Hipertensão na gestação

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Beatriz Machado de Almeida 
 Internato – 9º semestre 
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RELEVÂNCIA 
• 76.000 mortes por ano por conta das síndromes 
hipertensivas. 
• 209 mortes por dia. 
• Cerca de 9 mortes por hora. 
MORTALIDADE MATERNA 
 
A hipertensão representa 14% (OMS) / 21% 
(DATASUS) das causas de mortalidade materna no 
mundo. Tudo isso reflete a assistência ao pré-natal, ao 
parto e ao puerpério. 
DOENÇAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO 
HAS CRÔNICA 
• É aquela paciente que já chega com diagnóstico de 
hipertensão crônica. 
• Paciente atendida na consulta de pré-natal com 
PAS >= 140 e/ou PAD >= 90 mmHg, medidas em 
duas ocasiões, com intervalo de tempo de, no 
mínimo, 4 horas. 
• Antes da 20º semana de gestação. 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
• Diagnóstico retrospectivo avaliado pelo cartão da 
paciente (análise das pressões). 
• PAS >= 140 e/ou PAD >= 90mmHg, medidas em 
duas ocasiões diferentes, com intervalo de tempo 
de, no mínimo, 4 horas. 
• Após a 20º semana de gestação. 
Importante: na hipertensão gestacional não tem lesão 
de órgão alvo. 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA 
• PAS >= 140 e/ou PAD >90 mmHg, medidas em duas 
ocasiões diferentes, com intervalo de tempo de, 
no mínimo, 4 horas. 
• Após a 20º semana. 
• Proteinúria: 
• Pt/Cr (relação proteína/creatinina urinária) >= 0,3 
• >= 300 mg/24 h (proteína na urina de 24 horas). 
• 1+ em fita (tem que esperar 4 horas sem ir ao 
banheiro). 
• COM e SEM critérios de gravidade. 
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA A HAS CRÔNICA 
• Paciente diagnosticada anteriormente (até mesmo 
no pré natal) com hipertensão crônica. 
• PAS >= 140 e/ou PAD >90 mmHg, medidas em duas 
ocasiões diferentes, com intervalo de tempo de, 
no mínimo, 4 horas. 
• Proteinúria: 
❖ Pt/Cr (relação proteína/creatinina urinária) >= 0,3 
❖ >= 300 mg/24 h (proteína na urina de 24 horas). 
❖ 1+ em fita (tem que esperar 4 horas sem ir ao 
banheiro). 
❖ COM e SEM critérios de gravidade. 
OU 
• Não precisa ter proteinúria, mas tem lesão de 
órgão alvo. 
 
 
 
Hipertensão na Gestação 
 Beatriz Machado de Almeida 
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E SE NÃO TIVER PROTEINÚRIA? 
Se a paciente não tem proteinúria, mas tem PAS>=140 
e/ou PAD>= 90mmHg, medidas em duas ocasiões 
diferentes, com intervalo de tempo de, no mínimo, 4 
horas + critérios de gravidade (critérios de lesão de 
órgão alvo), ela tem pré-eclâmpsia. 
• Alterações das enzimas hepáticas. 
• Dor em QSD e epigástrio. 
• Edema/congestão pulmonar. 
• Plaquetopenia <100.000. Lembrete: as grávidas já 
tem as plaquetas mais baixas, então ... considerar 
plaquetopenia patológica quando <100.000. 
• Insuficiência renal/oligúria. 
• Hemólise. 
• Distúrbios visuais (escotomas cintilantes) e 
cefaleia grave (geralmente frontal – na testa). 
• PA >= 160X110mmHg. 
• RCIU (restrição de crescimento) 
/oligodramnia/doppler com fluxo venoso alterado. 
Lembrete: Os critérios de gravidade não são só 
critérios maternos, podendo ser critérios fetais. 
SÍNDROME HELLP 
• Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet 
Count = Hemólise, elevação das enzimas hepáticas 
e diminuição das plaquetas. 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
FATORES DE RISCO 
• 1 fator de alto risco ou 2 fatores de risco médio. 
A partir do momento que a paciente é identificada 
como de risco para desenvolver pré-eclâmpsia, a 
profilaxia precisa ser instituída. 
ISSHP 
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO: 
• Pré-eclâmpsia prévia. 
• Hipertensão crônica. 
• Gestação múltipla. 
• Diabetes pré-gestacional. 
• IMC materno >30. 
• SAAF/LES. 
• Reprodução assistida (fertilização in vitro). 
Quando se tem 1 fator de alto risco, a paciente já vai 
automaticamente pra profilaxia de pré-eclâmpsia. 
CRITÉRIOS DE MÉDIO RISCO: 
• Idade materna avançada. 
• História familiar de primeiro grau (mãe/irmã). 
• Curta duração do relacionamento (<6m) antes da 
gravidez. 
• Primiparidade. 
• Primipaternidade. 
• Intervalo interpartal >5 anos. 
• Doença renal crônica. 
• Doença do tecido conjuntivo. 
São necessários 2 fatores de médio risco para 
instituir a profilaxia. 
NICE 
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO: 
• Doença hipertensiva na gravidez anterior. 
• Doença renal crônica. 
• Doença autoimune, como SAAF e LES. 
• Diabetes tipo I e II. 
• Hipertensão crônica. 
CRITÉRIOS DE MÉDIO RISCO: 
• Primiparidade. 
• Idade >= 40 anos. 
• Intervalo interpartal >10 anos. 
• IMC >= 35 na primeira consulta. 
• História familiar de primeiro grau. 
• Gravidez múltipla. 
ACOG 
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO: 
• História de PE, principalmente se critérios de 
gravidade. 
• Gestação múltipla. 
• Hipertensão crônica. 
• Diabetes tipo I e II. 
• Doença renal. 
• Doença autoimune (SAAF, LES). 
 
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CRITÉRIOS DE MÉDIO RISCO: 
• Nuliparidade. 
• Obesidade (IMC >30). 
• História familiar de PE (mãe ou irmã). 
• Características sociodemográficas 
(afrodescendente, status socioeconômico baixo). 
• Idade >= 35 anos. 
• Fatores de risco pessoais (baixo peso ao nascer ou 
PIG, intervalo interpartal >10 anos). 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Envolvimento de múltiplos fatores: maternos, 
fetais, placentários. 
• Em torno do final do primeiro trimestre até em 
torno de 18-20 semanas, numa gestação normal, as 
células trofoblásticas invadem a descídua, o 
miométrio, e penetram na camada muscular das 
arteríolas espiraladas, ocorrendo a destruição da 
camada muscular. Dessa forma, as artérias se 
tornam vasos de alta capacitância e baixa 
resistência, aumentando o fluxo sanguíneo, 
melhorando a perfusão local. 
• No entanto, na pré-eclâmpsia, nesse mesmo 
período (2º onda de invasão placentária), as 
células trofloblásticas invadem a descídua, mas 
não conseguem penetrar no endométrio, não 
ocorrendo destruição da camada muscular das 
artérias espiraladas. Dessa forma, as artérias se 
tornam vasos de baixa capacitância e alta 
resistência, ocorrendo a hipertensão. 
 
Com essas anormalidades da vasculatura placentária 
vai ocorrendo hipóxia e, consequentemente, isquemia 
útero-placentária crônica, levando a desfechos 
desfavoráveis, como por exemplo: 
• RCIU. 
• Oligodrâmnio. 
• DPP (descolamento prematuro de placenta). 
• Parto prematuro. 
• Óbito fetal. 
Além disso, essas anormalidades fazem com que haja 
liberação de fatores antiangiogênicos e inflamatórios 
na circulação materna. Com isso ocorre disfunção 
endotelial que leva a hipertensão arterial, 
coagulopatia e disfunção de órgãos-alvo. É nesse 
momento que ocorrem os critérios de gravidade 
citados anteriormente. 
RECAPITULANDO 
A pré-eclâmpsia gera situações críticas como 
eclâmpsia, crise/emergência hipertensiva e síndrome 
Hellp, que contribuem para a morbimortalidade 
materna e mortalidade perinatal. 
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO 
CRISE HIPERTENSIVA NA HAC 
EMERGÊNCIA: 
• PA> 160X110mmHg, com lesão aguda ou piora de 
lesão crônica de órgão-alvo. 
• Edema agudo de pulmão: + comum na gestante. 
• Lesão renal aguda. 
• Encefalopatia hipertensiva. 
 
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URGÊNCIA: 
• PA >160X110mmHg, sem lesão de órgão-alvo. 
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA 
• Cefaleia frontal. 
• Escotomas cintilantes. 
• Epigastralgia. 
• Náuseas e vômitos. 
• Hiperreflexia. 
• Após esse estágio, a paciente pode evoluir para 
convulsão. 
CRISE HIPERTENSIVO NA HAC 
MEDIDAS GERAIS 
MOVer + ABC 
❖ Monitorização. 
❖ Oxigenação. 
❖ Suporte venoso. 
❖ Vias aéreas. 
❖ Respiração. 
❖ Circulação. 
 
• PA >= 160X110mmHg. 
HIDRALAZINA: 
• 5 mg, EV, a cada 15-20 minutos. 
• 1 mL (=20 mg) + 10 mL de água destilada = 1mg/mL 
→ 5 ml, EV, lento, a cada 15-20 minutos. 
NIFEDIPINA: 
• 10mg, VO, de 30 em 30 minutos. 
• Máximo: 50mg em 1 hora. 
• Alvo: PA <140X90mmHg. 
• É necessário que a paciente esteja responsiva e 
com o nível de consciência preservado. 
MANEJO NA CRISE HIPERTENSIVA 
EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
• É o mais comum na gestante. 
❖ Morfina:deve entrar em desuso, pois há 
prolongamento de internação em leito de UTI, 
taxas de admissão, taxas de ventilação mecânica 
e taxas de mortalidade. 
❖ Oxigênio: Suporte ventilatório. Quando sat <90%. 
❖ Nitrato: Controle pressórico. Nitroglicerina ou 
Nitroprussiato de sódio (parcimônia; cuidado com 
intoxicação por cianeto – danoso ao feto). 
❖ Furosemida: Diminuição da volemia → conforto. 
❖ Sentado: Conforto respiratório. 
Nesses casos de paciente com hipertensão crônica, se 
faz uso de sulfato de magnésio? 
Em uma crise hipertensiva na gravidez, sempre que 
PAS >=160 e/ou PAD >= 110mmHg, sendo urgência ou 
emergência hipertensiva, com ou sem sintomas, se 
tiver iminência de eclâmpsia, crise hipertensiva ou 
hipertensão severa, o sulfato de magnésio sempre 
está em primeiro lugar, seguido de anti-hipertensivo. 
Mesmo que não tenha nenhuma sintomatologia, mas 
esteja diante de uma crise hipertensiva ou 
hipertensão severa, o sulfato de magnésio também 
vem sempre em primeiro lugar, seguido de anti-
hipertensivo. 
 
Primeira droga: Sulfato de magnésio. 
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA 
• Cefaleia grave (66%). 
• Alterações visuais (27%). 
• Náuseas e vômitos. 
• Dor em QSD e epigastralgia (25%). 
• Hiperrreflexia. 
Cerca de 25% das pacientes são assintomáticas! 
ECLÂMPSIA 
• Eclâmpsia é a manifestação convulsiva das 
Doenças Hipertensivas da Gestação e está entre 
as manifestações mais graves da doença. 
• É uma das principais causas de mortalidade 
materna e perinatal. 
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Questão: (USP-2016)> Mulher, 28 anos, primigesta, 
sem comorbidades, realizado pré-natal em UBS, com 
ganho de peso de 13Kg durante a gravidez, foi 
encaminhada ao PS, na 34º semana de gestação, com 
queixa há cerca de 6 horas de cefaleia e dor no 
estômago. Referia escotomas, PA = 160X110 mmHg, 
AU (altura uterina) = 33cm, BCF (batimentos 
cardiofetais) = 152 bpm, DU (dinâmica uterina) = 
ausente. Apresentou crise tônico-clônico generalizada 
ao ingressar na unidade. 
Qual a conduta (cuidados) a ser tomada para esta 
paciente neste momento? 
a) ABC + MOVer. 
b) Hidralazina. 
c) Sulfato de magnésio. 
d) Metildopa. 
Explicação: na presença de um paciente crítico, a 
primeira coisa a se fazer é a estabilização. 
Qual droga utilizar primeiro? 
a) Hidralazina (controle da PA). 
b) Sulfato de magnésio (magnesioterapia). 
MANJETO DA ECLÂMPSIA 
• ABC + MOVer. 
1. Posicionamento em decúbito lateral esquerdo. 
2. O2 suplementar 6-10l/min (Alvo: Sat O2 > 95%). 
3. Magnesioterapia. 
4. Controle da PA: hidralazina ou nifedipino. 
5. Sondagem vesical de demora. 
6. Avaliação da vitalidade feral. 
MAGNESIOTERAPIA: 
 
Até quando manter o sulfato de magnésio? Até 24 
horas após o parto ou até 24 horas após a última crise 
tônico-clônica. 
 
CUIDADOS COM O USO DO MGSO4: 
• Sinais de intoxicação por MgSO4: 
❖ Perda de reflexo patelar --- 10mEq/l. 
❖ Depressão respiratória --- 15 mEq/l. 
❖ Parada cardíaca --- 30 mEq/l. 
 
• Suspender MgSo4: 
❖ Reflexos tendinosos ausentes. 
❖ Frequência respiratória <= 16. 
❖ Diurese <= 25ml/h: por isso a importância da 
sondagem vesical de demora. 
Gluconato de cálcio 10%, 10 ml, IV, em 2-3 minutos. 
Em casos de suspeita de intoxicação ou intoxicação 
confirmada, é necessária a aplicação do gluconato. 
CONTROLE DA PA NA PRÉ-ECLÂMPSIA OU NAS 
COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLÂMPSIA 
HIDRALAZINA: 
• 5 mg, EV, a cada 15-20 minutos. 
• 1 mL (=20 mg) + 10 mL de água destilada = 1mg/mL 
→ 5 ml, EV, lento, a cada 15-20 minutos. 
NIFEDIPINA: 
• 10mg, VO, de 30 em 30 minutos. 
• Máximo: 50mg em 1 hora. 
• Alvo: PA <150X100mmHg (diferente das pacientes 
com hipertensão crônica). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ROTINA DHEG 
• Hemograma: trombocitopenia < 100.000/mm³. 
Grave: <50.000/mm³. 
• Transaminases: >70U/L ou o dobro da linha de 
base. 
• Bilirrubinas e LDH: Hemólise: bilirrubina indireta 
> 1,2mg%; LDH > 600U/L. 
• Razão proteína/creatinina urinárias: >= 0,3. 
• Creatinina >= 1,1 mg/dL. 
• Ácido úrico > 6,5. Relação com prognóstico fetal. 
• Ureia: valor de referência do laboratório. 
Síndrome HELLP: Hemólise + elevação das enzimas 
hepáticas + plaquetopenia. 
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CRISES RECORRENTES 
• Dose adicional ---------- 2g MgSO4. Manutenção 
2g/hora. 
Se ainda assim continuar ... 
• Fenitoína ---- 1.250 mg + 250 ml SF 0,9%, IV, 50 
mg/min. Manutenção: 100 mg, 8/8h, IV. 
Interconsulta com neurologista (>2 recorrências) + 
exames de imagem: avaliação de lesões cerebrais. 
QUANDO REALIZAR O PARTO? 
ECLÂMPSIA 
• Interrupção após estabilização!!! Em até 24 horas. 
• Importante: Eclâmpsia é contraindicação absoluta 
para conduta expectante. O tratamento definitivo 
da eclâmpsia é o PARTO! 
PRÉ-ECLÂMPSIA COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 
Nas pacientes com pré-eclâmpsia sem critérios de 
gravidade ou uma hipertensão gestacional, a data do 
parto é a partir de 37 semanas. Nas pacientes com 
critérios de gravidade, a data do parto pode ser: 
 
DETERIORAÇÃO CLÍNICA MATERNA 
• Instabilidade hemodinâmica materna. 
• HAS grave sem resposta ao tratamento. 
• Edema pulmonar. 
• Insuficiência renal progressiva. 
• Descolamento prematuro de placenta. 
• Trombocitopenia progressiva. 
• Coagulopatia. 
• Eclâmpsia. 
• HELLP. 
DETERIORAÇÃO CLÍNICO FETAL 
• PBF (perfil biofísico) alterado. 
• RCIU (p<3). 
• Oligodramnia. 
• Doppler com alteração do fluxo venoso. 
• Óbito fetal. 
Deterioração clínica materna ou deterioração clínica 
fetal = PARTO!!! 
INTERRUPÇÃO APÓS ESTABILIZAÇÃO 
VIA DE PARTO: 
Considerar IG, Bishop, dinâmica uterina, vitalidade e 
apresentação fetal. 
• Parto vaginal: se condição materno-fetal adequada 
e colo favorável ao parto até 24 horas (evitar 
induções prolongadas). 
• Parto cesáreo: opção razoável quando IG < 32 a 34 
semanas e colo desfavorável. 
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 
RECOMENDAR CASO HAJA FATORES DE RISCO 
• AAS 75mg – 100mg/dia. Utilizar a noite. 
• Cálcio (carbonato de cálcio): 1g – 2,5g/dia. 
SÍNDROME HELLP 
• 50-60% das mortes por eclâmpsia tinham HELLP 
associada. 
• Não é muito comum, mas quando ocorre, é 
extremamente letal. 
• Internamento hospitalar para vigilância materno-
fetal. 
 
• Avaliação da condição materna e fetal: 
❖ Exames laboratoriais a cada 6 horas. 
❖ USG com dopplerfluxometria, PBF e CTG. Após 28 
semana. 
CONDUTAS 
• Terapia anti-hipertensiva. 
• Magnesioterapia. 
• Uso de fluídos e hemoderivados. 
• Uso de dexametasona. 
USO DE FLUÍDOS E HEMODERIVADOS: 
Plaquetas: 
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• Plaquetopenia + sangramento ativo. 
• Prevenção de sangramento excessivo durante o 
parto → se plaquetas < 20.000. 
• Se cesárea eletiva: transfusão para obter alvo de 
plaquetas >50.000. 
Cada unidade de plaquetas transfudidas produz 
aumento de 5-10.000 na contagem de plaquetas. 
USO DE DEXAMETASONA: 
• Controversa na literatura. 
• Indicação: pacientes com síndrome HELLP classe 
I (plaquetopenia <= 50.000). 
• Como usar: dexametasona 10 mg, EV, a cada 12 
horas até o parto, e mantida no pós parto. Após 
recuperação laboratorial, mais 4 doses adicionais 
de 5 mg a cada 12 horas. 
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 
 
FLUXOGRAMA 
 
Material baseado no curso de EMERGÊNCIAS 
OBSTÉTRICAS – FMB- UFBA.