Acidente vascular cerebral

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Acidente vascular cerebral (AVC)
O AVC decorre da alteração do fluxo de sangue ao cérebro. Responsável pela morte de células nervosas da região cerebral atingida, o AVC pode se originar de uma obstrução de vasos sanguíneos, o chamado acidente vascular isquêmico, ou de uma ruptura do vaso, conhecido por acidente vascular hemorrágico.
– Acidente vascular isquêmico ou infarto cerebral: responsável por 80% dos casos de AVC. Esse entupimento dos vasos cerebrais pode ocorrer devido a uma trombose (formação de placas numa artéria principal do cérebro) ou embolia (quando um trombo ou uma placa de gordura originária de outra parte do corpo se solta e pela rede sanguínea chega aos vasos cerebrais);
– Acidente vascular hemorrágico: o rompimento dos vasos sanguíneos se dá na maioria das vezes no interior do cérebro, a denominada hemorragia intracerebral. Em outros casos, ocorre a hemorragia subaracnóide, o sangramento entre o cérebro e a aracnóide (uma das membranas que compõe a meninge). Como conseqüência imediata, há o aumento da pressão intracraniana, que pode resultar em maior dificuldade para a chegada de sangue em outras áreas não afetadas e agravar a lesão. Esse subtipo de AVC é mais grave e tem altos indices de mortalidade.
Sintomas e sinais de alerta:
Muitos sintomas são comuns aos acidentes vasculares isquêmicos e hemorrágicos, como:
– dor de cabeça muito forte, de início súbito, sobretudo se acompanhada de vômitos;
– fraqueza ou dormência na face, nos braços ou nas pernas, geralmente afetando um dos lados do corpo;
– paralisia (dificuldade ou incapacidade de se movimentar);
– perda súbita da fala ou dificuldade para se comunicar e compreender o que se diz;
– perda da visão ou dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos.
Outros sintomas do acidente vascular isquêmico são: tontura, perda de equilíbrio ou de coordenação. Os ataques isquêmicos podem manifestar-se também com alterações na memória e na capacidade de planejar as atividades diárias, bem como a negligência. Neste caso, o paciente ignora objetos colocados no lado afetado, tendendo a desviar a atenção visual e auditiva para o lado normal, em detrimento do afetado.
Aos sintomas do acidente vascular hemorrágico intracerebral podem-se acrescer náuseas, vômito, confusão mental e, até mesmo, perda de consciência. O acidente vascular hemorrágico, por sua vez, comumente é acompanhado por sonolência, alterações nos batimentos cardíacos e na freqüência respiratória e, eventualmente, convulsões.
O AVC é uma emergência médica. Se achar que você ou outra pessoa está tendo um, é preciso dirigir-se com urgência ao serviço de emergência do hospital mais próximo para um diagnóstico completo e tratamento!
Fatores de risco:
– hipertensão;
– diabetes;
– tabagismo;
– consumo freqüente de álcool e drogas;
– estresse;
– colesterol elevado;
– doenças cardiovasculares, sobretudo as que produzem arritmias;
– sedentarismo;
– doenças do sangue.
Existem fatores que podem facilitar o desencadeamento de um Acidente Vascular Cerebral e que são inerentes à vida humana, como o envelhecimento. Pessoas com mais de 55 anos possuem maior propensão a desenvolver o AVC. Características genéticas, como pertencer a raça negra, e história familiar de doenças cardiovasculares também aumentam a chance de AVC. Esses indivíduos, portanto, devem ter mais atenção e fazer avaliações médicas mais frequentes.
Reabilitação:
Parte importante do tratamento, o processo de reabilitação muitas vezes começa no próprio hospital, a fim de que o paciente se adeque mais facilmente a sua nova situação e restabeleça sua mobilidade, habilidades funcionais e independência física e psíquica. Esse processo ocorre quando a pressão arterial, o pulso e a respiração estabilizam, muitas vezes um ou dois dias após o episódio de Acidente Vascular Cerebral e é conduzido por equipe multiprofissional, formada por neurologistas, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
O processo de reaprendizagem exige paciência e obstinação do paciente e, também, do seu cuidador, que tem uma função extremamente importante durante toda a reabilitação. Outro aspecto de considerável importância é a reintrodução do indivíduo no convívio social, seja por meio de leves passeios, compras em lojas ou quaisquer atividades comuns à sua rotina normal.
IMPORTANTE: Somente médicos e cirurgiões-dentistas devidamente habilitados podem diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As informações disponíveis em Dicas em Saúde possuem apenas caráter educativo.
Dica elaborada em agosto de 2.006 e revisada em dezembro de 2.015.
Fonte:
Academia Brasileira de Neurologia
Fases do AVC
Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios de recuperação pós AVC. São eles:
· Estágio flácido – Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial severa. Todo o hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se manter em pé por causa da fraqueza e hipotonia.
· Estágio de recuperação – Momento em que há uma evolução de hipotonia para um tônus normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para proximal.
· Estágio espástico – Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O nível de espasticidade vai variar de acordo com o nível e a extensão da lesão do sistema nervoso central.
Isquêmico
O AVC isquêmico é uma síndrome neurológica de início súbito que ocorre por causa da insuficiência de fluxo sanguíneo em uma região específica do sistema nervoso central (SNC).
Nesse tipo de AVC ocorre uma lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes com diminuição das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente da trombose de um vaso, embolia ou diminuição da perfusão cerebral.
O tecido encefálico é extremamente sensível a curtos períodos de isquemia. Em animais experimentais, quando o suprimento sanguíneo ao encéfalo é interrompido, o oxigênio é esgotado em 2 a 8 segundos e há necrose irreversível demonstrada histologicamente em 3 a 4 minutos.
É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.
É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.
Os fatores não modificáveis são:
· Idade
· Etnia
· Sexo
· Genética
· História familiar de AVC
Os fatores de risco modificáveis são:
· Hipertensão arterial sistêmica
· Diabetes
· Dislipidemia
· Fibrilação atrial
· Tabagismo
· Etilismo
· Estenose de carótida
· Síndrome da apneia do sono
· Obesidade
· Sedentarismo
A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território vascular cerebral:
A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais extensas ou acometimento do tronco encefálico.
Tratamento
Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados para um melhor processo de reabilitação.
Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento de músculos expiratórios.
Motora
Fase aguda em pacientes inconscientes
Os objetivos nessa fase são:
· Manter ou ganhar amplitude de movimento
· Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro
· Prevenir contraturas e deformidades
· Prevenir úlceras de decúbito
· Prevenir trombose venosa profunda
Para manter e ganhar a amplitude de movimento alongamentos e mobilizações passivas em todos os planos de movimentos são indicados.
As mobilizações passivas em membros inferiores e superiores também são indicadas para manutenção da força muscular e para prevenção de trombose venosa profunda.
Para prevenir as úlceras de decúbito, mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada 2 horas.
Fase aguda em pacientes conscientes
Nessa fase os objetivos da fisioterapia são:
· Manter ou ganhar amplitude de movimento
· Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro
· Prevenir contraturas e deformidades
· Prevenir dores articulares
· Ganhar força muscular
· Melhorar a propriocepção
· Melhorar o equilíbrio
· Normalizar o tônus muscular
Para ganhar amplitude de movimento,
alongamentos em todos os planos de movimento devem ser realizados, sempre respeitando a dor e o limite de cada paciente.
Caso o paciente apresente a subluxação, exercícios de fortalecimento de músculos do manguito rotador e ombro no geral devem ser realizados. Mobilizações passivas, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), estimulação elétrica neurofuncional (FES), Bobath e hidroterapia são excelentes recursos. As órteses e as bandagens elásticas podem ser utilizadas para auxiliar o correto posicionamento do ombro.
Mobilizações passivas de membros superiores e inferiores devem ser realizadas no lado acometido. Caso o paciente já apresente algum sinal de movimento, exercícios isométricos e ativos podem ser prescritos para o lado acometido.
Do lado sadio, exercícios ativos resistidos devem ser realizados para manutenção e ganho de força muscular.
Para estimular a propriocepção, técnicas de tapping de deslizamento com calor e frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua basculante e exercícios táteis com diferentes texturas são indicados.
Para treino de equilíbrio, exercícios com descarga de peso e pontos chave.
Caso o paciente apresente dor, o ultrassom, TENS e infra-vermelho são boas opções para analgesia.
Fase tardia
Na fase tardia todos os objetivos e condutas da fase aguda se mantém.
E aumentam-se os objetivos abaixo:
· Normalizar o tônus no hemicorpo acometido
· Treinar atividades de vida diária (AVD’s)
· Treinar marcha
· Treinar memória cinestésica
· Reaprendizado motor
Para controlar o tônus muscular, o uso do turbilhão com água aquecida é um excelente recurso. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. A resposta ocorre logo após a imersão, facilitando a realização dos alongamentos.
Deve-se treinar as trocas posturais, sedestação, bipedestação, treino de auto cuidados e treinos para as AVD’s tradicionais na vida do paciente, preservando as limitações do membro acometido.
Para treinar a marcha são indicados exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas de rampas e degraus.
Para treino de memória cinestésica, exercícios sincronizados para membros superiores, exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.
E para estimular o reaprendizado motor, deve-se solicitar ao paciente que realize os exercícios mentalizando o movimento.
Órteses podem ser indicadas para prevenção de contraturas em membros superiores e para prevenção de contraturas e facilitação da marcha em membros inferiores.
A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento do AVC
Indivíduos que apresentam lesões neurológicas ocasionadas pelos AVC apresentam alterações funcionais e físicas que podem alterar de forma significativa a qualidade de vida destas pessoas.
A reabilitação desses indivíduos se dá através de uma equipe multidisciplinar que é capaz de avaliar e efetuar intervenções de modo coordenado e com conhecimento a respeito da incapacidade, para proporcionar um reaprendizado das atividades cotidianas, funções orofaríngeas, comunicação, linguagem e psiqué.
A fisioterapia é importante para trabalhar a reinserção desses pacientes no contexto social, pois é responsável pela realização do diagnóstico fisioterapêutico e pelo tratamento específico, trabalhando também na orientação ao paciente, cuidador e seus familiares.
O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em todas as fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção de quedas, auxílio a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses pacientes possam realizar o máximo possível de suas atividades de vida diária dentro das limitações trazidas pelo AVC.
Melhores Métodos para conduzir o tratamento
Para descobrir o melhor método de conduzir o tratamento é necessário iniciar uma avaliação fisioterápica completa, com reavaliações periódicas para se verificar os efeitos do tratamento e a evolução neuromotora do paciente.
O programa de fisioterapia precisa ter objetivos gerais, a serem alcançados a longo prazo, e específicos, a serem alcançados a curto e médio prazos. Os objetivos específicos precisam ser bem definidos e devem ser traçados juntamente com o paciente e seus familiares.
O programa de reabilitação deve ser elaborado para atingir ao máximo as expectativas do paciente.
O melhor método de tratamento será identificado pelo fisioterapeuta após a avaliação e mudará de acordo com cada paciente, de acordo com as limitações que cada paciente apresentará.
Como exemplo, sabe-se que o turbilhão com água quente é um excelente recurso para diminuir a espasticidade. Porém em alguns casos o uso do turbilhão com água gelada pode ser mais eficaz, mas a água gelada nem sempre é aceita pelo paciente. Nesse caso, mesmo que a água gelada seja mais eficiente, o melhor método para o paciente em questão é a água quente, já que será melhor e mais confortável para ele.
De acordo com a evolução do tratamento o fisioterapeuta identificará os melhores métodos de acordo com cada paciente.
Exercícios fundamentais no Tratamento Fisioterapêutico
Durante o tratamento fisioterapêutico no AVC alguns exercícios são fundamentais para o processo de reabilitação. São eles:
Alongamentos
Os alongamentos auxiliam na manutenção e ganho de amplitude de movimento, além de ajudarem da diminuição do tônus muscular.
Por causa da espasticidade os alongamentos muitas vezes tornam-se dolorosos e desconfortáveis para os pacientes de AVC, por isso é recomendado que seja realizado algum tipo de adequação de tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com água quente e FES são alguns dos recursos que podem ser realizados.
Fortalecimento muscular
O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido precisa restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.
Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para manter o trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos como FES e a Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de fortalecimento muscular.
Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e ativos assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.
O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz excelentes resultados em pacientes com sequelas de AVC.
Treino de sensibilidade e propriocepção
O paciente com AVC perde parte da sensibilidade e propriocepção do hemicorpo acometido, por isso é primordial restabelecer essas perdas o quando antes.
Realizar tapping de deslizamento com calor e frio, escovação e realizar exercícios táteis com diferentes texturas auxiliam no retorno da sensibilidade.
Para a propriocepção, discos proprioceptivos, deambulação em superfícies instáveis e hidroterapia são excelentes recursos.
Treino de marcha
O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda (flacidez), começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga de peso do lado acometido.
Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e ir evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.
Estimular o reaprendizado motor
Um paciente que sofre um AVC muitas vezes “se esquece” de como o movimento é realizado.
Ele é como um bebê que precisa aprender novamente a andar, por isso é necessário que além da reabilitação comum, ele precise reaprender novamente como devem ser realizados os movimentos.
Para isso é importante que ele preste atenção nos movimentos que estão sendo realizados e que se concentre neles, mentalizando todo o movimento.
O fisioterapeuta pode inclusive dar comandos de voz a respeito do movimento que está sendo realizado para ajudar na mentalização do paciente: “Agora seu joelho está sendo dobrado. Agora o joelho está sendo esticado. Agora seu pé está apontado para baixo…”
O uso dos espelhos na
frente do paciente é importante para que ele possa ter consciência corporal dos movimentos e também par auxiliar no reaprendizado motor.
Cuidados Necessários com quem possui AVC
Durante as sessões alguns cuidados devem ser necessários para evitar intercorrências na terapia:
· Respeitar o limite de dor o paciente, principalmente durante as sessões de alongamento do hemicorpo acometido por causa da espasticidade;
· Sempre verificar o posicionamento do ombro do paciente com AVC, já que a subluxação ocorre na maioria dos casos;
· Tomar cuidado durante as sessões de eletroterapia e termoterapia já que alguns pacientes podem apresentar diminuição da sensibilidade, podendo causar lesões ou queimaduras já que eles não saberão dizer se o aparelho está forte/quente demais;
· É preciso respeitar o limite do paciente e não causar estado de fadiga. Os exercícios precisam ser prescritos com número de repetições e tempo de repouso que não cause cansaço excessivo;
· 
 Ainda na piscina, por causa da hemiplegia/hemiparesia, pode ser difícil manter o paciente estável na água. Os cuidados para manutenção do paciente na água precisam ser redobrados e dependendo da situação, um segundo fisioterapeuta pode ser recomendado durante a sessão por questão de segurança; 
 É importante aferir a pressão arterial e conferir a frequência cardíaca antes e após as sessões de fisioterapia e hidroterapia para verificar se não há grande alteração durante as sessões. Caso haja um aumento da frequência cardíaca ou pressão arterial superior ao normal, uma avaliação médica deverá ser realizada.
Restrições de Exercícios para Alunos com AVC 
A maioria das restrições de exercícios no AVC são relativas, ou seja, variam de acordo com o paciente e com as doenças associadas que ele possui.
Cabe ao fisioterapeuta avaliar e eleger quais exercícios devem e quais não devem ser realizados pelo paciente em questão.
A única restrição absoluta é evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por exemplo, apertar bolinha com a mão comprometida, pois esse exercício fortalece a musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC.
Os Avanços no Tratamento da Labirintite Através de Exercícios
A fisioterapia vestibular consiste em uma série de exercícios de habituação com movimentos da cabeça, facilitados pela compensação do sistema nervoso central, exercícios de controle postural e exercícios de condicionamento geral.
A aplicação da fisioterapia vestibular tem recebido mais atenção nos últimos anos, pois é reconhecida como tratamento de escolha para pacientes com persistência da vertigem por causa da disfunção vestibular, proporcionando acentuada melhora na qualidade de vida.
Os objetivos principais da reabilitação vestibular são:
· Promover a estabilização visual e aumentar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça;
· Proporcionar melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial
· Diminuir a sensibilidade individual durante a movimentação cefálica.
Existem vários métodos de reabilitação, porém os exercícios de Cawthorne e Cooksey, criados de década de 40, são os mais utilizados. Esse método tem manifestado excelente resultado, promovendo a sintomatologia e criando a resposta adaptativa, por um fenômeno de neuroplasticidade.
Esses exercícios consistem em movimentos cefálicos, tarefas de coordenação óculo-cefálica, movimentos corporais globais e tarefas de equilíbrio.
Os exercícios de Cawthorne e Cooksey são bastante utilizados e apresentam ótimos resultados em pacientes com vestibulopatias periféricas.
Conclusão
 
O AVC é uma condição que pode resultar em prejuízo neurológico e trazer uma série de limitações ao indivíduo. Essas limitações são causadas por déficits motores e sensitivos causados pela lesão do SNC.
A fisioterapia é capaz de modificar esses déficits através de técnicas e métodos específicos para reabilitar o paciente e oferecer a ele a possibilidade de manter uma boa qualidade de vida mesmo com algumas limitações.
Existem vários recursos disponíveis e o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação minuciosa para traçar qual a melhor conduta e objetivo deve ser seguido individualmente, estabelecendo metas possíveis de serem alcançadas, porém sempre respeitando a vontade e a limitação de cada paciente.
É importante manter-se atualizado a respeito dos novos tratamentos e recursos fisioterapêuticos no tratamento do paciente com AVC para que o fisioterapeuta possa explorar as diferentes formas de intervenção e oferecer o que há de melhor no processo de reabilitação.
 
Bibliografia
SCHENKMAN, M et al. Neurociência clínica e reabilitação. 1ªed. São Paulo: Manole, 2016. 731p.
BERTOLUCCI, P.H.F et al. Neurologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ªed. São Paulo: Manole, 2016. 1301p.