
a BI com o ácido glucurônico formando 
a bilirrubina conjulgada hidrossolúvel 
(bilirrubina direta - BD) 
4. A BD é excretada para o duodeno 
através da bile ⇨ intestino ⇨ bactérias 
intestinais reduzem a BD em urobilina 
que será excretada. 
 
 
(recém-nascido: maior atividade das 
glucoronidases) 
 
METABOLISMO FETAL DA BILIRRUBINA: 
 Na vida fetal a bilirrubina é transportada 
ligada à alfa-feto-proteína e excretada 
pela placenta. 
AUMENTO DA BI NO RN OCORRE PORQUE: 
1. O RN é policitemico: possui > nº de 
hemácias quando nasce – logo há mais 
hemácias para serem quebradas e 
liberar BI. 
2. No RN a hemácia possui vida média 
mais curta: cerca de 80-90 dias 
enquanto que no adulto são 120 dias. 
O que aumenta a produção de 
bilirrubina 
3. O hepatócito ainda não tem plena 
capacidade de conjugação da 
bilirrubina. (deficiência de UGT) 
4. Com o nascimento aumenta-se a 
circulação entero-hepática, porque a 
quantidade de bactérias no trato 
digestório do RN é menor, assim 
menos bilirrubina será reduzida à 
urobilina e excretada, e além disso eles 
também têm maior atividade da 
enzima beta-glucoronidase que 
desconjulga a bilirrubina, 
aumentando-se a bilirribuna indireta 
que pode ser reabsorvida e reciclada na 
circulação. 
 
 Quanto mais se demora para alimentar o 
bebê mais perpetua-se o ciclo enterro-
hepático. 
 No bebê a termo os níveis de bilirrubina se 
elevam após 24 horas de vida, possui o 
pico no 3º ao 4º dias de vida e diminuem 
a seguir (máx 12 mg/dl) 
Pediatria – Icterícia Neonatal 
 A literatura a atribui o valor de 13 mg/dl 
como o máximo para delimitar a icterícia 
fisiológica. 
 A icterícia acima de 12mg/dl nas primeiras 
36 horas (antes do 3º e 4 º dia) pode ser 
um alerta – investigar fatores de risco. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIA: 
 A icterícia tem progressão céfalo-caudal. 
 Pode ser acompanhada pela ZONA DE 
KRAMER: 
ZONA LOCAL Níveis séricos de 
Bilirrubina 
Zona 1 Cabeça e pescoço 4 a 8 mg/dl – 
média 6 mg/dl 
Zona 2 Tronco até 
umbigo 
5 a 12 mg/dl – 
media 9 mg/dl 
Zona 3 Hipogástrio até 
coxas 
8 a 17 mg/dl, 
média 12 mg/dl 
Zona 4 Braços, 
antebraços e 
pernas 
11 a 18 mg/dl, 
média 15 mg/dl 
Zona 5 Mãos e pés >15 mg/dl, média 
>18mg/dl 
 
FATORES DE RISCO PARA 
HIPERBILIRRUBINEMIA: 
 Icterícia que surge nas primeiras 24 h de 
vida. 
 História gestacional de 35 a 36 semanas 
de vida independente do peso é um dos 
fatores de risco para atingir BT 20 mg/dl – 
8x maior que o bebe a termo. 
 Descendência asiática 
 HF irmão que já fez fototerapia 
 Cefalohematomas, esquimoses ou outros 
sangramentos( traumas que aumentam 
hemácias para serem degradadas) 
 Clampeamento tardio do cordão umbilical 
 Mãe diabética 
 Incompatibilidade sanguínea ABO (mãe O 
e RN A ou B, Rh (mãe – e RN +) e outros 
Ags (eritroblastose fetal – antígenos 
maternos Rho atacam as hemácias do 
bebê pode ser causa de icterícia neonatal) 
 Peso ao nascer entre 2.000 e 2.500 g e/ou 
IG entre 35 e 38 semanas. 
 Alta precoce da maternidade (antes de 48 
horas de vida especialmente 35 e 36 
semanas, grupo de maior risco de 
internação. 
 BT > p95 do nonograma (zona de alto 
risco) 
NANOGRAMA DO RN ≥ 35 SEMANAS e PESO> 
2.000 gramas: 
 É um gráfico preditivo do risco de a criança 
precisar de fototerapia. Relação do valor 
da bilirrubina sérica com as horas de vida. 
 NANOGRAMA DE BUTHANI: orienta o 
pediatra a liberar ou não a alta hospitalar, 
bem como elaborar o plano de 
investigação e tratamento da icterícia. 
 
Zono de alto risco: fototerapia 
Zona intermediaria alta: avaliar presença de 
fatores de risco 
Zona intermediaria baixa e zona de baixo 
risco: cuidados de rotina. 
Por exemplo um bebê com 48 horas de vida e 
BT = 10 mg/dl está na zona intermediaria de 
baixo risco teráuma conduta de cuidados de 
rotina, enquanto que um bebê de 36 h de vida 
com BT = 10 está na zona de risco 
intermediária alta e sua conduta será de 
 
investigar fatores de risco e considerar 
fototerapia dependendo da IG (35/36 sem) 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA: 
CAUSAS DA ICTERÍCIA NÃO FISIOLÓGICA: 
1. SOBRECARGA DE BILIRRUBINA NO 
HEPATÓCITO: 
 Doenças hemolíticas (incompatibilidade 
ABO, Rh, outros) 
 Deficiência enzimática de G6PD 
(desidrogenase de glicose 6-fosfato- 
enzima que gera aporte de NADPH e 
desintoxica os agentes oxidantes 
produzidos pelo estresse oxidativo 
metabólico dos eritrócitos) 
 Hemoglobinopatias: alfatalassemia 
 Infecções neonatais 
 Defeitos da membrana dos eritrócitos: 
esferocitose, eliptocitose 
 Presença de cefalohematomas, 
sangramento 
(a hemólise é evidenciada no hemograma com 
anemia e reticulocitose) 
2. POLICITEMIA: 
 RN pequeno p/ idade gestacional 
 RN de mãe diabética 
 Transfusão fetal-fetal ou materno fetal 
 Clampeamento tardio ou ordenha de 
cordão. 
3. CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA 
AUMENTADA DE BILIRRUBINA: 
 Anomalias intestinais (estenose, 
obstrução, hipertrofia de piloro). 
 Jejum ou baixa oferta alimentar como 
aleitamento com técnica inadequada. 
4. DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA 
CONJUGAÇÃO DE BILIRRUBINA: 
 Síndrome de cliger najar 
 Hipotireoidismo congênito 
 Sindorme de gilbert 
 Icterícia prolongada pelo leite materno. 
COMPLICAÇÕES DA ICTERÍCIA: 
 Concentrações elevadas de bilirrubina 
podem provocar impregnação encefálica 
levando ao quadro de encefalopatia 
bilirrubínica aguda que pode evoluir para 
Crônica (kernicterus) ou para óbito. 
 Fatores de risco podem elevar a BI e causar 
encefalopatia. 
 Fatores coadjuvantes para encefalopatia: 
imaturidade, hiper-hemólise de qualquer 
etiologia, acidose, hipoalbunemia, 
infecções graves, presença de certas 
drogas ou substâncias no plasma. 
 Quadro clínico: inicialmente um quadro de 
letargia, hipotonia, sucção débil e se não 
tratado evolui para hipertermia, hipertonia 
(opistóntono), choro agudo e intenso, 
convulsões, coma, apneia e óbito. 
 Se não evolui para óbito pode causar 
intoxicação crônica principalmente pelos 
núcleos da base do cérebro e como 
consequência o Kernicterus (sequela 
neurológica): atetose, surdez, sinais de 
paralisia cerebral e/ou retardo mental 
 
 
 
 
 
 
 
ICTERICIA PROLONGADA - LM: 
 Icterícia que persiste por mais de 14 dias 
no RN a termo e mais de 21 das no RN pré-
termo. 
 Icterícia por leite materno: se inicia entre 
3º e 5º dia de vida, atinge o pico 2 
semanas depois e começa a declinar 
lentamente. Desaparece entre 3 a 12 
semanas após o nascimento. 
 Ocorre em bebês saudáveis, com bom 
ganho de peso, sob aleitamento natural e 
constitui diagnóstico de exclusão. 
 Acredita-se que ocorre devido a um 
metabólito da progesterona no LM (beta-
glucoronidase ) que favorece a absorção 
intestinal de bilirrubinas mantendo 
hiperbilirrubenemia indireta aumentada. 
 Não há necessidade de tratamento (não 
está indicado a descontinuidade do 
aleitamento) 
PAPEL DO PEDIATRA: vigiar para que a 
hiperbilirrubina indireta não chegue a valores 
significativos para provocar toxicidade. 
Valores p/ toxicidade: 
> 20 mg/dl: severa. 
> 25 mg/dl: grave 
> 35 mg/dl:extrema 
 
AVALIAÇÃO DO RN ANTES DA ALTA 
Icterícia precoce ( <24h): sempre patológica – 
agir e investigar 
SBP recomenda a alta hospitalar após 48h de 
vida. 
Naqueles ictéricos determinar a presença de 
fatores de risco para icterícia significativa e 
dosar a BT e frações 
A BT será analisada em nomograma com 
percentis para avaliar o risco de desenvolver 
icterícia significativa e estabelecer conduta se 
esse RN deve ter alta ou não. 
Qualquer RN ictérico deve ser revisto a técnica 
da amamamentação. Pode haver perda de 
peso excessiva (>7%) é um preditor 
importante. Quando bem amamentados a 
perda esperada é em torno de 5% 48 a 72 h de 
vida 
Todo RN após a alta deveria no máximo até o 
5º dia de vida ser reavaliado para avaliar 
condições de amamentação e icterícia. 
A presença de Bilirrubina Direta > 1,5mg/dL 
ou mais de 10% do valor da bilirrubina total 
muda o diagnóstico para a presença de atresia 
de vias biliares que é uma emergência!!! 
(presença de colúria e acolia ou hipocolia 
fecal. – ausência ou obliteração dos ductos 
biliares extra-hepáticos, necessita de cirurgia 
para liberar as vias biliares, cirurgia de kasai, 
principal indicação de transplantes hepático 
em crianças.) 
INVESTIGAÇÃO – EXAMES A SEREM 
SOLICITADOS 
▶ Bilirrubina total e frações; 
▶ Hemograma Dosagem de 
hemoglobina, hematócrito e 
reticulócitos 
▶ Avaliação da morfologia das hemácias 
e esferócitos. 
▶ Classificação sanguínea da mãe e do 
bebê testes de Coombs direto do 
cordão ou do bebê ou indireto 
(tipagem sg materno) 
▶ Recomenda-se colher sangue do 
cordão de todos os RN de mãe de Rh 
negativo para tipagem sanguínea (ABO, 
D e Du) e Coombs direto – (Coombs 
indireto positivo ou direto positivo 
significa que as hemácias estão 
cobertas por Acs materos) 
▶ Pesquisa de anticorpos maternos para 
antígenos irregulares (teste do eluato) 
▶ Dosagem da Glicose 6 fosfato 
desidrogenase (G6PD) 
▶ T4 e TSH pesquisa de hipotireoidismo 
(colhidos no teste do pezinho). 
 
TRATAMENO DA HIPERBILIRRUBENIMIA 
INDIRETA: 
 
Depende do valor da BT e IG 
1. Exsanguíneo transfusão (A doença 
hemolítica grave por incompatibilidade 
Rh tem sido a principal indicação de 
EST.) é reservada para as situações 
onde há risco maior de 
neurotoxicidade. Está indicada quando 
há falha da fototerapia, para 
interromper hemólise, RN prematuro, 
com menos de 1500g, entre outros. 
2. Imunoglobulina standart venosa 
3. Fototerapia: 
 Mais utilizada, proposito de se evitar a 
exasanguineo-transfusão 
 Reação fotoquímica que quebra a 
bilirrubina formando fotoisômeros 
hidrossolúveis que são excretados por via 
biliar e urina sem a necessidade de 
conjugação hepática 
 Sua eficácia depende de 3 fatores: cor da 
luz (faixa azul – 425 a 475 nm), superfície 
corporal exposta a luz (poder espectral – 
quanto maior superfície maior eficácia) e 
da intensidade da luz (irradiância). 
 Cuidados com a fototerapia: verificar 
lâmpadas, aferir irradiância, distância 
mínima entre bebe e foco de luz, 
fototerapia dupla ou tripla para tratamento 
intensivo 
 Recém - nascido: proteger olhos e 
genitálias, controlar temperatura (25ºC), 
verificação diária do peso, 
descontinuidade da foto durante a 
amamentação 
A maioria dos casos de hiperbilirrubenemia 
indireta tem boa resposta com fototerapia se 
feito adequadamente. 
SUSPENÇÃO DA FOTOTERAPIA: 
Até o 5º dia de vida: se o RN tem 38 semanas 
ou mais suspende quando BT estiver ≤ 11,5 
mg/dl. Se o RN tem entre 35 a 38 semanas 
suspende quando BT estives ≤ 9,5 mg/dl 
5º dia ou acima de vida: Em todos os RN com 
35 semanas ou mais de idade gestacional, 
suspender se BT menor ou igual a 14 mg/dl.