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ENFERMAGEM 
 PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE 
 DO ADULTO – PCPCSA 
 POSTAGEM 1 
 ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 Nome: Sirlandia Queiros Silva RA: 2040595 
 Docente: Rondom 
 Polo: Campo Limpo 
 2022 
 ANEXO 1 
 POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
 CURSO DE ENFERMAGEM 
 DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
 ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 Histórico e Exame Físico DATA 08/04/2022 1. Identificação 
 Siglas do Nome I. Q. S. Nº do Prontuário: 01-01-115 
 Idade 34 Data de Nascimento 02/05/1987 Gênero: ( )M (x)F ( )Outro Endereço Rua 
 charles coulomb nº 200 Complemento casa Bairro Brooklin 
 Telefone celular (11) 986144039 Fixo ( ) _________________ 
 e-mail emidioisaias@hotmail.com 
 Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): médio (x) Completo ( ) 
 Incompleto ( ) Cursando 
 Profissão: vigilante Religião/Crença cristã Estado Civil casado Nº de moradores na 
 residência 5 Filhos? (x) Sim, quantos? 2 ( ) Não Contato (grau de parentesco): 
 ____________________ Condições de moradia (x) Casa ( ) Apartamento ( ) 
 Ocupação (x) Outro: própria Recursos de Saúde 
 (x) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 
 _____________ Unidade de Saúde de referência: UBS JD. Aeroporto 
 2. Motivo da Consulta 
 Paciente relata dor constante no joelho, nega queda ou qualquer impacto que possa ter 
 lesionado o local. 
 3. História de Saúde 
 Paciente procura atendimento médico 08/04/2022, relatando dor no joelho esquerdo desde 
 15/01/2022 quando voltou com seus exercícios físicos, que estava há alguns meses sem, 
 relata de mais ou menos um mês essa dor vem aumentando a intensidade e ficando por mais 
 tempo, alto se medicou com relaxantes musculares e antiinflamatórios, realiza seus 
 exercícios sem a ajuda de um profissional, apenas assistir vídeos sobre nas redes sociais, 
 nega ter alguma comorbidade, paciente com porte físico moderado nos membros superiores, 
 sem outras queixas no momento. 
 Internações anteriores ( ) Sim (x) Não Motivo: 
 __________________________________ Cirurgias anteriores (x) Sim ( ) Não 
 Motivo: Fratura no punho direito, acidente de moto. Faz algum tratamento? ( ) 
 Sim (x) Não Qual:___________________________________ Vacinação (x) Hep B (x) 
 dT (x) SCR x) FA (x) Influenza ( ) Desconhece 
 Alergias ( ) Sim (x) Não Tipo de alergia: ____________________________ 
 Hipertensão arterial ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) 
 Não Diabetes Mellitus ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim 
 ( ) Não Dislipidemia ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) 
 Não 
 Cardiopatias _______ ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( 
 ) Não Asma ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
 Outra ____________ ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim 
 ( ) Não Consulta Médica Periódica (x) Sim ( ) Não Especialidade:Clínico 
 Consulta Odontológica periódica (x) Sim ( ) Não 
 Faz tratamento? ( ) Sim (x) Não 
 Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim (x) Não 
 Antecedentes Familiares: Família sem antecedentes de dores em membros superiores 
 ou inferiores, sem diagnóstico de hipertensão, diabetes ou dor crônica. 
 4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (x) Sim ( ) Não 
 Medicamento Dose Quantidad 
 e 
 (vezes) ao 
 dia 
 Horário 
 s 
 (M/T/N 
 ) 
 Refere ter 
 Prescrição 
 Médica? 
 Ação do 
 fármaco/indicaç 
 ão 
 1. Diclofenaco 
 sódico 
 500mg 2 m/n ( ) Sim (x) 
 Não 
 Alivia os 
 sintomas 
 inflamatórios 
 como dor e 
 inchaço 
 2. Miosan 10mg 3 m/t/n ( ) Sim (x) 
 Não 
 Suprimi 
 espasmo 
 muscular, 
 bloqueando a 
 dor. 
 3. ( ) Sim ( ) 
 Não 
 4. ( ) Sim ( ) 
 Não 
 5. ( ) Sim ( ) 
 Não 
 Obs: 
 Uso contínuo de medicação sem prescrição médica, ingeridas desde o início dos 
 sintomas citados pelo paciente acima. 
 5. Hábitos de Vida 
 Tabagismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia___________ 
 Desde_____ Etilismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por 
 dia_______ Desde_____ ______________ ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – 
 Quantos por dia________ Desde______ Sono e Repouso 
 Período de sono à noite 7 horas 
 Dorme de dia ( ) Sim,_______ horas (x) Não 
 Insônia ( ) Sim (x) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (x) Não Acorda várias 
 vezes à noite (x) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim (x) Não O que atrapalha seu 
 sono? _________________________________________________________ 
 Eliminação Urinária 
 (x) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria 
 (>10x/dia; + de 3L/24h) 
 Disúria ( ) Sim (x) Não Hematúria ( ) Sim ( ) Não Polaciúria ( ) Sim ( ) Não 
 Nictúria ( ) Sim ( ) Não 
 Eliminação Intestinal 
 ( ) Normal (2x/dia) (x) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 
 ________________ 
 Atividade Sexual/Reprodutiva 
 Tem vida sexual ativa? (x) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? (x) Sim ( ) Não 
 Dispareunia? ( ) Sim (x) Não 
 Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (x) Não Qual? Vasectomizado 
 Alimentação 
 Considera sua alimentação saudável (x) Sim ( ) Não 
 Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim (x) Não 
 Número de refeições diárias 5 Tem alguma preferência ou dieta 
 específica? ( ) Sim, qual? _______ (x) Não 
 Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) 
 Sim (x) Não Especifique: ____________________________ 
 Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) 
 Sim (x) Não Especifique: ____________________________ ( ) Alimentação 
 com produtos/temperos industrializados 
 Sal: quantidade/dia 1 colher de sopa cheia quantidade/mês ⅓ de 1kg 
 Obs.: 
 Alimentação dentro do esperado, alibido sexual normal, sono abaixo média, intestino 
 preguiçoso. 
 Grupos alimentares/Alimentos/ 
 Hidratação 
 Frequência 
 de Consumo 
 – Preencher 
 com 
 números. 
 Diário Seman 
 al 
 A cada 15 
 dias 
 Mens 
 al 
 Esporádi 
 co 
 Grupo 1: Carboidratos 
 (pão, arroz, massas, 
 batata, mandioca, etc) 
 Integral ( ) Sim (x) Não 
 3 7 43 86 70 
 Grupo 2: Verduras e Legumes 
 (cozidos, crus) 
 2 7 43 86 70 
 Grupo 3: Frutas 1 3 9 36 20 
 Grupo 4: Leite e derivados 
 (leite, iogurte, queijo) Tipo de 
 leite______________ 
 1 3 9 36 23 
 Grupo 5: Carnes e Ovos 
 (carne vermelha, frango, peixe, 
 ovos) 
 3 7 21 28 28 
 Grupo 6: Leguminosas e 
 oleaginosas (feijão, 
 grão-de-bico, etc.) 
 3 7 21 28 28 
 Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras 
 em geral) 
 2 7 21 28 28 
 Grupo 8: Açúcares e Doces 1 7 21 28 28 
 Embutidos / Enlatados (ricos em 
 sódio) 
 0 3 9 12 15 
 Produtos Industrializados (ricos em 
 gordura) 
 1 3 9 12 12 
 Consumo de água por dia 
 1 copo = 200 mL 
 Copos/ 
 dia__ 
 06 
 _x/sem 
 Consumo de suco natural por dia Copos/ 
 dia__ 1 
 ____x/ 
 sem 
 Consumo de suco 
 industrializado/em pó (x) 
 Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
 Copos/ 
 dia__ 2 
 ____x/ 
 sem 
 Consumo de refrigerante por dia 
 (x) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
 Copos/ 
 dia__ 1 
 7_x/se 
 m 
 35 42 43 
 Atividade Física 
 (x) Exercícios programados* Duração: 2h Qtd. de vezes/semana: 6 
 Atividades(x): *Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. 
 Programas de exercício em academias ouclubes. (x) Atividade de vida diária** 
 Duração: 2h Qtd. de vezes/semana: 7 Atividade(s): limpeza do dia a dia, caminhada 
 até o mercado, banco açougue. 
 **Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer 
 limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que 
 essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 
 3x/10 minutos. 
 Atividade no Trabalho 
 Total de horas de trabalho/semanal:44h (x) em pé (x) sentado ( ) outro: _______________ 
 Recreação e lazer (x) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque 
 ______________ 
 Aspectos Psicossociais 
 R 
 E 
 H 
 L 
 U 
 M 
 Idade da menarca: ___________ anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade:_______ 
 Nº de gestações: ____ Partos: (__) Normal (__) cesárea Aborto: ( ) Sim, 
 quantos?_____ ( ) Não Você amamentou? ( ) Sim ( ) Não Obs.: 
 ______________________________________________ Já realizou 
 Papanicolau? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? 
 _____________________________ Tem histórico de Câncer de mama na 
 família? ( ) Sim ( ) Não Quem? _______________________ Você já realizou 
 algum vez o exame de mamografia? ( ) Sim ( ) Não 
 Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? 
 ____________________ 
 M 
 E 
 M 
 O 
 H 
 Já fez exame de PSA? ( ) Sim (x) Não Quando?__________________ 
 Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim (x) Não 
 Quando?_____________________ 
 Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? Sem queixas 
 Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste (x) outro 
 Nervoso com dor. 
 6. Exame Físico 
 Dados Antropométricos 
 Peso 81,7 Kg Altura M 1.73 IMC 27 ( ) risco para desnutrição ( ) normal (x) sobrepeso ( ) 
 obesidade, grau ______ 
 Circunferência abdominal 96cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( x) normal 
 Sinais Vitais PA 
 187x81 
 mmHg 
 FC 
 68 bpm) 
 Pulso 
 57 bpm 
 FR 
 20 irpm 
 Temp. 
 35.9 ºC 
 Dor 
 6 
 Glicem 
 ia 
 capilar 
 94 
 mg/dL 
 Classificação (x) 
 Normot 
 enso ( 
 ) 
 Hiperten 
 so 
 ( ) 
 Hipoten 
 so 
 (x) 
 Normoc 
 árdico ( 
 ) 
 Taquicá 
 rdico ( 
 ) 
 Bradicár 
 dico 
 (x) 
 Normosfi 
 gmico ( ) 
 Taquisfi 
 gmico ( 
 ) 
 Bradisfig 
 mico 
 (x) 
 Eupnei 
 co ( ) 
 Taquip 
 neico ( 
 ) 
 Bradipnei 
 co 
 (x) 
 Afebril 
 ( ) 
 Hipotérmi 
 co 
 ( ) 
 Hipertérm 
 ico 
 Escal 
 a 
 num 
 érica 
 Dor 
 mod 
 erad 
 a 
 ( ) Jejum 
 (x) 
 Casual 
 Domínio Funcional 
 e 
 d 
 a 
 d 
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 v 
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 t 
 (x) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula 
 ( ) Deambula com auxílio de terceiros (x) Postura reta ( ) Postura encurvada 
 Obs: Paciente sem alteração nos membros inferiores e em sua postura ao se locomover. 
 A 
 Domínio Fisiológico 
 r 
 a 
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 T 
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 d 
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 I 
 (x) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma ( ) 
 Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) 
 Rubor ( ) Lesões na pele, especificar: _______________________________ 
 Turgor (x) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) 
 Sem lesões (x) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
 Obs: Paciente não apresenta lesões na pele nem outras anormalidades. 
 a 
 c 
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 ó 
 l 
 ã 
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 ç 
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 u 
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 F 
 n 
 (x) Consciente (x) Orientado ( ) Confuso (x) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) 
 Mióticas ( ) Midriáticas (x) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes ( ) Calmo (x) 
 Equilíbrio (x) Coordenação Obs: Paciente consciente um pouco inquieto, pupilas normais. 
 o 
 ç 
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 c 
 s 
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 P 
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 a 
 ç 
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 b 
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 C 
 (x) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em 
 couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de 
 processo inflamatório, especifique: ___________________________ ( ) Uso de óculos ( ) 
 Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 
 _________________________ 
 (x) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) 
 Boca com lesões, especifique: _______________________ ( ) Prótese dentária ( ) 
 Aparelho ortodôntico (x) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
 ( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e 
 indolores 
 Obs: Paciente sem alteração no crânio, higiene bucal adequada sem lesões ou 
 sangramentos na gengiva. 
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 Inspeção (x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) 
 lesões de pele ( ) dispneico 
 Palpação (x) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
 Percussão (x) som claro pulmonar 
 Ausculta ( ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
 OBS: Paciente não apresenta anormalidades no tórax, som claro pulmonar MV presente, 
 ausência de ruídos adventícios, sem dor torácica. 
 a 
 c 
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 í 
 ç 
 Inspeção (x) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
 Ausculta ( ) BRNF 2T (x ) sem sopro ( ) com sopro, foco __________ ( ) Arrítmico 
 OBS: Paciente sem alterações físicas torácica, sem alterações nos batimentos 
 cardíacos. 
 d 
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 G 
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 Inspeção (x ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental ( ) 
 lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
 Ausculta (x) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes 
 Local:____________ 
 Percussão (x) timpânico ( ) maciço 
 em___________________________________________________ Palpação (x) 
 Superficial (x) Profunda (x) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido (x) Indolor Obs: 
 Paciente apresenta tórax plano sem lesões, sons e palpação normais no estômago e no 
 intestino. 
 S 
 S 
 M 
 M 
 Inspeção (x) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
 Palpação (x) Força muscular preservada (x) Tônus muscular preservado (x) Pulsos 
 periféricos palpável (x) Boa perfusão periférica 
 Obs: Paciente com pulso palpável, músculos preservados sem alterações nos membros 
 superiores. 
 I 
 I 
 M 
 M 
 Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
 Palpação (x ) Força muscular preservada (x ) Tônus muscular preservado ( x) Pulsos 
 periféricos palpáveis em MMII (x ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet __ ( ) Sinal de 
 Bandeira __ ( ) Sinal de Homans__ 
 Avaliação dos pés 
 Sensibilidade: (x) tátil normal (x) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na 
 sensibilidade Alterações: ( ) micose (x) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( 
 ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades (x) higiene adequada ( ) higiene 
 inadequada 
 Obs: Paciente com sensibilidade normal, sem alterações anatômicas, um pouco ressecado 
 mas com higiene adequada, orientado sobre melhoria para o ressecamento. 
 PLANO DE AÇÃO 
 - Levantamento de Problemas: 
 Paciente com dificuldade de realizar suastarefas do dia a dia e seus exercícios físicos por sentir 
 dor constante e contínua ao longo do dia por muitas horas, os pés com ressecamento e 
 constipação no intestino não consegue defecar com frequência diária. 
 - Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
 Paciente com diagnóstico de lesão no joelho esquerdo por excesso de exercícios e a não 
 orientação de um profissional, congestão intestinal por muita ingestão de carboidrato e pouca 
 hidratação. 
 - Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
 Paciente orientado a diminuir o peso nos exercícios, sempre que possível trocar a musculação por 
 uma caminhada , ciclismo ou até mesmo natação obtendo uma descarga menor em seu joelho, e 
 também diminuir o ingestão de carboidratos, incluir mais vegetais, verduras, legumes e frutas em 
 suas refeições complementando sempre com a ingestão de líquido de preferência água. 
 - Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
 Paciente encaminhado para atendimento clínico para tratar sua dor no momento, nutricionista 
 para verificar a constrição intestinal, ortopedista para investigar a dor constante e fisioterapia para 
 ajudar no cuidado e reabilitação do seu membro inferior esquerdo ( joelho). 
 ANEXO 1 
 POSTAGEM 1 
 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2 
 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
 CURSO DE ENFERMAGEM 
 DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO