COMA E MORTE ENCEFÁLICA

Prévia do material em texto

Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
 
 
 
 
Anatomia da Consciência 
 
 A anatomia da consciência passa pela presença dos dois hemisférios cerebrais 
(precisam estar adequadamente funcionantes para gerar a consciência) e o tronco encefálico; 
 Então quando é que alguém compromete a consciência? Quando tem um 
comprometimento cerebral bi-hemisférico ou quando tem o comprometimento do tronco 
encefálico; 
 Existem uma série de núcleos, substância cinzenta localizados no tronco encefálico, 
Locus Ceruleus, núcleo Magno da rafe e tálamo, uma série de núcleos que participam dessa 
ativação da consciência. Então, comprometimento do tronco encefálico gera rebaixamento de 
nível de consciência do ponto de vista topográfico; 
 Onde é que pode dar uma lesão de um paciente rebaixado? OU é no tronco encefálico 
OU é nos dois hemisférios cerebrais. Rebaixou e está em coma? Significa lesão no tronco ou 
lesão cerebral bihemisférica. Essa é a lógica de raciocínio! 
 Então esses núcleos participam do processo de sonolência e vigília a partir de estímulos 
externos como a melatonina é produzida pela pineal, que adequa esse sistema a luminosidade 
presente no ambiente. Esses núcleos participam integradamente da gestação de consciência 
de vigília e sonolência que são reversíveis ao longo das 24 horas; 
 Substância ativadora reticular ascendente: Porque supostamente núcleos ficam em 
um tecido conhecido como substância reticular, eles ficam num grupo de neurônios 
específicos e eles ativam o córtex cerebral nos dois hemisférios. Então, para ter 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
comprometimento da consciência, a gente tem o comprometimento do córtex cerebral 
bilateralmente ou do tronco encefálico, nesses núcleos aí localizados, distribuídos pelo 
tronco; 
 Impulsos visuais, dolorosos, temperatura, de toque e auditivos, qualquer forma de 
energia é capaz de gerar uma resposta do sistema nervoso, ou seja, são captadas pelo sistema 
nervoso e geram a ativação deste córtex cerebral, gerando a consciência para os indivíduos; 
 Estímulos diversos do meio externo acabam ativando a consciência e a partir do 
comprometimento da capacidade de perceber os estímulos externos que nós percebemos que 
há um problema de consciência. Então é a percepção e a captação das diversas formas de 
energia que participam da ativação desse tronco encefálico, dessa substância reticular 
ascendente, que ativa o córtex cerebral para que ele exerça suas funções conscientemente; 
 Há algum grau de comprometimento da consciência quando os estímulos externos estão 
presentes e, de alguma maneira, não consegue ativar essa consciência; 
 O papel do exame do paciente em coma ou rebaixamento de nível de consciência é 
entender qual é a circunstância ou a situação que compromete a adequada ativação deste nível 
de consciência a partir da chegada de estímulos externos; 
 O sistema nervoso é um sistema de percepção do ambiente. Então ele deve estar na sua 
normalidade, responsivo aos diversos estímulos externos. Lembrar só que o estímulo doloroso 
é o grau máximo de estímulo externo: eu estou potencialmente provocando lesão tecidual e 
aquele córtex tem que estar prontamente capaz de responder a essa demanda que pode gerar 
a destruição do indivíduo. Então, tem que ser capaz de responder uma circunstância que gera 
potencialmente lesão tecidual (estímulo doloroso); 
 Se você não responde a dor, realmente tem alguma situação de comprometimento grave 
dessa consciência. É importante saber o que está acontecendo do ponto de vista neurológico 
para que esta resposta não ocorra. 
 
 
 
 
 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
Exame Físico Geral 
 
 No ponto de vista prático, em qualquer circunstância e torpor ou obnubilação, nós 
seremos chamados para avaliar aquele indivíduo do ponto de vista de avaliação clínica e 
fundamentalmente teremos de entender a história; 
 Se ele porventura ingeriu medicamentos em grau excessivo e aí rebaixou, é o indivíduo 
que já tem problema psiquiátrico prévio com muitas mensagens para o rebaixamento de nível 
de consciência; 
 É um indivíduo que sofreu um TCE e realmente não está responsivo? 
 É um indivíduo idoso que não conseguiu despertar adequadamente? 
 Enfim entender a circunstância que levou aquela situação de rebaixamento de nível de 
consciência; 
 É possível dentro desse contexto da abordagem geral, ainda não necessariamente 
neurológica, que o paciente não consiga proteger a sua via aérea, ou seja, o grau de 
rebaixamento é tamanho que uma circunstância básica de proteção de via aérea, ela não vai 
estar adequadamente relacionada. Isso vai ser visualizado a partir de uma queda de 
saturação, visualizado por parâmetro da abordagem inicial e devem-se proceder as situações 
de manutenção da vida, já que se supõe que o indivíduo está vivo naquele contexto. Em 
princípio, a função cardiorrespiratória, por mais que leve ou gravemente comprometida, ela 
está presente naquele indivíduo. O que é diferente do indivíduo que chega numa situação em 
que a função cardiorrespiratória já não está mais presente; 
 O indivíduo que tem função cardiorrespiratória preservada, esta deve ser observada na 
abordagem inicial, a presença de comprometimento em alguma dessas funções vitais e a 
necessidade de uma abordagem rápida para manutenção dessa função, particularmente a 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
função respiratória e a necessidade de intubação orotraqueal para aquele indivíduo que 
não tem a mínima condição de manter consciente e preservar minimamente a situação; 
 Nessa abordagem inicial é justificada a questão ventilatória, a questão cardiovascular, 
a história dos indivíduos. E aí nós partimos para posteriormente avaliação neurológica desse 
indivíduo, depois de estabilizar essas questões vitais. 
Exame Neurológico 
 
 É uma tentativa de estabelecer algum grau de avaliação desse nível de consciência, em 
termos de correlação inter-examinador. Uma padronização dessas circunstâncias é a criação 
de escalas que visem a tentar deixar a correlação inter-examinador o mais adequado possível; 
 Essas escalas foram validadas para algumas doenças e elas têm valor prognóstico, 
ponto de vista do segmento desse indivíduo; 
OBS: Os neurologistas não gostam de escalonar as coisas, e sim avaliar e chegar a 
conclusões de acordo com a avaliação. Por escala, muitas vezes o paciente com Glasgow 
de 10 está mais estável que o paciente de 13, dependendo da circunstância. Então 
apesar de um estar em uma situação de grau leve, no caso do 13 e o outro de grau 
moderado, paciente de Glasgow 10, eles não necessariamente significam gravidades 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
absolutamente diferentes, como a escala faz supor. Na ausência de um parâmetro de 
avaliação mais adequado, a utilização de escalas tem o seu valor. 
 O Glasgow é uma escala simples, é uma escala que tem uma correlação inter-examinador 
das mais próximas de 100 % no mundo. É muito fácil reproduzir Glasgow, as pessoas 
concordam na maioria das vezes com o valor que ela traz após avaliação de um dado paciente; 
 Essa tentativa de escalonar ela tem sua utilidade na ausência de outros parâmetros, 
mas ela tem um valor clínico muito pequeno diante da imensidão de dados que pode extrair de 
um paciente em coma; 
 Ela tem essa questão, abertura ocular,resposta verbal e resposta motora das 
situações. 
Exame Pupilar 
 
 Paciente em coma vai ter pouquíssimos parâmetros de avaliação. Então, um dos 
parâmetros é observar a resposta pupilar. Se a fotoestimulação gerará um padrão de 
respostas simétricas ou assimétricas; 
 Então o fotoestímulo gera uma miose direta e consensual, ou não? O paciente ele pode 
estar observado em midríase bilateral espontânea ou em miose bilateral espontânea. Em 
princípio esses primeiros 3 padrões não têm tanta problemática, porque não há assimetria de 
resposta; 
 Normalmente a pupila miótica bilateral é consequente ao uso de sedativos. A midriática 
bilateral é um pouco mais grave, mas em princípio a resposta é simétrica. A grande questão da 
avaliação, principalmente inicial é quando você encontra situações como essa, uma pupila 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
midriátia e a outra miótica espontaneamente. Essa assimetria gera a perspectiva que exista 
lesão estrutural dentro do sistema nervoso desse indivíduo; 
 Na maioria das vezes pupila midriática bilateral pode indicar maior gravidade, em 
contextos específicos, mas normalmente ela é um padrão simétrico. 
Movimentos Oculares 
 
 Outra observação importante é a questão dos movimentos oculares espontâneos e 
sobre estímulo. Então, o olho do paciente, o movimento ocular conjugado pode apontar um 
estrabismo convergente assimétrico ou estrabismo divergente assimétrico; 
 Em um paciente que está sedado num procedimento cirúrgico, por exemplo, se evoluir 
com anisocoria, o prognóstico é também tão ruim quanto num paciente sem sedação? A 
avaliação é a mesma? 
 Em princípio, sim. Se gerou anisocoria, a preocupação é a mesma. Mas aí a gente sabe 
que alguns pacientes respondem diferentemente a anestésicos / sedativos, então é possível 
ter, no caso dos pacientes do centro cirúrgico, é importante pensar no tempo em que persiste 
aquela anisocoria; 
 Se for um paciente que estava isocórico e imediatamente após a aplicação do 
sedativo ele ficou anisocórico e aí você suspende a sedação e ele volta a ficar isocórico, esse 
paciente ele não tem problema, é resposta incomum ao sedativo; 
 Já o paciente que tem anisocoria durante uma manipulação cerebral neurocirurgia, e aí 
ele faz uma anisocoria, isso de extrema gravidade, ele já está infundido há muito tempo e de 
repente abre com anisocoria; 
 Por isso que o exame do coma ele não tem valor de escala, eu tenho que saber o que 
aconteceu em cada contexto para poder dar uma resposta adequada; 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
 Uma “situação simples”, como um procedimento cirúrgico, você pode ter numerosas 
variações de apresentações de um grau de gravidade maior ou para não se preocupar; 
 Outra situação é a resposta às provas calóricas. Você pode estimular o reflexo 
óculovestibular do paciente em que a estimação de material líquido gelado faz com que o 
paciente olhe em direção à estimulação no ouvido interno do paciente; 
 Quando o paciente tem uma resposta assimétrica ou uma ausência de resposta indica 
um grau de gravidade elevadíssimo, devendo ser contextualizado na origem e prognóstico 
daquela situação. 
 
Estado Motor 
 A resposta motora é importante, pois ela pode vim em padrão ou pode ser 
espontaneamente presente. Então, um indivíduo em coma, que você faz o estímulo doloroso e 
ele mexe a perna, ele está tendo uma resposta de retirada ao estímulo doloroso. Ok, existe 
uma resposta motora. Essa retirada dolorosa, ela é simétrica bilateralmente? Se não for, 
deve ter lesão estrutural nesse contexto, mas se for simétrico, provavelmente não tem lesão 
estrutural. Se não há resposta motora ao estímulo doloroso, é um quadro bem grave; 
 Ocasionalmente o paciente pode responder com padrão em decorrência de decorticação 
e decerebração. É possível ter resposta motora ao estímulo doloroso, o que se diz de não 
haver resposta é resposta de abertura ocular. Se fizer o estímulo doloroso e o paciente não 
abre o olho, isso é coma, mas o paciente pode retirar o membro mesmo em abrir os olhos, é 
uma resposta primitiva, mas que ainda está presente e indica um estado de vida nesse sistema 
nervoso. Quando não há essa resposta mínima, significa que esse sistema nervoso pode estar 
morto, aqui entra a possibilidade de morte encefálica. Então, rebaixa-se o nível de 
consciência, coma, se faz os testes e não se vê resposta nesses testes mínimos, deve-se 
pensar que o SNC do paciente está morto, daí se passa para outro estágio que é a 
confirmação da suspeição, mas a suspeição ela vem justamente da ausência dessas respostas, 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
tanto de avaliação de nervo craniano, principalmente a questão da movimentação ocular, do 
vestíbulo pupilar, quanto do estado motor em que não há responsividade. 
Outros Testes 
 Outras provas são menos avaliáveis e, às vezes, impossíveis de se avaliar. 
Ex: No exame sensorial é necessário que o paciente esteja em vigília. Se o paciente estiver 
com o sensório rebaixado, não se pode dizer que ele tem uma resposta sensorial ao tato, à 
vibração, isso não existe. 
 Os reflexos podem ter seu valor, particularmente os reflexos osteotendíneos; 
 Sinais meníngeos e exame oftalmoscópico têm seus valores, mas bem menos importante 
que a avaliação pupilar, provas calóricas e ao estado motor do paciente; 
 Outras provas neurológicas são bem menos possíveis de serem observadas dentro 
dessa avaliação e se faz o padrão mínimo mesmo de observação dessas respostas para gerar a 
suspeita de lesão estrutural, provável lesão metabólica ou mesmo morte/morte encefálica. 
Morte Encefálica 
 É a perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das 
atividades corticais e do tronco encefálico, de causa conhecida e constada de modo 
indiscutível, com ausência de resposta motora supra-espinhal e apneia. 
 
Causas da Morte Encefálica 
 Causa vascular (isquêmica ou hemorrágica);
 Traumatismo crânio-encefálico;
 Tumores intracranianos;
 Encefalopatia anóxica.
OBS1: Para declarar como morte encefálica deve-se ter um período mínimo de 
observação e tratamento intensivo em ambiente hospitalar de 6 horas. 
OBS2: Quando a causa primária for à encefalopatia hipóxico-isquêmica, deverá ser 
aguardado um período mínimo de 24h após a parada cardiorrespiratória, pois pacientes 
com essa condição demoram um pouco mais para se estabilizar, ou seja, tem chance de 
voltar num período > 6h. 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
Fatores Reversíveis de Coma 
 Distúrbios eletrolíticos ou ácido básico: 
Ex: Paciente em coma com acidose grave, ou com sódio muito alto ou muito baixo simulam 
morte encefálica. 
 Intoxicação exógena grave: Acidentalmente ou não a ingestão de remédios; 
 Hipotermia: Temperatura retal, vesical ou esofageana <35°; 
 Uso de fármacos de ação depressora do SNC ou bloqueadores neuromusculares, 
aguardar 4 a 5 meias-vidas para ter certeza que não são influências delas: 
 
Pré Requisitos Obrigatórios para abrir o protocolo 
 Coma não perceptivo (Paciente não responde a nenhum tipo de estímulo): Deve-se 
testar a resposta motora nos 4 membros e o paciente não deve apresentar nenhum movimento 
de retirada e escala de Glasgow 3; 
 Apneia persistente, sem atividade supra-espinhal, sem incursões respiratórias 
espontâneas; 
 Temperatura esofagiana,vesical ou retal >35°; 
OBS: A temperatura axilar é, em média, 0,3 a 1° mais baixa que a temperatura 
central. 
 Saturação O2 > 94%, pois se tiver a abaixo disso a causa do coma pode ser baixa 
saturação; 
 PAS > 100mmHg ou PAM > 65mmHg. 
Exame Clínico para abrir o Protocolo 
 Deve ser feito dois exames clínicos feitos por 2 médicos capacitados/experientes: 
 Médicos com menos de 1 ano de experiência com atendimento de pacientes em coma 
devem ter pelo menos acompanhado 10 determinações de morte encefálica ou terem feito 
curso de capacitação; 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
 Preferencialmente, um dos médicos deve ser especialista em medicina intensiva, 
neurologia, neuropediatria, neurocirurgia, medicina de urgência. 
OBS: Nenhum dos médicos deve ser integrante da equipe de remoção e transplante de 
órgãos. 
Ausência de Reflexo do Tronco Encefálico 
 Reflexo Fotomotor: Ausente, pupilas fixas independente do tamanho, simetria ou 
deformação: 
 
 Reflexo Óculo-Cefálico: Ausente, movimento dos olhos com a movimentação rápida da 
cabeça (Olhos de boneca): 
 
 Reflexo Corneopalpebral: Ausente, não piscamento com estímulo do canto lateral 
inferior com salina, algodão ou água: 
 
 
 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
 Reflexo Vestíbulo-Calórico: Ausência de desvio do olho por 1 min após estímulo com 
50-100ml de AD gelada no conduto auditivo. Aguardar 3 min para fazer do lado oposto: 
 
 Reflexo da Tosse: Ausência de tosse ou bradicardia com estímulo de aspiração na 
traqueia: 
 
 Teste de apneia: 
 Consiste na constatação da ausência de drive respiratório no paciente; 
 Paciente tem que estar normotenso, euvolêmico e normotérmico; 
 Instalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio e observar se aparecem movimentos 
respiratórios. 
OBS: Caso não tenha e a PaCO2 seja >60mmHg, o teste é positivo. 
Intervalo entre os Exames Clínicos 
 
Exame Complementar Confirmatório 
 Feitos para constatar ausência de circulação sanguínea intracraniana, ausência de 
atividade elétrica cerebral e ausência de atividade metabólica cerebral. 
 Fernanda Jorge Martins – 5º Período 
 Os exames podem ser: 
 Angiografia: 
 
 Doppler Transcraniano: 
 
 Eletroencefalograma: 
 
 Cintilografia (SPECT) cerebral: