Prontuario do Paciente

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ASPECTOS LEGAIS DOS 
REGISTROS DE 
ENFERMAGEM
ANOTAÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE:
Objetivo da Aula Conteúdos da aula
Fornecer subsídios teóricos 
voltados aos registros de 
enfermagem, considerando os 
aspectos técnicos e legais.
� Contextualização da 
importância dos registros 
de enfermagem para o 
cuidado;
� Definição de prontuário do 
paciente;
� Aspectos legais dos 
registros de enfermagem;
� Características e 
recomendações para 
elaboração das anotações 
de enfermagem;
� Exemplos de anotações de 
enfermagem. 
Registros de Enfermagem 
Todos os documentos produzidos durante 
o exercício profissional são registros de 
enfermagem e tem valor legal.
• Anotações no prontuário do 
paciente
• Processo de Enfermagem
Assistenciais
• Escala, regimentos, manuais, 
etc.Gerenciais
Prontuário do Paciente:
“O acervo documental padronizado, 
organizado e conciso referente ao registro 
dos cuidados prestados ao paciente por 
todos os profissionais envolvidos na 
assistência.”
Todo paciente tem direito a um prontuário! 
Assistência com Qualidade:
Para uma assistência de qualidade, o 
profissional de saúde precisa de acesso a 
informações: 
Seguras Organizadas Corretas
Completas Disponíveis
Aspectos Legais
� Não registar:
◦ negligência profissional 
◦ abrir mão do direito de gerar provas 
sobre a própria atuação 
Direito Dever
Aspectos Legais
� Código de Defesa do Consumidor (Lei 
8.078/90) e Carta dos direitos dos 
usuários da saúde (Portaria MS n. 
1.820/2009)
◦ Obrigação de manter registros atualizados e 
garantem acesso irrestrito do paciente ao seu 
prontuário. 
� Código de Processo Civil
◦ O que escrevemos no prontuário é verdade, 
desde que contenha: identificação, data e hora, 
sem rasuras, sem espaços em branco e legível, 
com carimbo e assinatura do profissional.
Aspectos Legais
� Resolução COFEN 358/2009
◦ Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem
� Resolução COFEN 429/12 
◦ Dispõe sobre o registro das ações profissionais 
de enfermagem
� Resolução COFEN 514/2016
◦ Aprova o Guia de Recomendações para registros 
de enfermagem no prontuário do paciente
� Resolução COFEN 545/2017
◦ Determina a obrigatoriedade do carimbo
Aspectos Legais
� Constituição Federal (Art. 5o, inciso 
X) 
� Lei do exercício profissional de 
enfermagem (Lei 7.498/86, 
regulamentada pelo Decreto 94.406/87)
� Código Civil (Arts. 186, 927, 951)
� Código Penal (Art. 18, inciso II)
CÓDIGO DE ÉTICA 
DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
DOS DEVERES:
Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social,
ambos legíveis, número e categoria de inscrição no
Conselho Regional de Enfermagem, assinatura ou
rubrica nos documentos, quando no exercício
profissional.
Art. 36 Registrar no prontuário e em outros
documentos as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma
clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem
rasuras.
Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais,
completas e fidedignas, necessárias à continuidade
da assistência e segurança do paciente.
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CÓDIGO DE ÉTICA 
DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
DAS PROIBIÇÕES:
� Art. 87 Registrar informações 
incompletas, imprecisas ou inverídicas 
sobre a assistência de Enfermagem 
prestada à pessoa, família ou 
coletividade.
� Art. 88 Registrar e assinar as ações de 
Enfermagem que não executou, bem 
como permitir que suas ações sejam 
assinadas por outro profissional.
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Anotações de enfermagem
Anotar Registrar por escrito
Meio eficiente de comunicação 
Segurança dos profissionais 
Segurança dos pacientes
Segurança da instituição 
Por que devemos anotar?
� Atender às legislações; 
� Preservar o histórico do paciente;
� Garantir a continuidade da assistência; 
� Tomada de decisões; 
� Fontes de dados para pesquisas; 
� Finanças e auditoria;
� Acreditação hospitalar; 
� Processos judiciais; 
� Evidências do nosso trabalho. 
Características e recomendações 
para as Anotações de Enfermagem
� Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, 
objetivas, pontuais e cronológicas.
� Devem conter observações efetuadas, cuidados 
prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina 
e/ou específicos;
� Devem constar das respostas do paciente frente 
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, 
intercorrências, sinais e sintomas observados;
� Devem ser registradas logo após o cuidado 
prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
� Devem priorizar a descrição de características, 
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade 
(ml, l, etc.), coloração e forma;
Características e recomendações 
para as Anotações de Enfermagem
� Devem ser precedidas: de data e hora, conter assinatura e 
identificação do profissional ao final de cada registro;
� Devem conter apenas abreviaturas previstas em literatura 
e/ou padronizadas na instituição;
� Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou 
espaços;
� Registrar os dados à caneta e nunca a lápis, em letra legível. 
Conforme a instituição são aceitas como padrão a redação com 
caneta azul para plantão diurno e a redação com caneta vermelha 
para o plantão noturno.
� Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, 
mal, muito, pouco, etc.);
� Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram 
maior aprofundamento científico, visto que, para a obtenção 
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, o 
que constitui ação privativa do enfermeiro;
Características e recomendações 
para as Anotações de Enfermagem
� Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação: 
quando é o paciente quem informa, utilizam-se verbos na terceira 
pessoa do singular: “Refere que”. Se fornecida por terceiros, 
identifique: “A mãe refere que a criança...”
� Realizar as anotações frequentemente, pois se nenhuma anotação 
foi feita no decorrer de várias horas, pode-se legalmente acusar 
que nenhuma assistência foi prestada ou que ninguém cuidou 
do paciente
� Evitar anotações estereotipadas e termos gerais como “segue em 
observação de enfermagem” ou “sem queixas”, que não 
fornecem nenhuma informação relevante e não são indicativas de 
assistência prestada
� Não utilize corretor para retificar erros. Nesse caso, 
recomenda-se a utilização da palavra digo entre vírgulas, redigindo 
em seguida a informação correta. Por exemplo: “Tomou banho 
de aspersão com auxílio, digo, banho no leito”. 
ONDE ANOTAR?
Prontuário eletrônico do paciente (PEP) ou 
prontuário físico e impressos padronizados 
para registros de enfermagem da 
instituição.
O que anotar? 
� Alimentação: 
◦ descrever o tipo de dieta oferecida (geral, leve, branda, por 
sonda); 
◦ aceitação (parcial, total); 
◦ se recusar, relacionar o motivo (inapetência, disfagia); 
◦ necessidade de auxílio ou não; 
◦ se dieta por sonda, descrever o volume da dieta e de água 
administrada;
◦ dieta zero (para cirurgia, exame).
� Eliminações vesicais: 
◦ débito urinário presente ou ausente; 
◦ forma de eliminação (espontânea, via sonda de alívio, sonda de 
demora); 
◦ características (volume, coloração, odor, hematúria); 
◦ alterações (disúria).
O que anotar? 
� Eliminações intestinais: 
◦ evacuação presente ou ausente;
◦ via de eliminação (retal, estomia); 
◦ características (quantidade, consistência, coloração, 
odor); 
◦ alterações (dor, sangramento, queixas).
� Higienização: 
◦ tipo de higiene realizada (oral, íntima, couro cabeludo, 
corporal); 
◦ se higiene corporal, identificar o tipo de banho;
◦ motivo da higiene; 
◦ alterações observadas; 
◦ necessidade auxílio ou não.
O que anotar? 
� Ações terapêuticas aplicadas pelos 
profissionais da equipe multiprofissional:
◦ No momento em que a visita é efetivada, a enfermagem 
faz o registro do fato.
� Aspectos relacionados com procedimentos 
terapêuticos: 
◦ condições relativasa sondas, drenos (tipo, localização, 
volume e características do débito drenado); 
◦ curativos (local, tipo de curativo, características, material 
utilizado); 
◦ imobilizações (local, alterações, posição final, material 
utilizado); 
◦ cateteres (dispositivo utilizado, motivo de inserção, troca 
ou retirada, alterações, material utilizado).
O que anotar? 
� Ações terapêuticas prescritas pelo médico e 
realizadas pela equipe de enfermagem: 
◦ A anotação de enfermagem permite comprovar se a 
prescrição médica foi cumprida ou não;
◦ Caso não tenha sido realizada, deve ser explicitado o motivo;
◦ A administração de soro, coleta de exames, encaminhamentos e 
realização de exames.
� Ação de medicamentos e tratamentos específicos:
◦ Somente a checagem sobre o horário do medicamento 
administrado não é suficiente para validar a ação.;
◦ Devem ser anotados: número do item correspondente na 
prescrição médica; a via e o local de administração; se não 
administrado, escrever o motivo;
◦ Em casos de eventos adversos e intercorrências, anotar a 
descrição do fato; sinais e sintomas observados; condutas 
tomadas.
Exemplo: Admissão 
20/09/2018 - 07h Admitido nesta unidade, proveniente do
Centro Cirúrgico. Realizou procedimento cirúrgico de
Craniectomia descompressiva. Apresenta-se sedado, curativo
oclusivo em região cefálica limpo e seco. Sonda nasoenteral
em narina direita liberada segundo a Enfa. Maria de Jesus,
porém está de jejum até 2º ordem. Intubado, com cânula
orotraqueal em ventilador mecânico Galileo. Cateter venoso
central em veia subclávia direita com curativo oclusivo limpo
e seco, onde recebe Midazolam a 5ml/h e Fentanil a 5ml/h.
Sonda vesical de demora com diurese amarela clara, sem
grumos na extensão. Realizado monitoramento, aferição de
glicemia capilar e sinais vitais. Apresenta temperatura de
34,5ºC, comunicado Enfa. Maria de Jesus que instalou manta
térmica. Laura Alves COREN -SP 1111- TE
Exemplo: Acesso Venoso
◦ Local da inserção;
◦ Data e horário;
◦ Dispositivo utilizado e tamanho;
◦ Tipo de fixação;
◦ Motivos de troca ou retirada;
◦ Sinais e sintomas observados e possíveis 
intercorrências (transfixação, hematomas, 
extravasamento, hiperemia, flebite, etc.).
20/09/2018 - 12h30 - Realizada punção venosa no dorso
da mão esquerda, com cateter sobre agulha (abocath) nº 20,
fixado com curativo filme transparente (tegaderm)e
instalado SF 0,9% em BIC a 62,5ml/h, conforme prescrição
médica. Laura Alves COREN-SP 1111-TE
Dúvidas?
● Conselho Federal de Enfermagem. Guia de recomendações para 
Registro de Enfermagem no prontuário do paciente e outros 
documentos de enfermagem. COFEN. 2015:52.
● Brito NMR, Velozo BC, Pavanelli RJ. Manual de orientação: 
Anotação de enfermagem. 2016:40.
● Emília Emi Kawamoto, Julia Ikeda Fortes. Fundamentos de 
Enfermagem. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS