Documentação Médica

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Documentação Médica 
Prática Médica 3 
Eduarda Natal 
Universidade Anhembi Morumbi 
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Os documentos médicos podem ser definidos como informações 
escritas por um médico em seu ambiente de trabalho, são considerados 
documentos médicos, entre outros: atestado, receituário, prontuário, 
relatório, laudo e o termo de consentimento motivado. Os documentos 
médicos são sigilosos, devendo ser redigidos pelos profissionais de forma 
legível, sempre com sua identificação - nome completo e do número do 
CRM. É importante ressaltar que o médico se responsabiliza pelo conteúdo 
do documento que ele está assinando, sendo vedada pelo Código de Ética 
Médica a assinatura de qualquer documento em branco. 
Prontuário Médico : é um documento único sobre a saude do paciente 
e a assistência a ele prestava de caráter legal, sigiloso e cientifico, 
possibilidade=bolita a comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência é de propriedade do 
paciente, pode ser usado como instrumento de defesa legal se o 
preenchimento estiver correto é importante também pra pesquisas na área 
da saúde ( elaboração de estatísticas e indicadores). O preenchimento deve 
conter dados completos, legíveis, sem muitas abreviações, siglas e códigos 
pessoais, deve-se possuir registro de todas as etapas de tratamento, reações 
do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação 
proposta e as soluções buscadas ao longo do processo, sempre prefira siglas 
padronizadas universalmente e preferencialmente sempre escrever por 
extenso, isso reduz o risco de eventuais erros de preenchimento, as 
informações sobre internação deve ser também registrá-las no prontuário 
medico, preferencialmente nas primeiras 24 hrs de internação, registro de 
anamnese e exame fisico precisam ser efetuados em formulário apropriado 
de cada instituição. A prescrição medica deve ser incluída também com 
clareza e anotar a data e horário da prescrição assim como eventuais 
mudanças diárias. Evolução Médica deve conter a evolução do quadro com a 
dívida data e identificação do médico assistente, as informações devem se 
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descritas diariamente com todas intercorrências e procedimentos 
realizados,Para facilitar a continuidade do tratamento, incluir dados relativos 
aos problemas do paciente, os resultados dos principais exames subsidiários 
e das discussões e decisões entre as equipes. A alta possui um formulário 
específico, sem abreviaturas, devem ser incluídos os motivos da internação, 
diagnóstico principal e secundários da alta,, procedimentos cirúrgicos ou 
invasivos se foi com sedação ou anestesia realizados, condições de alta, 
principais intercorrências, medicações e orientações ao paciente, sempre 
acrescentar data e horário da alta, o resumo fica no prontuário ma a copia 
sempre deve ser fornecida ao paciente, alem disso deve ser preenchida o 
receituário medico de Alta em que constam as medicações recomendavas 
após a alta hospitalar, a primeira via fica com o paciente e a segunda é 
anexada ao prontuário. 
Receita Médica : pode ser dividida entre simples, especial carbonada, 
receita tipo B (azul) e receita tipo A (amarela), devem conter cabeçalho 
(profissional e instituição), superinscrição ( paciente e uso), inscrição 
(medicação), subinscrição ( quantidade), adscrição (orientações), data e 
assinatura. 
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Atestado Médico : é a afirmação simples e por escrito de um fato 
medico e suas consequências jurídicas, informa a verdade de um fato ou ato 
medico, afirma a informação de quem solicita, afim de justificar falta, 
afastamento ou dispensa de algo, tendo finalidade laboral, escolar ou 
desportiva. 
Relatório Médico : são documentos obrigatórios e que devem ser 
fornecidos pelo medico assistente, descrições de diagnósticos e 
tratamentos, podendo conter também resultados de exames, o que o 
paciente tem e desde quando possui, qual medicamento está sendo 
utilizado, dosagem, se incapacitado, de forma total, parcial e pelo período de 
tempo. 
Obs: o médico perito ou especialista podem gerar laudo técnico ou 
pericial e o medico assistencialista pode gerar prontuário, relatório, atestado 
e parecer. 
Prontuário Médico : O Prontuário é um dos documentos médicos mais 
importantes, que fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o 
paciente. O prontuário é um documento único, formado por um conjunto de 
informações, sinais, imagens, etc, que são anexados a cada avaliação feita 
pelo médico do paciente, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura 
e número de CRM, de forma a constar, em um só documento, todos os dados 
clínicos necessários para a boa condução do caso, este documento é 
fundamental para que haja efetiva comunicação entre membros de uma 
equipe multiprofissional e para a continuidade do tratamento do paciente, 
além disso, um prontuário deve ser bem elaborado pois é fundamental para 
eventuais defesa éticas e jurídicas. 
Laudo médico : é um documento técnico, de caráter jurídico, elaborado 
por um médico perito, que se manifesta acerca de fatos a ele submetidos a 
partir da análise de um conjunto de documentos (exames, atestados, 
prontuários, etc.) o especialista faz uma auditoria, e chega a uma conclusão 
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que terá efeitos jurídicos, orientando a opinião de outras pessoas, como, por 
exemplo, de magistrados. 
Termo de consentimento livre e esclarecido : ele está relacionado ao 
dever do médico de manter o paciente bem informado da sua condição de 
saúde, bem como de todos os atos e procedimentos médicos aos quais será 
submetido. A ideia de formalizar este dever em um documento escrito (e 
assinado pelo paciente) tem por objetivo atestar que o médico concedeu 
todas as informações que devia ao paciente, que este as compreendeu e, 
após, consentiu no tratamento. Trata-se, portanto, de um ato que abrange 
duas etapas: o esclarecimento do paciente e, após, seu consentimento. Por 
esta razão, é importante que o termo de consentimento seja elaborado em 
linguagem simples e acessível, e que seja redigido especificamente para 
cada caso, a fim de se evitar padronizações e informações genéricas.Diante 
das crescentes demandas em face dos profissionais de saúde, é importante 
que estes comecem a enxergar os documentos que elaboram como meio de 
prova da boa prestação de seus serviços, e até como meio de defesa, caso 
venham a ser questionados em relação a algum ato médico praticado. Dada 
a importância destes documentos, é indispensável o acompanhamento por 
um profissional especializado para uma boa orientação acerca da se sua 
elaboração. 
Declaração de óbito : é o documento base do sistema de informações 
dobre mortalidade do ministério da saúde (SIM/MS), composta por três vias 
autocopias, pré numeradas sequencialmente fornecida pelo ministério da 
saude é distribuída pelas secretarias estaduais e municipais de saude, tem 
função legal e seus dados sao utilizados para conhecer a situação de saude 
da população e gerar ações visando sua melhoria, os dados devem ser 
fidedignos e refletir a realidade. O médico tem responsabilidade ética e 
jurídica pelo preenchimento e pela assinatura da DO, assim como pelas 
informações registradas em todos os campos deste documento. Deve, 
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portanto, revisar o documento antes de assinar, também deve preencher os 
dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida, 
sempre com letra legível e sem abreviações ou rasuras, registrar as causas 
da morte e revisar todos os campos, não deverá assinar a DO em branco e 
sem examinar o corpo e utilizar termos vagos. A emissão da DO é obrigatória 
em todos os óbitos, criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, no 
óbito fetal ( superior a 20 semanas, 500g , 25cm), não necessita a emissão 
em peças anatômicas amputadas. 
O óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou 
estado mórbido, pode ocorrercom assistência medica e sem, no caso de 
sem deverá ser procurada o medico do serviço publico mais próximo do 
local onde ocorre o evento. O óbito por causa externa é aquele que decorre 
por alguma lesão provocada por violência, qualquer que tenha sido o tempo 
do evento lesivo e a morte propriamente, localidades com IML p medico 
legista irá fazer o DO, localidades sem IML qualquer medico da localidade 
poderá executar essa função.
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