Epidemiologia, vigilância e Educação em Saúde Pública

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EPIDEMIOLOGIA, VIGILÂNCIA E EDUCAÇÃO 
EM SAÚDE PÚBLICA 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA, VIGILÂNCIA E EDUCAÇÃO EM 
SAÚDE PÚBLICA 
 
 
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SUMÁRIO 
A História das Políticas de Saúde no Brasil................................................................. 6 
O surgimento de uma Previdência Social abrangente até 1930 .................................. 7 
O Seguro social, um Modelo de Capitalização (1930-1945) ..................................... 10 
Uma Seguridade Social à Brasileira (1945-1966) ..................................................... 14 
O Complexo Previdenciário de Assistência Médica .................................................. 18 
Resumo de algumas ações de Saúde Pública no Regime Militar ............................. 27 
O Fim do regime militar ............................................................................................. 30 
O Nascimento do SUS .............................................................................................. 32 
O Orçamento da Seguridade Social .......................................................................... 36 
Obstáculos, lacunas, problemas e desafios da Saúde .............................................. 40 
Proposta de regulamentação da EC/29..................................................................... 43 
O papel das Normas Operacionais Básicas .............................................................. 44 
As NOBs-91 e 92 ...................................................................................................... 47 
A NOB-94 .................................................................................................................. 53 
A NOB-96 .................................................................................................................. 55 
A NOB-98 .................................................................................................................. 57 
Uma breve análise sobre as Normas Operacionais Básicas ..................................... 59 
Perspectivas de implementação da NOAS-SUS 01/2001 ......................................... 63 
O PACTO DE GESTÃO ............................................................................................ 64 
Fundamentos e bases conceituais para o pacto de gestão ....................................... 64 
Vigilância em Saúde .................................................................................................. 67 
MODELO DE ATENÇÃO A SAÚDE .......................................................................... 68 
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ................................................. 73 
O SUS ....................................................................................................................... 76 
A Atenção Primária à Saúde no SUS ........................................................................ 77 
O que é e por que a Atenção Primária à Saúde? ...................................................... 80 
RELAÇÕES ENTRE O SETOR PÚBLICO E PRIVADO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE 
NO BRASIL ............................................................................................................... 88 
A Regulação e a Saúde no Brasil .............................................................................. 90 
O Setor Saúde e as Agências Regulatórias .............................................................. 91 
 
 
Conceito .................................................................................................................... 94 
Evolução da epidemiologia ....................................................................................... 96 
Usos e objetivos da epidemiologia .......................................................................... 102 
O PROCESSO SAÚDE DOENÇA ........................................................................... 103 
Uma nova maneira de pensar saúde e doença ....................................................... 111 
INDICADORES DE SAÚDE .................................................................................... 114 
Coeficientes mais utilizados na Área da Saúde....................................................... 119 
Proporções mais utilizadas na Área de Saúde ........................................................ 127 
Caracteres epidemiológicos relativos ao tempo ...................................................... 130 
Variações regulares ................................................................................................ 130 
Variação sazonal ..................................................................................................... 131 
Variações irregulares .............................................................................................. 133 
Patógenos envolvidos ............................................................................................. 135 
Tipos de Epidemia ................................................................................................... 136 
Identificação de epidemias ...................................................................................... 139 
Características Epidemiológicas Relativas à pessoa .............................................. 140 
Características epidemiológicas relativas ao espaço .............................................. 141 
EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT) 143 
Vigilância epidemiológica no brasil .......................................................................... 148 
Bases para a Vigilância Epidemiológica das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 
................................................................................................................................149 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................ 150 
Coleta de dados e informações ............................................................................... 154 
Tipos de dados ........................................................................................................ 155 
Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos ............................................. 155 
Notificação de surtos e epidemias ........................................................................... 157 
Laboratórios ............................................................................................................ 160 
Investigação epidemiológica .................................................................................. 161 
Imprensa e população168 ....................................................................................... 161 
Fontes especiais de dados Estudos epidemiológicos ............................................. 161 
Sistemas Sentinelas ................................................................................................ 162 
Diagnóstico de casos .............................................................................................. 163 
Normatização .......................................................................................................... 163 
 
 
Retroalimentação do sistema .................................................................................. 164 
Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica.............................................. 165 
AS CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS E A PROMOÇÃO DA SAÚDE ............... 173 
A Declaração de Alma-Ata ...................................................................................... 173 
Condições para se ter saúde ................................................................................... 174 
A Conferência de Adelaide ......................................................................................176 
A Conferência de Sundsvall .................................................................................... 179 
A Conferência de Bogotá ........................................................................................ 182 
A Conferência de Jacarta ........................................................................................ 184 
Rede de megapaíses para a promoção da saúde ................................................... 188 
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS PRIVADOS 
................................................................................................................................193 
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE ............................................................... 196 
Os ambientes favoráveis ......................................................................................... 197 
Desenvolvendo habilidades pessoais ..................................................................... 198 
Reorientação dos Serviços de Saúde ..................................................................... 198 
O Programa Saúde da Família e seu papel na NOB/96 e no Reforsus ................... 205 
O Programa Saúde da Família como proposta de mudança do modelo assistencial 
brasileiro e sua institucionalização .......................................................................... 206 
EDUCAÇÃO EM SAÚDE ........................................................................................ 211 
CONSTRUINDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL ..................................... 217 
A Epidemiologia, Rigor Científico e Informação ...................................................... 222 
O método utilizado na aplicação da educação em saúde ....................................... 223 
As ações de educação em saúde ........................................................................... 225 
O programa Saúde na Escola ................................................................................. 226 
O Canal Futura ........................................................................................................ 229 
A EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE ................................................................... 231 
O Processo de Construção da Educação Popular .................................................. 233 
A Educação Popular no contexto dos anos 80 ........................................................ 236 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 249 
 
 
A História das Políticas de Saúde no Brasil 
 
 
O Complexo Previdenciário de Assistência Médica 
 
 
A constatação de que o sistema previdenciário abrange hoje em dia praticamente 
100 por cento da população urbana brasileira, sendo responsável pelo segundo 
orçamento do país, somente ultrapassado pelo da União, é suficiente para demonstrar 
a importância das funções econômicas e sociais que vem sendo desempenhadas pela 
Previdência Social. 
Se acrescentarmos a esses dados iniciais o fato de que cerca de 90% dos 
serviços médicos, até final da década de 80, se vinculavam direta ou indiretamente ao 
INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social) estaremos 
não apenas reforçando a afirmativa anterior sobre o papel exercido pela Previdência 
Social. Mas também, atribuímos a esta um caráter mais amplo que diz respeito à 
natureza da participação estatal na organização do setor saúde. 
A orientação de recursos para a assistência médica previdenciária, durante 
longos anos, em detrimento de outros órgãos do setor saúde, foi uma política 
claramente definida que privilegiou a assistência médica individual e curativa, por 
oposição a uma medicina preventiva e voltada para ações coletivas. 
Além disso, a prioridade assumida pelo Inamps até a década de 80, encarada 
sobre o prisma de definição de políticas públicas, traz no seu bojo uma política maior 
que dizia respeito principalmente à relação do Estado com os trabalhadores 
assalariados. Neste sentido, diferem fundamentalmente, para além das características 
inerentes às práticas médicas acima apontadas, os recursos destinados às diferentes 
instituições componentes do sistema de saúde. Assim, é importante remetermos-nos 
à história da constituição das instituições na área da saúde 
para entendermos o lugar que ocupariam e ocupam, quer como palco de lutas, 
quer como expressão de um processo político hegemônico. 
Compreender o papel que a instituição previdenciária vem exercendo na 
organização social da prática médica é compreender a forma concreta que, no setor 
saúde, vem assumindo a dinâmica das relações entre classes sociais e Estado. 
O incremento nos recursos destinados à assistência médica correspondeu ao 
 
 
florescimento de diferentes formas de prestação de serviços de saúde, articulados com 
a Previdência Social, configurando um quadro aparentemente confuso que 
designamos Complexo Previdenciário de Assistência Médica, no qual identificamos os 
seguintes componentes: 
O sistema Próprio: fazem parte desse sistema todos os recursos que são de 
propriedade da Previdência Social, além dos recursos humanos assalariados pelo 
Estado. 
O Sistema Contratado: este sistema envolve a rede privada de prestação de 
serviços. 
 
O surgimento de uma Previdência Social abrangente até 1930 
 
 
A maior parte dos autores tem concordado em definir, como marco do surgimento 
da Previdência Social Brasileira, a Lei Eloy Chaves (Decreto Lei nº. 4682, de 24 
de janeiro de 1923), que diz criar cada uma das empresas de estrada de ferro existente 
no país, uma Caixa de aposentadoria e pensões (CAP) para os respectivos 
empregados. 
Embora outros projetos e leis reguladores da questão trabalhista e social 
antecedam essa data, - como aquela que regula os acidentes de trabalho – eles não 
alcançaram o estatus atribuído à Lei Eloy Chaves, de marco inicial, dado a ineficiência 
de toda a legislação anterior. Na verdade essa alteração, somente pode ser 
compreendida contextualizando-a no momento em que se dá o corte significativo que 
vai distinguir diferentes posturas do Estado brasileiro frente às questões trabalhistas e 
sociais, muito embora somente em 1930 esta nova postura se cristaliza em um 
programa corporativo. 
A Constituição de 1891 é o reflexo fiel da postura assumida pelo Estado durante 
a República Velha, rigidamente atrelada aos princípios do liberalismo econômico, da 
não regulamentação das profissões e, portanto, do não intervencionismo na área da 
política trabalhista e social. 
Diversos autores salientam que essa postura liberal deve ser analisada a partir 
dos interesses da livre empresa, a quem claramente favorecia; além do seu caráter 
repressivo sendo que, o Estado, ao mesmo tempo se orienta quanto à produção de 
leis efetivas que regulem as relações entre capital e trabalho, promulga no período 
 
 
de 1893 a 1927 pelo menos cinco leis repressivas da atividade político-sindical do 
operariado urbano. Por outro lado, a postura liberal pode ser ligada menos aos 
interesses da livre empresa do que à oligarquia agrário-exportadora,hegemônica 
durante todo esse período, e para que a legislação trabalhista se restituiria em uma 
ameaça muito remota. 
Durante todo o período, e particularmente no ano de 1910, os trabalhadores 
urbanos, sob forte influência dos imigrantes europeus, desenvolveram atividades de 
crescente agitação e organização que vão culminar com as famosas greves de 1917 
e 1919. 
O surgimento de parlamentares sensíveis às questões trabalhistas e sociais, a 
reivindicação crescente da ação reguladora e assistencial do Estado, por parte dos 
trabalhadores malgrado a influência anarquista no movimento operário – vai ser a 
tônica desse período. A maior parte dos estudos sobre o surgimento da previdência 
parte da hipótese de que o movimento sindical na década de 20 tinha poder suficiente 
parachamar a atenção para os seus problemas, sensibilizando líderes políticos 
representantes da burguesia, como Eloy Chaves, sem que, no entanto, tivesse 
alcançado a força necessária para imprimir rumo a essa política social. 
Cabe lembrar que esta informação deve ser relativizada, sob pena de não 
compreendermos o verdadeiro conteúdo do modelo previdenciário emergente. 
Em primeiro lugar, deve ser lembrado que todos os pontos fundamentais da 
moderna legislação do trabalho já haviam sido levantados pelo movimento operário 
brasileiro em suas fases primitivas, se bem que, o modelo de organização das Caixas 
foi também a forma encontrada para neutralizar a ação organizativa dos trabalhadores. 
Elas eram destinadas a grupos específicos, dividindo horizontalmente e unindo 
verticalmente os diferentes empregados, em cada empresa. Entretanto, apesar do 
modelo contratual adotado pela CAP’s, ao invés de assumir o direito aos benefícios 
previdenciários como inerentes à condição de cidadania a análise dos benefícios 
concedidos vai mostrar que a Previdência Brasileira desde seu início inclui critério de 
concessão e mesmo benefícios, além daqueles previstos no modelo de seguro social, 
oriundo e com a mesma lógica do seguro privado. 
O seguro social de base contratual foi nas suas origens vinculado à concessão 
de aposentadorias (embora não exclusivamente) compatíveis com um regime 
financeiro de capitalização, isto é, a formação de fundos de reserva que, juntamente 
 
 
com o retorno dos investimentos são utilizados no pagamento dos benefícios. 
A concessão de serviços de assistência médica, por outro lado, implicava a 
adoção de um regime financeiro de redistribuição, seja porque atendia uma demanda 
inelástica, seja por sua natureza claramente redistributiva, não se submetendo as 
estratificações feitas na base da contribuição do segurado. 
Ora, no caso brasileiro a Lei Eloy Chaves instituiu como benefícios nesta ordem: 
1º assistência médica, inclusive aos familiares; 2º medicamentos a preços especiais; 
3º aposentadoria; 4º pensão. 
É, portanto, a partir deste ponto – a concessão de assistência médica já em 
1924 representava quase 50% dos recursos despendidos – que vamos chegar à 
nossa hipótese fundamental e expectativa deste período. 
Podemos afirmar que a introdução da legislação previdenciária dá-se em um 
contexto político de transição do liberalismo ortodoxo para uma postura neoliberal do 
Estado frente às classes sociais, o que possibilita o estabelecimento de um modelo 
previdenciário, na sua origem abrangente. 
A falta de um projeto próprio da burguesia agrário exportadora, para regular as 
relações sociais e trabalhistas urbanas, acarretou a assimilação gradual pelo Estado 
de diversas medidas de cunho regulador e assistencial. Isto se deu ao sabor das 
pressões internas (movimento operário, pressões da classe média, como o 
tenentismo) e externas (declínio do liberalismo no pós-guerra a nível do capitalismo 
internacional e as pressões exercidas sobre os países periféricos para regular as 
relações capitais X trabalho). 
Uma prova desta permeabilidade às pressões exercidas pelo movimento 
operário, nos limites dos modelos agrário-exportador dominante, é a própria 
cronologia de instalação das CAPs que atenderam inicialmente a grupos sociais como 
ferroviários, marítimos e trabalhadores do transporte. Estes eram não só os mais 
organizados e reivindicativos, como os mais estratégicos para a economia agrário-
exportadora, embora não diretamente empregados pela oligarquia rural. 
Um dado importante para confirmar esta hipótese é que tanto os critérios de 
concessão dos benefícios, como aposentadorias, quanto aqueles para o cálculo do 
seu valor, foram desde o início de cunho redistributivista. Em 1926, a assistência 
hospitalar passa também a ser incluída também no rol dos benefícios. 
Finalmente, a organização previdenciária implantada nesse período enquadra- 
 
 
se perfeitamente nos ditames neoliberais característico desse período de transição: 
a forma de financiamento é feita na base de contribuições diretas dos empregados e 
da participação indireta da União; a gerência das CAPs competia a um Conselho 
Administrativo composto por representantes dos empregados e empregadores, 
cabendo ao diretor do Departamento Nacional do Trabalho apenas o julgamento dos 
recursos. 
Em função da incipiência do setor privado de assistência médica, ao qual a 
previdência passa a comprar serviços, a modalidade de oferta de serviços médicos 
que vai ser dominante no período (a partir de 1926) é a criação de serviços próprios 
pelas CAPs. É desta forma que a assistência médica na Previdência Social Brasileira 
nasce, a partir do que hoje caracterizamos como ‘’sistema próprio’’ de prestação de 
serviços. 
 
O Seguro social, um Modelo de Capitalização (1930-1945) 
 
 
As profundas mudanças que ocorreram no país a partir da revolução de 1930 vão 
ser acompanhadas de reformulações sistemáticas no modelo previdenciário que vinha 
sendo implantado no período anterior. 
A coligação que assume o poder em 1930, a partir de um movimento político- 
militar sob liderança oligárquica de base agrária (não exportadora), com a incumbência 
de realizar a modernização ‘’pelo alto’’, encontra-se face a interesses divergentes. 
Como os dos agroexportadores ainda fundamentais para a economia, os dos 
industriais e até mesmo os das camadas médias urbanas, principalmente através da 
questão social. A ordem liberal é então substituída por um tipo de Estado que permita 
a modernização, tendo em conta interesses contraditórios. 
Do ponto de vista econômico, as características que vão marcar mais 
profundamente esse período, e, portanto definir os rumos da previdência, são os 
esforços empreendidos no caminho da acumulação e na diferenciação da estrutura 
econômica que, ao lado do tradicional setor exportador, coloca as bases industriais 
para a substituição de importações. 
Com relação à Previdência Social, o que se pode observar imediatamente é a 
diferença em relação ao período anterior, quando o Estado não possuía um projeto 
próprio para a questão das relações sociais. E nos anos de 1930 a questão social 
 
 
vai ser parte de um projeto consciente de hegemonia, visando a enquadrar um modelo 
corporativo às relações entre Estado e 1trabalhadores, via estrutura da Previdência 
Social. 
Assim, embora permaneçam existindo as antigas Caixas criadas no período 
anterior, a partir de 1933 nasce uma nova estrutura de Previdência Social, os 
Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP). Estas além de representarem uma 
modernização, transportam a estrutura previdenciária da sociedade civil para o interior 
do aparelho do Estado e passam a abranger todos os profissionais de uma mesma 
categoria. Os Institutos diferiam das CAPs em muito aspectos, como a composição dos 
recursos e administração das instituições previdenciárias. 
Com relação à administração, o que ocorreu foi um processo de controle 
progressivo por parte do Estado da gestão das instituições previdenciárias, iniciando 
em 1933 com os recém criados IAPs, estendendo-se progressivamente às próprias 
Caixas. Assim o presidente dos institutos passa a ser nomeado diretamente por 
decreto do presidente da República: a presidência passa a ser instância decisória 
máxima na nova estrutura organizacional. Os representantes dos empregados e 
empregadores deixam de ser escolhidos por eleição direta e passam a ser indicados 
pelos respectivos sindicatos. A partir de 1935 essas medidas foram estendidas às 
CAPs, que foram posteriormente fundidas em uma única Caixa. 
Como mencionado anteriormente, esse processo de penetração do Estado no 
interior das instituições, que até então mantinham autonomia, deu-se também com 
relação aos esquemas de financiamento da Previdência. Com a criação dos IAPs 
institui-se o sistema de contribuição tripartite, isto é, a União deveria contribuircom 
parcela não inferior à dos demais contribuintes. 
Essa medida vem imediatamente acompanhada de uma centralização dos 
recursos na mão do Estado. Como o Estado não repassava as contribuições, 
acumulando enorme dívida, ou fazia isso de forma irregular, com a criação de novos 
impostos em nome de sua participação no financiamento da Previdência, acabou-se 
criando um poderoso mecanismo de acumulação em seu proveito. 
Todo esse processo de concentração dos recursos e centralização do poder vai 
ser coroado com a criação do Ministério do Trabalho, órgão encarregado de ser o 
principal instrumento de efetivação de um projeto político-orgânico para as massas 
trabalhadoras urbanas. Como consequência do novo projeto de modernização social 
 
 
levado a cabo pela coalizão dominante, é formulado um modelo alternativo para a 
Previdência Social inspirado nos princípios da capitalização e que vai ser identificado 
com um conjunto de princípios vinculados ao conceito de ‘’Seguro Social’’. 
A luta travada internamente nas instituições previdenciárias para implantação 
desse novo modelo vai contar com um novo ator social, os ‘’intelectuais’’ oriundos 
das classes médias urbanas, que desempenham importante papel de organicidade, 
ocupando cargos no aparelho estatal e formulando de forma consistente o projeto 
político ideológico do novo regime. 
Na previdência, desde o início do período em questão, começa a reversão da 
tendência a um regime de repartição observado no período anterior. Se até 1930 
crescia rapidamente as despesas das instituições previdenciárias, mais que 
triplicando os valores reais por associado ativo em comparação com o ano inicial de 
1923, a partir daquele ano acentua-se o processo de acumulação. Em 1939 com a 
queda significativa das despesas, 70 por cento da receita são destinados às reservas 
previdenciárias. 
A legislação posterior a 1930 vai procurar estabelecer uma diferença conceitual 
e legal entre o que a partir de então seria definido como Previdência e benefícios 
(Aposentadorias e Pensões), considerados como atribuições contratuais obrigatórias, 
e Assistência ou serviços (assistência médica, hospitalar, farmacêutica), que só 
seriam prestadas de acordo com as disponibilidades das instituições. Os diferentes 
IAPs tiveram tanto a sua ordem de criação, quanto sua própria lei de regulamentação, 
definidas a partir do poder de barganha política da categoria de trabalhadores. 
Assim, mesmo tendo como tendência geral uma política contencionista, a 
questão da assistência médica variava desde o IAPB (Bancários), que definia 
concessão de assistência médica como atribuição do instituto no limite máximo de 
despesas de 12%, até o regulamento do IAPI (industriários). Neste último a assistência 
aparecia entre aqueles outros benefícios que poderiam vir a ser concedidos, ‘’sujeitos 
ou não a uma complementação suplementar’’. Paralelamente às restrições 
observadas quanto à concessão de assistência médica e demais formas de 
assistência, a política contencionista passa a incidir sobre o que é, aos olhos do próprio 
sistema proposto, o cerne da política previdenciária: as aposentadorias e pensões. 
 
 
Em 1931, Getúlio Vargas decreta a suspensão temporária das aposentadorias 
ordinárias (por idade ou tempo de serviço), sendo essa medida posteriormente 
incorporada de forma definitiva ao regulamento de instituições previdenciárias. 
Coerentemente como o regime de capitalização que vinha sendo implantado, ao 
lado do aumento da rigidez dos critérios de concessão de benefícios e da diminuição 
dos valores a serem concedidos, aumenta progressivamente a contribuição dos 
segurados. 
As marchas e contra marchas observadas na implantação desta política 
contencionista são atribuídas ao embate com a organização dos segurados em defesa 
dos seus interesses, tendo esta questão vindo à tona nos movimentos grevistas e 
manifestações ocorridas de 1932 a 1934, interrompendo-se em 1935 com a brutal 
repressão ao movimento sindical e a toda forma de organização dos trabalhadores. 
Mesmo assim, torna-se difícil de justificar, diante da massa assegurada insatisfeita, 
uma política contencionista a ser aplicada rigidamente em uma fase em que não era 
desconhecida de ninguém a riqueza acumulada nas instituições previdenciárias. 
Como característica do governo Vargas encontramos por um lado a repressão 
política aos trabalhadores e por outro a cooptação de quadros intelectuais de classe 
média, que passaram a exercer altos cargos na burocracia estatal, sendo 
responsáveis pela elaboração e difusão de uma tecnologia tecnocratizante, necessária 
à legitimação das medidas anti-populares que vinham sendo assumidas. 
É assim que, com a criação do IAPI em 1938, vão localizar-se ali – e não é por 
acaso que se situam onde a categoria social é mais desorganizada – os principais 
técnicos da Previdência Social, que darão às medidas contencionista um corpo 
‘’técnico apolítico’’, elaborando uma complexa teoria do seguro social com base em 
fundamentos atuariais. Este novo modelo de Previdência vai implicar também a 
própria forma de prestação dos serviços médicos, reorientando a incipiente 
organização da prática médica previdenciária. 
Apesar dos teóricos do modelo do seguro social chegarem mesmo a defender 
a eliminação dos serviços próprios de assistência médica, essa medida não chegou 
a ser implementada pelo seu cunho anti-popular. E, além disso, o Estado não estava 
disposto a assumir a responsabilidade de fornecê-la de outra maneira. 
Por outro lado, a política contencionista opunha-se frontalmente à concessão 
 
 
dos serviços médicos nos moldes que vinham sendo fornecidos desde o período 
anterior. A solução encontrada foi de conter o avanço dos gastos nesse setor, quer 
fixando os limites máximos, quer evitando a realização de grandes investimentos na 
construção de serviços próprios. Ao invés disso, a assistência hospitalar, e mesmo 
parte da ambulatorial, deveria ser realizada por compra de serviços a terceiros, 
mediante convênios das instituições previdenciárias com hospitais e clínicas privadas 
e mesmo com profissionais autônomos. Dessa forma, mantidos os serviços próprios 
criados no período anterior, acresentam-se a eles a segunda modalidade de prestação 
de serviços médicos, contratados ou conveniados, que vão constituindo uma 
complexa estrutura de prestação de assistência médica previdenciária. 
Para concluir este período, devemos assinalar que os vultuosos recursos 
acumulados através do regime de capitalização vão transformar a Previdência em 
um importante mecanismo de acumulação nas mãos do Estado. Este novo papel da 
Previdência, de mecanismo de capital para o Estado, tornou-se importante para 
viabilizar o projeto político-econômico do novo regime: a industrialização. Assim, os 
fundos previdenciários são desviados das medidas assistenciais aos trabalhadores 
para subscrição de ações de grandes companhias estatais, empréstimos privados, 
depósitos no Banco do Brasil e mesmo em bancos privados, construção da casa 
própria, etc. 
 
Uma Seguridade Social à Brasileira (1945-1966) 
 
 
A crise político-institucional que Vargas vinha enfrentando no período anterior, 
motivada pelo descumprimento de disposições essenciais da carta de 1937, levou o 
rompimento das classes dominantes com o pacto corporativo que as unira, até então, 
a Vargas. Este se antecipa aos seus opositores convocando a Constituinte, retificando 
assim o curso do regime autoritário até então vigente. A redemocratização ‘’pelo alto’’ 
proposta por Vargas pretendia assegurar o esforço da modernização de cunho 
nacionalista a ser executado sob o primado do Estado com a continuidade do 
corporativismo com relação às questões trabalhistas e sindicais. Essa nova postura 
deve também ser analisada à luz da contradição que se desenvolvia a nível 
internacional entre fascismo e democracia, no período da Segunda GuerraMundial. 
 
 
Este aspecto é particularmente importante quando analisamos o 
desenvolvimento da Previdência Social, posto que a questão social é tomada como 
ponta de lança do projeto de hegemonia formulado por ocasião do fina da guerra e 
da recomposição do capitalismo internacional em torno dos novos centros de poder. 
A derrocada do liberalismo a nível internacional revela uma fase mais moderna do 
capitalismo, o capitalismo monopolista, crescendo a intervenção do Estado na 
regulação, e mesmo como executar, dos mecanismos de acumulação capitalista. Com 
relação à problemática social desenvolve-se a concepção de ‘’Welfare State’’, o Estado 
do Bem Estar Social, responsável pelos seus cidadãos e pela abolição das 
necessidades, justificando-se assim o aumento dos gastos estatais nesta área. 
É preciso remontar aos grandes problemas sociais decorrentes da guerra, o 
principal deles sendo o próprio desemprego, para entender-se o esforço empreendido 
para redefinir as atribuições estatais e os direitos dos cidadãos, dos quais o Relatório 
Beveridge de 1942 é apenas uma parte significativa. 
O Relatório Beveridge, muito além de um modelo de organização previdenciário, 
era a consolidação de um projeto de hegemonia. Esse modelo de ordem social deveria 
contrapor-se, frente às massas populares, aos dois fenômenos políticos que emergiam 
nessa primeira metade do século com uma possibilidade concreta, atraindo os 
interesses dos trabalhadores: o fascismo e o socialismo. 
Seus pressupostos alteram significativamente o conceito de cidadania, 
passando a ser uma atribuição do Estado a garantia do mínimo vital na luta contra 
as necessidades. Diferentemente do seguro social, pelos quais os beneficiados eram 
pessoas que haviam contribuído financeiramente para posteriormente receber 
benefícios na proporção de suas contribuições. A proposta atual tem como 
pressuposto que a condição de cidadania traz implícito o direito de sobrevivência, 
em condições mínimas, como encargo do Estado. 
Pressupunha, portanto, a cobertura universal, com a concessão de benefícios 
necessários à sobrevivência mínima como um direito, independente da existência de 
contribuição anterior, e dos motivos pelos quais o cidadão caiu em situação de 
necessidade. Finalmente a Seguridade Social, ou seja, uma política ampla que 
fornecesse além dos benefícios pecuniários tradicionais, ações de saúde, higiene, 
educação, habitação, garantia de pleno emprego, redistribuição de renda, etc. 
Os técnicos e especialistas brasileiros das questões previdenciárias não 
 
 
ficaram imunes a tais apelos. Participando de congressos, traduzindo artigos, etc. 
começaram a formular entre nós o modelo alternativo da Seguridade Social em 
contraposição ao modelo vigente do Seguro Social. 
É preciso ter cautela para deixar claro que as mudanças ocorridas nesse período 
não são uma mera decorrência das pressões internacionais, mas sim que vêm ao 
encontro dos interesses políticos vigentes nesse período, decorrentes das forças 
sociais internas, funcionando as pressões externas como limites desmascaradores 
das possibilidades dadas na conjuntura. 
O período pós 1945 vai mostrar um novo crescimento das despesas da 
Previdência Social, em todos os seus itens. Os gastos com aposentadorias e pensões 
cresceram, aumentando de 1945 a 1963 em 4,5 vezes. Esse crescimento não é 
explicado como um fenômeno natural, mas em face da alteração dos critérios de 
concessão desses benefícios. Em outros termos, nesse período além do retorno da 
aposentadoria ordinária (eliminada de algumas instituições do período anterior) houve 
também um aumento real do valor médio das aposentadorias. Por outro lado, as 
despesas com assistência médico-hospitalares cresceram neste período em 13,5 
vezes. 
O presidente Dutra em 1950, aos prestar contas do seu mandato, enumera os 
feito de ampliação da previdência em termos do aumento do círculo dos segurados, 
promoção de programas assistenciais, aumento da amplitude dos benefícios e dos 
riscos cobertos. Apresenta ainda, extensa lista de realizações na área, incluindo a 
construção e compra dos hospitais, ambulatórios, aquisição de equipamentos 
médicos, além da assinatura de convênios para a prestação de assistência médica 
aos segurados. Uma árdua vitória do governo no período, contra as resistências 
contencionistas ainda presentes entre os atuários, se deu com a implantação da 
assistência médica no IAPI, finalmente iniciada em 1950. Ou seja, em outros termos, 
decretava-se a falência do modelo de capitalização e da política contencionista 
sistematizada pelo corpo conceitual denominado Seguro Social. Os governos 
populistas do período buscando legitimar-se através de uma política de massas 
tornaram-se sensíveis às antigas reivindicações dos trabalhadores, entrando mesmo 
em choque com os técnicos em questões trabalhistas. 
No entanto, a nova política implantada em questões previdenciárias estava longe 
de identificar-se com as propostas contidas sob a denominação de Seguridade 
 
 
Social. A principal diferença é que ao invés de o Estado arcar cada vez mais com o 
ônus financeiros de concessão de benefícios cuja responsabilidade lhe foi atribuída, 
o que ocorria era o aumento, a cada ano, da dívida da União para com as instituições 
previdenciárias. Esta dívida era acompanhada dos frequentes atrasos no pagamento 
por parte dos empregadores, obtendo um ganho adicional com a inflação, à época 
não sujeita à correção monetária. 
Além disso, a contribuição do empregador era mais simbólica do que real, na 
medida em que não é deduzida do lucro e sim repassada para frente, sendo transferida 
ao consumidor nos preços dos produtos, ou para trás, na forma de custos trabalhistas 
muito baixos. Sendo assim, ao contrário do que propunha a Seguridade Social, o 
trabalhador torna-se cada dia mais, se não a única, pelo menos a principal fonte de 
recursos do sistema previdenciário, inaugurando nossas tradições de redistribuição da 
renda apenas entre os assalariados. 
O segundo ponto, que distancia o modelo implementado no período pelo padrão 
proposto, era a disparidade de benefícios concedidos em cada uma das instituições, 
além da exclusão do enorme coeficiente de trabalhadores rurais, domésticas, 
autônomos, profissionais liberais, desempregados e subempregados. 
O projeto de Getúlio Vargas de modernização dessa confusa legislação, com a 
criação do Instituto do Serviço Social Brasileiro (ISSB) inspirado nos princípios da 
Seguridade de Uniformização, Unificação e Universalização, encontrou resistências 
intransponíveis. As lideranças dos IAPs sentiam-se ameaçados com a possibilidade 
de serem nivelados por baixo, além da perda do poder político que representaria a 
centralização, passo seguinte à uniformização. 
Esta mesma problemática - crise financeira ao mesmo tempo em que se ampliam 
os benefícios – vai ser a tônica nos governos de Juscelino e Jango, culminando com 
a promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS). Esta lei uniformizou os 
direitos dos segurados sem, no entanto tocar nos fatores já apontados como 
responsáveis pela crise financeira, passando o sistema previdenciário a ser deficitário 
nos meados da década de 60. 
Essa questão financeira vai ser apontada como a principal responsável pelas 
medidas que levaram a uma maior intervenção do Estado com a unificação dos IAPs 
no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), em 1966. No entanto, as medidas 
unificadoras e excludentes da participação dos segurados só ganham sentido se 
 
 
levarmos em conta o golpe militar de 1964 que rompeu com o contexto político 
populista. 
 
O Complexo Previdenciário de Assistência Médica 
 
 
Primeira fase: implantação do modelo de privilegiamento do produtor 
privado (1967-1973). 
 
Duas características destacam-se como fundamentais para entendermos a 
conjuntura na qual se dá a unificação da Previdência Social:o crescente papel do 
Estado como regulador da sociedade e do alijamento dos trabalhadores do jogo 
político, configurando-se uma política de arrocho salarial decorrente do modelo de 
acumulação adotado. 
Essa forma de articulação do Estado com a sociedade civil tem sido objeto de 
constantes indagações, tendo em vista tanto a crescente expansão do aparelho do 
Estado em setores anteriormente excluídos do seu âmbito, quanto a concomitante 
institucionalização de estruturas corporativas de inserção dos interesses empresariais 
no aparelho estatal. 
Nas sociedades onde o modo de produção capitalista se desenvolve 
tardiamente, encontramos um corporativismo gestado na base de regimes autoritários. 
E que apresenta uma dupla característica: de um lado enfatizante avanço do estado 
para dentro da sociedade civil; e de outro lado privatista – por onde elementos da 
sociedade civil penetram no Estado. 
Essa situação vem a ocorrer quando a sociedade civil se mostra incapaz de se 
auto regular dentro dos marcos institucionais, com hegemonia de um setor 
responsável pela obtenção do consenso pelas classes dominantes à dominação frente 
às camadas populares. 
O Estado passa a ter então papel destacado ao garantir as condições de 
reprodução do capitalismo, refletindo no seu interior os impasses e conflitos 
decorrentes da implementação de um projeto não hegemônico, executando também 
uma reforma administrativa no aparelho estatal. O processo de unificação das 
instituições previdenciárias através da criação do INPS insere-se nessa perspectiva 
de modernização da máquina estatal, aumentando seu poder regulatório sobre a 
 
 
sociedade, além de obviamente ter representado um esforço de desmobilização das 
forças políticas estimuladas no período populista. Trata-se, portanto, de uma 
reorientação das relações entre Estado e sociedade em geral e especificamente da 
relação entre Estado e classes trabalhadoras. 
O rompimento com o modelo populista, mobilizador da participação das massas 
pelo regime implantado em 1964, não representa, no entanto, uma alteração de uma 
tendência já consolidada no período anterior, de incremento na política assistencialista 
da Previdência Social. Pelo contrário, a continuidade da tendência assistencialista e 
até mesmo sua ampliação qualitativa indicam que o recurso característico do 
populismo não só foi preservado, como recebeu ênfase e destaque nos regimes 
autoritários instaurados depois do golpe militar. 
O processo de rápida urbanização, que foi deflagrado a partir dos anos de 
1950 com o surto industrial, teve como consequência a criação de expectativas de 
consumo próprias do modo de vida citatino. Além da deteriorização das condições 
de vida urbana, criando necessidades de consumo de bens, como assistência médica, 
que não poderiam ser satisfeitas no mercado, dado o baixo poder aquisitivo dos 
salários. 
A uniformização dos benefícios através da Lei Orgânica da Previdência Social 
(LOPS) longe de resolver essa situação acentuou-a, gerando maior conflito pela não 
satisfação das necessidades promovidas a direito do trabalhador, mas não 
asseguradas na prática. A partir de 1967, a contradição entre a tendência abrangente 
de concessão de benefícios e a estreiteza do regime de capitalização, é parcialmente 
resolvida, atribuindo-se a função de capitalização a novos mecanismos de poupança 
compulsória com o FGTS e posteriormente PIS/PASEP. 
Assim, ao setor tradicional de previdência agora unificado, centralizado e 
identificado com o aparato estatal, caberia uma função assistencial e redistributivista. 
Se bem que essa redistribuição seja limitada ao contingente dos trabalhadores que, 
como vimos, constitui o esteio de sustentação do orçamento previdenciário. 
Em resumo, podemos afirmar que as conquistas dos trabalhadores em outros 
momentos políticos já haviam sido incorporadas de tal forma a sua condição de 
cidadania, que era impossível voltar atrás nesse assunto. Pelo contrário, a estratégia 
estatal, apoiada pelas classes empresariais, vê na manutenção e ampliação desses 
direitos a possibilidade de obtenção da harmonia social para os trabalhadores, 
 
 
impossibilitados de organização e participação política e, sobretudo, os principais 
prejudicados pelo selvagem processo de acumulação em curso. 
Assim, é que ‘’despolitizada’’ a Previdência Social, o Estado passa a absorver as 
pressões por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores já beneficiados pala LOPS 
e maisainda, ampliando cada vez mais a cobertura previdenciária que, após 1973, 
passa a incluir os trabalhadores rurais, as empregadas domésticas e os trabalhadores 
autônomos. 
A primeira característica marcante deste período é, portanto, a extensão da 
cobertura previdenciária, de forma a abranger a quase totalidade da população urbana 
e ainda parte da população rural. A política de concessão de assistência é assumida 
como um direito ‘’consensual’’. 
A ênfase na Medicina Previdenciária de cunho individual e assistencialista foi 
acompanhada por um franco menosprezo pelas medidas de saúde coletiva, tanto as 
tradicionalmente executadas pelo Ministério da Saúde, quanto às inovações propostas 
pelos sanitaristas. Estes estavam altamente identificados com o projeto nacional 
desenvolvimentista que aparece no período anterior como uma alternativa para a 
política nacional de saúde. 
Muito embora o Decreto-Lei 200, de fevereiro de 1967, atribuía ao Ministério da 
Saúde a competência para formular a Política Nacional de Saúde, tais atribuições 
não puderam passar da letra de Lei, visto que conflituam com o orçamento precário 
e decadente do Ministério da Saúde. 
A definição formal de competência não foi acompanhada de nenhum mecanismo 
operacional necessário à operacionalização das disposições legais. 
A segunda característica deste período é então a orientação da política nacional 
de saúde para o privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista 
e especializada, em detrimento de medidas de saúde pública, de caráter preventivo e 
de interesse coletivo. 
Esta política de privilegiamento da política médica previdenciária, com as 
características que lhe são peculiares de prática curativa, individual, assistencial, 
especializada, etc. Já não são suficientes para indicar a direção de uma articulação do 
Estado com os interesses de capital internacional que se expande entre nós nas 
indústrias farmacêutica e de equipamento hospitalar. 
A garantia de um mercado institucional através dos segurados da previdência, 
 
 
que de outra forma não lograriam consumir estas mercadorias, não é de forma alguma 
desprezível para o capital internacional, posto que em 1973 o Brasil já ocupava o oitavo 
lugar no mercado internacional em consumo de medicamentos. 
A indústria de equipamentos médicos também foi beneficiada pela política 
nacional de saúde, sendo que em 1961 e 1970 houve um crescimento de 599% na 
importação desses produtos. 
A terceira característica desse período foi a intervenção estatal na área da saúde, 
optando pela prática médica curativa e individual, veiculada por intermédio da 
Previdência Social. Isto propiciou a criação de um complexo médico industrial 
responsável pelas elevadastaxas de acumulação de capital das grandes empresas 
monopolistas internacionais na área de produção de medicamentos e de 
equipamentos médicos. 
A ênfase à assistência médica previdenciária correspondeu, como era de se 
esperar, um aumento em termos qualitativos e quantitativos, implicando um 
delineamento de um padrão de organização dos serviços médicos previdenciários, em 
muitos aspectos diferentes do que havia sido implantado nas conjunturas que 
antecederam este período. 
Até 1964, a assistência médica previdenciária era fornecida basicamente pelos 
serviços próprios dos Institutos. As formas de compra dos serviços médicos a terceiros 
aparecem como minoritários e pouco expressivos noquadro geral da prestação de 
assistência médica pelos IAPs. 
O período que se inaugura em 1964 e se consolida em 1966 através da criação 
do INPS, vai acrescentar novas diretrizes à política da assistência médica que, em 
nome de uma racionalidade ‘’necessária’’ e viabilizadora da expansão da cobertura, 
dá prioridade a contratação de serviços de terceiros em detrimento dos serviços 
médicos da Previdência Social. Esta orientação toma como argumento básico a crise 
financeira dos IAPs e, por conseguinte, a necessidade de adoção de novas formas 
de regulação das instituições e da prestação de serviços. 
O que vem a ocorrer na Previdência, especialmente quanto à compra de serviços 
médicos ao setor privado, não pode ser tomado como um problema específico, mas 
como parte de um modelo mais geral de relacionamento entre Estado e sociedade 
civil, respaldado na própria Constituição de 1969 onde se lê que o Estado organizará 
e explorará a atividade econômica apenas em caráter 
 
 
suplementar à iniciativa privada. 
O processo que vai ocorrer em todos os setores econômicos e também na 
Previdência Social é a subordinação crescente da atividade privada às instituições 
estatais, ao mesmo tempo em que o Estado passa ao papel de regulador dessas 
atividades, propiciando o crescimento e expansão da iniciativa privada. 
O processo que vai ocorrer em todos os setores econômicos e também na 
Previdência Social é a subordinação crescente da atividade privada às instituições 
estatais, ao mesmo tempo em que o Estado passa ao papel de regulador dessas 
atividades, propiciando o crescimento e expansão da iniciativa privada. 
Se, em 1960, 50% das atividades médicas se fazem no âmbito previdenciário, 
afirma-se, em 1975, que 90% de todos os serviços médicos prestados no país encontram-se, 
ampliação. 
Essa relação complexa entre Estado e produtor privado revela-se em quase 
todos os ramos da economia e, nesse ponto, o que é importante ressaltar é que tal 
forma de organização do mercado, propiciada pelo INPS, deu condições para que a 
prática médica se tornasse altamente lucrativa. Além evidentemente, dos interesses 
econômicos da indústria farmacêutica e de equipamentos hospitalares, que inserem 
tal prática na órbita da reprodução do capital. 
A expressão mais completa e acabada dos interesses dos produtores privados 
e do papel que iniciativa privada reservava ao Estado aparece em 1968 sob 
designação de Plano Nacional de Saúde. Esse plano previa a eliminação do setor 
próprio de serviços médicos previdenciários, cujas instituições seriam repassadas aos 
produtores privados, além de atenuar as funções do Estado como regulador de preços 
e organizador de mercado. O Estado deveria ser apenas financiador. O consumidor, 
por outro lado, seria financiador duas vezes, na medida em que a instituição do regime 
de ‘’livre escolha’’ (bandeira de luta da agonizante medicina liberal) implicaria uma 
suplementação ao pagamento já efetuado pela previdência. 
Esse plano encontrou resistências diversas, em primeiro lugar porque colocava 
em risco a possibilidade de expansão da cobertura, desejada como relação necessária 
entre Estado e trabalhadores. Também opuseram-se a ele os técnicos da previdência 
identificados como a linha defensora dos serviços próprios, representantes de 
interesses não hegemônicos mas já consolidados no interior da instituição 
previdenciária. 
 
 
A quarta característica que devemos ressaltar é que a interferência estatal na 
previdência social - através da atuação do Estado como regulador do mercado de 
produção e consumo dos serviços de saúde e como resposta às pressões dos 
consumidores, dos técnicos 
defensores dos serviços próprios e dos empresários do setor privado – 
desenvolveu um padrão de organização da prática médica orientada em termos da 
lucratividade do setor saúde. Isto propiciou a capitalização da medicina e 
privilegiamento do produtor privado desses serviços. 
Diversas medidas e instrumentos foram criados e outros acionados para 
concretização dessa política. As principais são: financiamento a hospitais privados; 
credenciamento para compra de serviços; convênios com empresas. 
 
A) O financiamento a hospitais 
 
 
Em 1974 foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), 
representando um dos mais importantes instrumentos de ação estratégica do Estado 
na área social, com o objetivo de executar a política do Conselho de desenvolvimento 
Social. 
Até 1977, 23,1% desses recursos foram comprometidos na área de saúde e 
previdência, sendo que destes recursos 20,5% destinaram-se ao setor público e 79,5% 
ao setor privado. 
Os empréstimos a juros bastante baixos têm beneficiado principalmente o setor 
privado, proporcionando grande impulso à remodelação e ampliação dos hospitais 
da rede privada e possibilitando também a realização das mercadorias produzidas 
na indústria de equipamentos hospitalares. 
Orientada pela lógica da lucratividade, a utilização desse fundo, originariamente 
destinado à execução de projetos prioritários de interesse coletivo, tem-se destinado 
principalmente ao financiamento de leitos hospitalares com fins lucrativos, localizados 
nas regiões Sudeste e Sul. 
 
B) Credenciamento para compra de serviços 
 
 
A segunda de articulação da Previdência com o setor privado faz-se através da 
 
 
compra de serviços médicos. Nesse caso, os serviços privados recebem 
credenciamento do INPS para atenderem pacientes segurados, recebendo 
pagamento pelos serviços prestados na base de unidades de serviço em que cada ato 
médico corresponde a certo número de Unidades de Serviços (US), de acordo com a 
tabela do INAMPS. 
Em princípio, alegavam-se razões de natureza técnica – como a insuficiência 
da rede própria para atender à crescente demanda dos segurados – para lançar mão 
desse instrumento de credenciamento aos hospitais privados. No entanto, esse 
mecanismo inibiu o crescimento da rede privada, sendo um canal de fluxo contínuo de 
deslocamento da poupança dos trabalhadores das mãos do Estado para as da 
empresa privada. 
Em 1971 a 1977, as internações em hospitais contratados representaram cerca 
de 94% do total de internações do período, e os serviços de complementação 
diagnóstica executados em unidades contratadas representaram em média 61% do 
total. Na rede ambulatorial os serviços próprios são majoritários sendo que, desde 
1969 começa a crescer a participação do setor privado. 
A modalidade contratual pela qual se efetuam tais compras foi denunciada como 
sendo um fator incontrolável de corrupção na medida em que induz a utilização de 
serviços complexos e caros, além de diversos tipos de fraudes, para compensar os 
baixos preços da tabela da US. 
No entanto, a plena utilização desse modelo é que vai demonstrar a sua 
inviabilidade, na medida em que, ao propiciar o superfaturamento por parte dos 
produtores privados, coloca em risco todo o sistema financeiro da previdência, 
inviabilizando sua continuidade como única alternativa para expansão da cobertura 
médica. 
 
C) Convênio com empresa: medicina de grupo 
 
 
A expansão do Complexo Previdenciário criou um setor de convênios com 
empresas que se estrutura em bases distintas do setor contratado (pago por 
unidades de serviços), com objetivos diferentes, voltado para uma parcela específica 
dos segurados e praticando uma medicina com características bastante particulares. 
Tratava-se de convênio estabelecido entre o Inamps e a empresa contratante 
 
 
pela qual esta última passa a arcar com a responsabilidade da atuação médica a seus 
empregados, desobrigando o INAMPS da prestação direta de tais serviços. A empresa 
contratante recebe um subsídio do INAMPS e compra os serviços médicos a uma 
outra empresa especializada, chamada normalmente ‘’Medicina de Grupo’’, ‘’Grupo 
Medicina’’ ou ‘’Empresa Médica’’. 
É um fato conhecido que as grandes companhias neste século, inspiradaspelos princípios de fordismo, têm implantado serviços de assistência médica próprios 
com os objetivos de seleção de uma mão-de-obra mais sadia, controle do 
absenteísmo, retorno mais rápido da força de trabalho à produção e, enfim, melhor 
desempenho na competição inter-empresarial por mão-de-obra qualificada, paz social 
etc. Nos últimos anos, as grandes empresas começaram a dotar a estratégia de 
comprar os serviços médicos, tendo se constituído para prestação desses serviços as 
chamadas empresas médicas ou empresas de medicina de grupo. 
Em relação aos objetivos apontados acima, eles não se modificam com a 
substituição dos departamentos médicos próprios das companhias pelos contratos 
com empresas médicas. É isso, a nosso ver, que torna possível tal substituição. Se a 
medicina do departamento médico e a empresa médica se identificam quanto ao 
objetivo geral de aumentar a produtividade através da manutenção e recuperação da 
força de trabalho, diferem, no entanto, substancialmente na medida em que a empresa 
é regida por uma lógica interna que visa basicamente à lucratividade através da 
diminuição dos custos de tratamentos. 
Nesse sentido, há uma profunda ruptura que vem diferenciar uma prática médica 
situada nos marcos do fordismo e esta outra que se insere, enquanto empresa médica, 
no ciclo da reprodução do capital. A finalidade imediata de barateamento dos custos 
dos serviços prestados vai ter consequências profundas no tipo e nível da medicina 
praticada, implicando quase que necessariamente uma limitação crucial do exercício 
consciencioso dessa prática. 
Os contratos são constituídos num regime de ‘’pré-pagamento por captação’’, 
ou seja, estipula-se uma quantia fixa por trabalhador assegurado, e o total fixa por 
trabalhador assegurado, e o total é pago mensalmente ao ‘’grupo médico’’ pela 
empresa compradora dos serviços independentemente da qualidade e dos tipos de 
atos médicos realizados no período. E esse regime de pagamento cria interesses 
complementares entre as duas empresas contratantes. 
 
 
A complementaridade começa pela seleção de pessoal que para o grupo médico 
representa escolher uma mão-de-obra saudável a reduzir assim os atos médicos 
futuramente necessários. Mesmo depois da seleção, esse controle continua exercido, 
sendo comum que o trabalhador seja demitido ao ser detectada nele uma doença 
ainda não manifesta e que vá implicar atos médicos de custo elevado. Evidentemente, 
a existência do FGTS viabilizou este tipo de procedimento. 
O retorno rápido de mão-de-obra à produção também é o interesse das duas 
empresas, visto que é também mais uma forma de minimizar os custos das empresas 
médicas. 
A oferta de uma política de pessoal atraente reflete-se nos serviços oferecidos 
pelos grupos médicos, muito dos quais estratificam esses serviços em faixas 
correspondentes à qualificação dos trabalhadores, definindo diferentes qualidades 
de atenção médica. 
O absenteísmo é também bastante controlado, sendo que em alguns casos os 
médicos só podem dar licenças de até 15 dias. Os demais casos são decididos pela 
direção do grupo médico. A eficácia desses controles é assunto polêmico, não havendo 
comprovação das vantagens apregoadas pelos defensores da medicina de grupo. 
Segundo dados da Coordenação de Convênios da Secretaria de Assistência 
Médica do INPS, existiam, em agosto de 1977, 4699 convênios dessa natureza, 
abrangendo entre segurados e dependentes, cerca de 10% do total da população 
previdenciária tem características especiais, correspondendo à mão-de-obra das 
grandes organizações que, evidentemente, se concentram nos estados mais ricos, 
como São Paulo e Rio de Janeiro. 
Dessa maneira, a Previdência Social arcou progressivamente com parte dos 
gastos das empresas com assistência médica a seus empregados, mesmo que elas 
algumas vezes ainda contribuam para o pagamento da empresa médica. 
Com isso, Previdência foi arcando progressivamente com parte cada vez maior 
dos antigos gastos das empresas com assistência médica a seus empregados, mesmo 
que elas algumas vezes ainda contribuíssem para o pagamento da empresa médica. 
A Previdência não só financiou parcialmente a medicina de empresa, mas também, 
arcou com parcelas crescentes das atividades médicas mais caras, complexas e 
lentas, que se tornaram necessárias no atendimento aos empregados 
 
 
pelos convênios. 
Em princípio, celebrado um convênio, o INPS deixaria de ter qualquer 
responsabilidade pela atenção médica aos empregados da organização em questão e 
a seus dependentes. No entanto, progressivamente, os tratamentos mais demorados 
e onerosos, como o da tuberculose, doenças mentais e cirurgias de alto risco tornam 
inviável a expansão exclusivamente através dessa forma de financiamento. 
A análise deste terceiro mecanismo de implementação da política de assistência 
médica permite-nos concluir a quinta característica da assistência médica neste 
período. 
A interferência estatal no setor saúde, através da Previdência Social, possibilitou 
a organização da prática médica em moldes de relacionamento mais 
caracteristicamente capitalistas, passando a diferenciar o atendimento em termos da 
clientela a ser atendida e, por conseguinte, das finalidades que esta prática cumpre 
em cada uma das formas de organização de atenção médica. 
Assim, podemos concluir que se consolidou o modelo de expansão da cobertura 
previdenciária que é financiado pelos trabalhadores, gerido pelo Estado e dirigido à 
consolidação de uma área privada de acumulação de capital. 
 
Resumo de algumas ações de Saúde Pública no Regime Militar 
 
 
No campo da organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as 
seguintes ações no período militar: 
- Promulgação do Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as competências do 
Ministério da Saúde: formulação e coordenação da política nacional de saúde; 
responsabilidade pelas atividades médicas ambulatoriais e ações preventivas em 
geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa médico-sanitário; 
- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendência de Campanhas da Saúde 
Pública) com a atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de 
endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a 
campanha de erradicação da malária. 
- Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia 
de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e 
 
 
privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e 
recuperação da saúde. O documento reconhece e oficializa a dicotomia da questão da 
saúde, afirmando que a medicina curativa seria de competência do Ministério da 
Previdência, e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministério da Saúde. 
No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde, 
que dessa forma foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas, o 
que significou na prática uma clara opção pela medicina curativa, que era mais cara e 
que, no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos 
trabalhadores para o INPS. Concluindo podemos afirmar que o Ministério da Saúde 
tornou-se muito mais um órgão burocrato-normativo do que um órgão executivo de 
política de saúde. 
Tendo como referência as recomendações internacionais e a necessidade de 
expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorização das Ações de 
Saúde e Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da 
presidência da república, o PIASS se configura como o primeiro programa de medicina 
simplificada do nível Federal e vai permitir a entrada de técnicos provenientes do 
“movimento sanitário” no interior do aparelho de estado. O programa é estendido a 
todo o território nacional, o que resultou numa grande expansão da rede ambulatorial 
pública. 
 
A Crise do Sistema (1975) 
 
 
O modelo econômicoimplantado pela ditadura militar entra em crise. Primeiro, 
porque o capitalismo a nível internacional entra num período também de crise. 
Segundo, porque em função da diminuição do fluxo de capital estrangeiro para mover 
a economia nacional, o país diminuiu o ritmo de crescimento que em períodos áureos 
chegou a 10% do PIB, tornando o crescimento econômico não mais sustentável. 
A idéia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois 
redistribuí-lo para a população não se confirma no plano social. Os pobres ficaram 
mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o país um dos que apresenta um dos maiores 
índices de concentração de renda a nível mundial. 
A população com baixos salários, contidos pela política econômica e pela 
 
 
repressão, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequências 
sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O 
modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas mazelas: 
- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de 
solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as 
epidemias, e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo); 
-aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção 
médico-hospitalar de complexidade crescente; 
-diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na 
arrecadação do sistema previdenciário reduzindo as suas receitas; 
-incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de 
marginalizados, que sem carteira assinada e contribuição previdenciária, ficavam 
excluídos do sistema; 
-desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros 
setores e para realização de obras por parte do governo federal; 
- o não repasse pela União de recursos do tesouro nacional para o sistema 
previdenciário, visto que esta é tripartite (empregador, empregado e união). 
Devido à escassez de recursos para a sua manutenção, ao aumento dos custos 
operacionais, e ao descrédito social em resolver a agenda da saúde, o modelo 
proposto entrou em crise. 
Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o 
Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) ligado 
ao INAMPS. 
O CONASP passa a absorver em postos de importância alguns técnicos ligados 
ao movimento sanitário, o que dá início a ruptura, por dentro, da dominância dos anéis 
burocráticos previdenciários. 
O plano inicia-se pela fiscalização mais rigorosa da prestação de contas dos 
prestadores de serviços credenciados, combatendo-se as fraudes. O plano propõe a 
reversão gradual do modelo médico-assistencial através do aumento da produtividade 
do sistema, da melhoria da qualidade da atenção, da equalização dos serviços 
prestados às populações urbanas e rurais, da eliminação da capacidade ociosa do 
setor público, da hierarquização, da criação do domicílio sanitário, da montagem de 
um sistema de auditoria médico assistencial e da revisão dos 
 
 
mecanismos de financiamento do FAS. 
O CONASP encontrou oposição da Federação Brasileira de Hospitais e de 
Medicina de Grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do 
sistema e a perda do seu status. 
Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que eles 
opuseram e conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda de parlamentares 
um dos projetos mais interessantes de modelo sanitário, que foi o PREV-SAÚDE, que 
depois de seguidas distorções acabou por ser arquivado. 
No entanto, isto, não impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetos 
pilotos de novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste. Devido ao 
agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinze anos depois a existência 
do setor público de saúde, e a necessidade de se investir nesse setor, que 
trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande parcela da população 
carente de assistência. 
Em 1983 foi criado a AIS (Ações Integradas de Saúde), um projeto interministerial 
(Previdência-Saúde-Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava 
o setor público, procurando integrar ações curativas preventivas e educativas ao 
mesmo tempo. Assim, a Previdência passa a comprar e pagar serviços prestados por 
estados, municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. 
Este período coincidiu com o movimento de transição democrática, com eleição 
direta para governadores e vitória esmagadora de oposição em quase todos os 
estados nas primeiras eleições democráticas deste período (1982). 
 
O Fim do regime militar 
 
 
O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram 
o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de 
saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde 
estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS), e com a grande mobilização 
nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso 
Nacional, 1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema 
Único Descentralizado de Saúde). 
 
 
Estes fatos ocorreram concomitantemente com a eleição da Assembléia 
Nacional Constituinte em 1986 e a promulgação da nova Constituição em 1988. 
O setor médico privado que se beneficiou do modelo médico-privativista durante 
quinze anos a partir de 1964, tendo recebido neste período vultosos recursos do setor 
público e financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e “engordou”. 
A partir do momento em que o setor público entrou em crise, o setor liberal 
começou a perceber que não mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a 
formular novas alternativas para sua estruturação. Direcionou o seu modelo de 
atenção médica para parcelas da população, classe média e categorias de 
assalariados, procurando através da poupança desses setores sociais organizarem 
uma nova base estrutural. 
Deste modo foi concebido um subsistema de atenção médico-supletiva 
composta de cinco modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas 
médicas, auto-gestão, seguro- saúde e plano de administração. 
Com pequenas diferenças entre si, estas modalidades se baseiam em 
contribuições mensais dos beneficiários (poupança) em contrapartida pela prestação 
de determinados serviços. Estes serviços e benefícios eram pré-determinados, com 
prazos de carências, além de determinadas exclusões, por exemplo, a não cobertura 
do tratamento de doenças infecciosas. 
O subsistema de atenção médica-supletiva cresce vertiginosamente. Na década 
de 80, de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000 brasileiros, 
correspondentes a 22% da população total, e apresentando um volume de 
faturamento de US$ 2.423 500.000,00. 
Muitos autores afirmam que este sistema baseia-se num universalismo 
excludente, beneficiando e fornecendo atenção médica somente para aquela parcela 
da população que tem condições financeiras de arcar com o sistema, não beneficiando 
a população como um todo e sem a preocupação de investir em saúde preventiva e 
na mudança de indicadores de saúde. 
Enquanto, isto, ao subsistema público compete atender a grande maioria da 
população em torno de 120.000.000 de brasileiros (1990), com os minguados recursos 
dos governos federal, estadual e municipal. 
Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis 
 
 
Orgânicas da Saúde, regulamentando o SUS, criado pela Constituição de 1988. 
 
 
O Nascimento do SUS 
A constituinte de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção II referente 
à Saúde define no artigo 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do estado, 
garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de 
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços 
para sua promoção, proteção e recuperação”. 
“O SUS é definido pelo artigo 198 doseguinte modo: ‘‘As ações e serviços 
públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem 
um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes”: 
a. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; 
b. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, 
sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
c. Participação da comunidade 
 
 
“Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do 
orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos 
Municípios, além de outras fontes”. 
O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS estava 
baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da 
população, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar 
social, especialmente no que refere a saúde coletiva, consolidando-o como um dos 
direitos da cidadania. Esta visão refletia o momento político porque passava a 
sociedade brasileira, recém saída de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi 
um princípio de governo. Embalada pelo movimento das diretas já, a sociedade 
procurava garantir na nova constituição os direitos e os valores da democracia e da 
cidadania. 
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, ele somente foi 
regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080. Esta lei define o 
modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organização e de 
funcionamento. Algumas destas concepções serão expostas a seguir. 
Primeiramente a saúde passa a ser definida de uma forma mais abrangente: “A 
 
 
saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, 
a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, 
o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde 
da população expressam a organização social e econômica do país”. 
O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados 
por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração 
direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada 
poderá participar do SUS em caráter complementar. 
Foram definidos como princípios doutrinários do SUS: 
 
 
· UNIVERSALIDADE - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas 
as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras 
características sociais ou pessoais; 
· 
EQUIDADE - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da 
assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de 
serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida; 
 
NTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as 
ações de saúde procurar atender a todas as suas necessidades. 
Destes derivaram alguns princípios organizativos: 
 
 
· HIERARQUIZAÇÃO - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das 
ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada 
caso em todos os níveis de complexidade do sistema; referência e contra-referência; 
· 
· PARTICIPAÇÃO POPULAR - ou seja, a democratização dos processos 
decisórios consolidado na participação dos usuários dos serviços de saúde nos 
chamados Conselhos Municipais de Saúde; 
 
 
DESENCENTRALIZAÇÃO POLÍTICA ADMINISTRATIVA 
 
 
· consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o 
município gestor administrativo e financeiro do SUS; 
Os objetivos e as atribuições do SUS foram assim definidos: 
 
 
 identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da 
saúde;
 formular as políticas de saúde;
 fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, 
proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações 
assistenciais e das atividades preventivas.
 executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica;
 executar ações visando a saúde do trabalhador;
 participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento 
básico;
 . participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde;
 realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar;
 participar das ações direcionadas ao meio ambiente;
 formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, 
e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
 controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para 
a saúde;
 fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;
 participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e 
radioativos;
 incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde;
 formulação e execução da política de sangue e de seus derivados:
· 
Pela abrangência dos objetivos propostos e pela existência de desequilíbrios 
socioeconômicos regionais, a implantação do SUS não tem sido uniforme em todos 
 
 
os estados e municípios brasileiros, pois para que isto ocorra é necessária uma grande 
disponibilidade de recursos financeiros, de pessoal qualificado e de uma efetiva 
política a nível federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema. 
A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam 
provenientes do Orçamento da Seguridade Social. 
A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos 
financeiros a serem transferidos para estados e municípios, e que deveriam ser 
baseados nos seguintes critérios: perfil demográfico; perfil epidemiológico; rede de 
serviços instalada; desempenho técnico; ressarcimento de serviços prestados. 
Este artigo foi substancialmente modificado com a edição das NOBs que 
regulamentaram a aplicação desta lei. 
NOB é a abreviatura de Norma Operacional Básica, que trata da edição de 
normas operacionais para o funcionamento e operacionalização do SUS de competência do 
Ministério da Saúde, tendo sido editadas até hoje: a NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-
SUS 01/96, e que serão mencionadas em outras partes deste texto. 
O SUS ao longo da sua existência sempre sofreu as consequências da 
instabilidade institucional e da desarticulação organizacional na arena decisória 
federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento. 
Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da saúde 
como será visto na sequência deste texto, foram transformados em reféns das 
indefinições e rupturas que sempre colocaram à deriva as instituições de saúde do 
Brasil. 
Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível da atenção 
primária o SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas enfrenta 
problemas graves com o setor privado, que detém a maioria dos serviços de 
complexidade e referência a nível secundário e terciário. Estes setores não se 
interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remuneração 
paga pelos procedimentos médicos executados, o que vem inviabilizando a proposta 
de hierarquização dos serviços. 
 
 
O Orçamento da Seguridade Social 
 
 
A reconstrução do caminho da Seguridade Social no Brasil revela a presença das 
primeiras iniciativas de proteção social ainda no século XIX. Em Vila Rica (atual Ouro 
Preto), surgiu a primeira cooperativa de que se tem notícia no país. Ela visava a 
assegurar aos seus cooperados caixão e velório, isto é, buscava -se a dignidade na 
hora de morrer. Assim como esta iniciativa, outras, do início do século XX, surgiram 
também orientadas pelo preceito de seguro social – cobertura restrita aos associados, 
sendo o benefício uma contrapartida da contribuição. 
As demandas por proteção social se intensificaram com o maior grau de 
organização dos novos trabalhadores urbano-industriais do início do século XX, mas 
estava ausente a compreensão