Passo a passo do Acesso endodôntico até a Obturação - Clínica III

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Clínica III 
Paciente F.E.C., 37 anos, chegou na Unidade de Atenção primária à Saúde Irmã Hercília 
queixando-se de dor aguda ao beber água gelada e ao mastigar do lado esquerdo. Porém, não 
sabia apontar ao certo o dente que estava causando a dor. Foram solicitadas radiografias 
periapicais e realizados testes de sensibilidade ao frio, a percussão e a palpação para auxiliar no 
diagnóstico. O dente 26 apresentou sensibilidade ao frio exacerbada que demorava a cessar, 
com possível diagnóstico pulpar de pulpite irreversível sintomática; os dentes 24 e 37 
apresentaram sensibilidade ao frio negativa e apenas o dente 37 apresentou percussão vertical 
positiva, dando a entender que o possível diagnóstico pulpar seja de necrose. Com isso, o 
tratamento mais indicado para esses dentes é o tratamento endodôntico. Para o dente 26 seria 
uma biopulpectomia e para os dentes 24 e 37 uma necropulpectomia, podendo ser realizadas 
em duas sessões. Inicialmente, com a radiografia realizada faz-se assepsia do paciente: 
bochechar clorexidina 0,12% por 1 min. Depois, aplicação do anestésico tópico para diminuir a 
sensação da penetração da agulha no local, a partir disso, aplicar anestesia terminal infiltrativa 
mepivacaína 3%. Área anestesiada: mucosa vestibular e elemento dentário em questão; ponto 
de punção: fundo de sulco vestibular + papilar; ponto de reparo: ápice do dente. Avaliar ponto 
de eleição para depois partir para a direção de trepanação com pontas diamantadas esféricas 
(1013 – 1014) e iniciar a forma de contorno. A partir daqui, é necessário fazer o isolamento 
absoluto no paciente que é importante para controlar a umidade, aumentar a visibilidade e 
diminuir contaminações externas no canal. Forma de contorno: com broca tronco cônica 
diamantada de ponta inativa 3082, essa etapa consiste na remoção de todo restante da parede 
do teto e no preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Sempre checar a presença de teto 
com a sonda exploradora. Forma de conveniência: tem a intenção de dar uma conformidade à 
cavidade pulpar e facilidade os outros procedimentos. Limpeza e antissepsia do campo 
operatório: com auxílio de uma gaze estéril embebida em solução de hipoclorito de sódio (2,5% 
e 5,25%) realiza-se a descontaminação do campo operatório. Irrigação dos canais radiculares 
com a solução química auxiliar de escolha e entrar com uma lima fina para fazer exploração do 
canal. Utilizar o localizador foraminal para saber o comprimento real do dente (CRD). Preparo 
cervical: penetrar com as brocas Gates Glidden (GG) com pouca pressão apical até 2/3 do 
Comprimento Aparente do Dente (CAD) em ordem decrescente. A cada troca de broca GG, 
dever-se-á realizar uma copiosa irrigação com NaClO e um instrumento fino (#10 ou #15) deve 
ser inserido no canal até 2/3 do CAD. Determinação do diâmetro anatômico (D.A): Penetrar com 
uma lima de fino calibre (#10 ou #15), até o CRT, realizando movimentos de cateterismo e 
aumentar sequencialmente o diâmetro do instrumento até sentir uma resistência no 
movimento de rotação. O primeiro instrumento que chegar bem ajustado ao CRT apresentando 
resistência durante a rotação, será chamado de D.A. Patência foraminal: Lima fina, utilizar 
movimentos de cateterismo e penetrar CRT + 1mm. Preparo apical: Definida o D.A., dever-se-á 
utilizar 3 instrumentos sequenciais, no CRT, com movimentos de Alargamento Parcial à direita. 
O último instrumento utilizado no Preparo Apical é conhecido como Instrumento Memória 
(I.M.). A cada troca de instrumento, o canal deverá ser irrigado com 2 mL de NaClO e deverá ser 
realizada a Patência Foraminal no CP. Recuos programados: Após definido o I.M., 3 instrumentos 
sequenciais serão utilizados, diminuindo sequencialmente 1 mm a cada aumento do diâmetro 
do instrumento. Os instrumentos serão utilizados com movimentos de Alargamento Parcial e 
Limagem. A cada troca de instrumento, a Lima Apical Final deverá ser novamente utilizada no 
CRT. A cada troca de instrumento, o canal deverá ser irrigado com 2 mL de NaClO e deverá ser 
realizar a Patência Foraminal no CP e, em seguida, a inserção do Instrumento Memória (I.M.) no 
CRT. Com a instrumentação completa pode-se utilizar o Hidróxido de cálcio como medicação 
intracanal, colocar bolinha de algodão e fechar com restauração provisória. Se a instrumentação 
não for completa, deve-se utilizar o tricresol com MIC, ele age por meio da vaporização. 
2° sessão - Obturação 
Remover a restauração provisória com ponta diamantada esférica 1013-1014 e medicação 
intracanal com irrigação abundante de hipoclorito de sódio 2,5%. Para obturar, o canal deve 
estar limpo, seco e modelado, com ausência de sinais e sintomas e batente apical (1mm aquém 
do forame CRT). Realizar preparo da superfície dentinária removendo a smear layer (lama 
dentinária) com ácido: EDTA 17% (ácido etileno de aminotetracético) durante 3 minutos, esse 
ácido abre os poros para o hipoclorito penetrar.Irrigar novamente com hipoclorito. 
Obs: a presença de smear layer, pode deixar possíveis falhas no tratamento endodôntico: 
permeabilidade de toxinas bacterianas; falta de contato com material obturador com as paredes 
dentinárias e microrganismos remanescentes. Secagem do canal com cânulas aspiradoras que 
devem chegar no CRT e secar também com cones de papel absorvente. Fazer a desinfecção dos 
cones de guta-percha. 
Obs: Não é possível fazer esterilização, pois é sensível a temperatura. Então é realizada uma 
desinfecção química rápida. 
Selecionar e calibração do cone principal. Deve selecionar de acordo com as dimensões do 
instrumento de memória e descer CRT. A calibração é com régua endodôntica, que contêm 
orifícios de acordo com as pontas das limas. Coloca o cone na régua e corta a ponta de acordo 
com IM. O cone deve descer por toda extensão instrumentada, não deve deformar-se. Inspeção 
visual, tátil e radiográfica. 
Obs: Se o cone não chega ao CRT, retomar o preparo químico cirúrgico, instrumentação 
memoria+ recuos. Se o cone chegar ao CRT, mas não trava: cortar 0,5mm da ponta do cone com 
lâmina de bisturi, até que ocorra o travamento. 
Espatulação: homogeneizar cimento, placa de vidro, inserir cimento com a broca lêntulo, 
sempre sentido horário. Colocar o cone principal com cimento endodôntico e usar espaçadores 
(se necessário) para colocar cones acessórios. Os espaçadores tem função de abrir espaços para 
inserção de cones acessórios lateralmente ao principal. O espaçador não deve penetrar até o 
CRT, no máximo 2 a 3mm. Corte dos cones com condensador aquecido à nível cervical, realizado 
com os calcadores de paiva que são escolhidos de acordo com a primeira GG utilizada. Esquentar 
o calcador até a ponta ficar vermelha; derrete a guta-percha; empurra verticalmente; encosta 
na parede e tira. Condensação vertical frio. Empurra a guta percha para baixo para preencher 
espaços. Por fim fazer restauração provisória e realizar uma nova radiografia periapical.