Pre-anestesia

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Avaliação pré-operatória: visão geral
A anestesiologia como especialidade está continuamente expandindo seus horizontes, em especial na área
de medicina perioperatória.
O atual papel do anestesiologista engloba não somente o período intra operatório, mas também a
avaliação de risco pré-operatório e a implementação de estratégias para reduzir o risco perioperatório com
finalidade de melhorar o resultado cirúrgico.
A avaliação pré-operatória é o pilar da segurança e da eficácia anestésica.
● Seja realizada em um ambiente médico específico para exame pré-operatório ou imediatamente antes
da anestesia, o objetivo da anamnese e do exame físico é o mesmo: formular um planejamento
anestésico para minimizar o risco e maximizar a qualidade da recuperação.
● Exames complementares e consulta com outros médicos podem ser indicados antes da cirurgia para
diagnosticar uma doença com base nos fatores de risco identificados ou otimizar o tratamento.
● Os registros médicos e de anestesias prévias com frequência revelam detalhes acerca de
diagnósticos ou complicações passadas, sendo sempre revisados durante a avaliação.
● As Normas Práticas da Avaliação Pré-anestésica da American Society of Anesthesiologists (ASA)
fornecem diretrizes para o consulta pré-anestésica e exame físico, além da seleção dos exames
pré-operatórios e do melhor momento para realizá-los.
Histórico e Exame Físico
● A avaliação pré-anestésica leva em conta o procedimento planejado, a doença atual, as
comorbidades, a revisão detalhada de sistemas, o histórico de anestesias passadas com revisão das
complicações, a avaliação de alergias e medicações, a documentação de uso ou abuso de
substâncias e a última ingestão oral, caso tenha ocorrido no dia da cirurgia.
● A severidade da doença, a eficácia do tratamento e o impacto da doença na rotina são explorados a
fim de determinar a necessidade de se alterar o planejamento anestésico.
● O histórico pré-anestésico é uma abordagem abrangente do estado atual de saúde do paciente e sua
capacidade de realizar as atividades diárias, aspectos que são combinados para se determinar um
escore de estado físico ASA (escore EF ASA) (Tabela 13.1).
● A avaliação da capacidade funcional, ou condição cardiorrespiratória, norteia pesquisas adicionais. A
capacidade de se realizar atividade de moderada intensidade sem sintomas, correspondendo a um
escore de equivalentes metabólicos (METS) igual ou maior que 4, prediz um baixo risco de
complicações perioperatórias (Quadro 13.1).
● A incapacidade de realizar tarefas cotidianas indica ausência de reserva cardiorrespiratória ou pode
resultar de doença neuromuscular ou pulmonar, anemia ou sedentarismo geral, sendo todos
indicativos de risco elevado.
➔ Preditores clínicos de via aérea difícil, identificados por meio de questionário de triagem, podem
requerer alterações de abordagem (Tabela 13.2; Capítulo 16).
➔ O histórico pessoal ou familiar de hipertermia maligna ou deficiência de pseucolinesterase (Capítulo
11) deve ser anotado, e precauções apropriadas devem ser tomadas.
Um exame físico pré-anestésico inicia-se com a inspeção geral do paciente, como presença de
deficiências físicas (p. ex., uso de andador ou cadeira de rodas) ou dificuldade respiratória (p. ex., uso de
oxigênio ou musculatura acessória, cianose). Também é importante detectar alteração do estado mental. O
exame inclui a avaliação das vias aéreas (Tabela 13.3) incluindo a classificação de Mallampati (Fig. 13.1);
sinais vitais, incluindo a saturação de oxigênio; e mensuração de altura e peso.
Realizam-se inspeção da frequência e ritmo do pulso, auscultação de sopros e exame de possíveis
edemas periféricos. É importante realizar auscultação em busca de ruídos respiratórios anormais. Desvios da
normalidade podem indicar doença recente ou em evolução.
FIG. 13.1 A classificação Mallampati das vias aéreas é um instrumento clínico utilizado para avaliar a
facilidade de obtenção de via aérea patente.
● Classe I, visualização do palato mole, fauces, úvula e pilares anterior e posterior.
● Classe II, visualização do palato mole, fauces e úvula.
● Classe III, visualização do palato mole e base da úvula.
● Classe IV (difícil), palato mole não visualizável.
existe mallampati 0 - é possível visualizar a epiglote
Investigações e Exames
● As investigações pré-operatórias são indicadas para se avaliarem condições clínicas presentes ou
para diagnosticar doenças quando um resultado anormal pode ter impacto sobre o manejo do
paciente, ou ainda direcionar exames complementares (Quadro 13.2).
● Raramente é útil realizar uma bateria de exames pré-operatórios de triagem ou rotina, embora seja
uma prática que persista entre alguns médicos com base na “tradição da prática, crença de que outros
médicos irão querer tais testes, preocupações médico-legais, preocupações acerca de atraso ou
cancelamento da cirurgia e falta de ciência sobre evidência ou diretrizes.”
● Não obstante, exames pré-operatórios de rotina (e não indicados por uma doença) raramente
resultam em alterações do manejo ou em benefício ao paciente.
● Exames pré-operatórios obrigatórios não levam em consideração o custo do atendimento, uma vez
que são onerosos e a interpretação dos resultados consome tempo para uma utilidade clínica limitada.
● Exames pré-operatórios podem ser indicados com base em critérios de doença, conforme
sumarizado na Tabela 13.4, tendo em vista que resultados anormais terão impacto sobre o manejo do
paciente. Ademais, exames para pacientes específicos podem ser indicados com base no
procedimento planejado ou no estado do paciente (Tabela 13.5).
Para a maior parte dos pacientes que são submetidos a cirurgias ambulatoriais ou de baixo risco, não são
necessários exames pré-operatórios (Capítulo 37).
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Para pacientes que serão submetidos a cirurgia ambulatorial com doença estável ou controlada, não há
aumento dos eventos adversos perioperatórios ou diferenças nos resultados em comparação àqueles que
não realizam exames pré-operatórios.Ademais, em cirurgias de catarata (Capítulo 31), a eliminação dos
exames pré-operatórios não altera o resultado e fornece economia significativa do ponto de vista financeiro.
As investigações são necessárias somente quando a avaliação clínica do paciente revela sintomas novos
ou que apresentem piora que exijam exames adicionais, mesmo que não se tenha um procedimento cirúrgico
à vista.
O histórico de dispneia progressiva ao esforço, dor torácica recente ou síncope fornece maior benefício do
que o eletrocardiograma (ECG) de rotina ou radiografias de tórax. Ao se optar por uma investigação
pré-operatória, tanto os exames dirigidos à doença quanto o perfil de risco do procedimento cirúrgico
proposto são considerados para garantir que somente os exames indicados sejam requisitados e que
exames desnecessários sejam evitados.
Embora seja bastante requisitado, o ECG pré-operatório de rotina não acrescenta informações úteis ao
cuidado dos pacientes cirúrgicos, particularmente se solicitado para pacientes com idade avançada
(Capítulo 35). As recomendações de exames com base na idade derivam da incidência aumentada de
anormalidades encontradas no ECG de pacientes idosos. A especificidade de uma anormalidade do ECG em
predizer eventos cardíacos adversos no período pós-operatório é de apenas 26%, sendo que o ECG normal
não exclui doença cardíaca.
As Normas Práticas de Avaliação Pré-anestésica da ASA advertem que a idade isolada, na ausência de
outros fatores de risco clínicos, pode não ser uma indicação para ECG (Quadro 13.3).1 O ECG pode ser útil
para suspeita de distúrbios eletrolíticos, sintomas cardíacos ativos, suspeita de hipertensão pulmonar
conhecida ou arritmias (Tabela 13.4). A Tabela 13.5 fornece recomendações da American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) no que diz respeito ao ECG pré-operatório.Exame de rotina para gravidez, particularmente em adolescentes, é um tema controverso. Algumas
instituições fornecem informação aos pacientes acerca dos riscos potenciais para anestesia e cirurgia da
gestante, contudo permitem que tais pacientes recusem o exame. Outras instituições exigem que todas as
mulheres com idade fértil sejam submetidas a teste de gravidez por meio da urina no dia da cirurgia
(Capítulo 34).
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As Normas Práticas de Avaliação Pré-anestésica da ASA afirmam que “a literatura é imprecisa em informar
pacientes e médicos se a anestesia pode causar ou não efeitos deletérios no início da gestação” e recomenda
que exames de gravidez sejam oferecidos às mulheres somente se o resultado do exame for alterar o
manejo.
Se os exames forem realizados, resultados rápidos e confiáveis são melhores quando obtidos no dia da
cirurgia e não com antecedência, exceto quando o histórico sugere gravidez.
Consultas
O planejamento adequado dos cuidados pré-operatórios para um paciente com comorbidade complexa ou
pouco investigada é, com frequência, melhor conduzido em colaboração com médicos especialistas.
O propósito de se consultarem outros profissionais é buscar aconselhamento específico relacionado ao
diagnóstico ou manejo de uma doença, a fim de auxiliar o planejamento anestésico seguro, e não para
rastreio pré-operatório, o que raramente seria útil.
Um resumo do histórico médico do paciente, exames diagnósticos relevantes, juntamente com perguntas
direcionadas e objetivos claros aumentam a utilidade da consulta.
A boa coordenação e comunicação pré-operatória entre anestesiologista, cirurgião e especialista são de vital
importância para a melhoria dos resultados perioperatórios e para evitar eventos adversos.
Consultas pré-operatórias podem ser indicadas para os seguintes casos:
 (1) Diagnóstico, avaliação e melhora de uma doença nova ou mal controlada, ou
 (2) Estratificação de um perfil de risco clínico que paciente e equipe médica podem usar para
tomada de decisões.
 
Implicações anestésicas de comorbidades comuns
Hipertensão
A severidade e duração da hipertensão (HAS) correlacionam-se com o grau de lesão de órgão-alvo e riscos de
morbimortalidade. Doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e doença
cerebrovascular são comuns em pacientes hipertensos. A hipertensão grave pré-indução anestésica
(pressão arterial sistólica [PAS] > 200 mmHg) é um fator de risco independente para infarto do miocárdio
(IM) pós-operatório. Pacientes hipertensos são mais propensos a arritmias, instabilidade pressórica
intraoperatória e isquemia do miocárdio. Contudo, em pacientes com PA menor que 180/110 mmHg, há
pouca evidência de que o adiamento da cirurgia aumente a segurança para o paciente. Uma PA basal
confiável é melhor estabelecida por meio de diversas medidas consecutivas em um ambiente de baixo
estresse, comparada à medida imediatamente antes da indução na sala de cirurgia. Recomenda-se a
manutenção da PA dentro de um intervalo de 20% do valor basal do paciente para adequada perfusão
tecidual. Se estiver presente lesão importante de órgão-alvo ou planeja-se lançar mão de técnica hipotensora
intraoperatória, o risco é minimizado pelo controle excelente da PA por meio de titulação das medicações
previamente ao ato cirúgico. Esse controle requer semanas de terapia para regressão gradual de alterações
vasculares, uma vez que diminuições abruptas da PA podem resultar em isquemia miocárdica ou eventos
cerebrovasculares.
Doença Arterial Coronariana
A doença arterial coronariana (DAC) abrange desde uma doença leve e estável com pouco impacto sobre o
resultado perioperatório, até uma doença grave que cursa com complicações significativas durante a
anestesia e a cirurgia. A história, o exame físico e especialmente a determinação do estado funcional formam
a base para a avaliação cardíaca. O objetivo é identificar pacientes com chance de se beneficiar de tratamento
clínico adicional e, em casos mais raros, da revascularização coronariana antes da cirurgia. As diretrizes da
ACC/AHA acerca de avaliação e manejo cardiovascular perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias
não cardíacas direciona a avaliação da DAC e os exames adequados para identificar pacientes com risco de
eventos adversos cardiovasculares graves (EACG).
Nem todos os pacientes com suspeita de DAC necessitam de testes de estresse ou angiografia. Em
pacientes com sintomas estáveis (p. ex., excluindo-se pacientes com insuficiência cardíaca sintomática,
arritmias significativas, doença cardíaca valvar grave, angina recente ou síndrome coronariana aguda), uma
capacidade funcional moderada ou alta (METS ≥4) exclui a necessidade de investigação cardíaca adicional.9
Pacientes com baixo risco (<1%) de EACG com base na associação do risco clínico e cirúrgico não
necessitam de exames adicionais.9 A Figura 13.2 detalha um algoritmo para a avaliação da DAC. O risco de
EACG é facilmente calculado por meio de ferramentas online estabelecidas pela American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP).13 Essas ferramentas de avaliação
foram desenvolvidas por meio de análise de dados de mais de 1,4 milhões de pacientes de diversas
instituições com incorporação das características de seus pacientes, bem como códigos de terminologia de
procedimentos, para estimar risco de desfechos adversos específicos.
Alternativamente, o Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) é uma ferramenta validada para avaliar o
risco de EACG, incorporando seis critérios:
➔ (1) presença de doença cardíaca isquêmica,
➔ (2) histórico de insuficiência cardíaca,
➔ (3) histórico de doença cerebrovascular,
➔ (4) diabetes melito tratada com insulina,
➔ (5) nível de creatinina de 2 mg/mL ou maior e
➔ (6) procedimentos vasculares intratorácicos, intra-abdominais ou suprainguinais.
A presença de 0, 1, 2 ou 3 desses fatores é associada a 0,5, 1,3, 4 e 9% de risco de EACG,
respectivamente.Portanto, a presença de dois ou mais critérios de IRCR constitui-se em risco aumentado.
Pacientes com risco elevado de EACG (>1%) com classe funcional menor que METS 4 podem beneficiar-se de
teste de estresse farmacológico, porém somente se os resultados apresentarem impacto sobre o cuidado
perioperatório.9
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Ao contrário do esperado, a angioplastiacoronariana percutânea (ACP) ou a revascularização miocárdica
cirúrgica (RVM) antes de cirurgia não cardíaca não beneficia a maior parte dos pacientes com DAC. O único
estudo randomizado prospectivo sobre revascularização pré-operatória comparada ao manejo clínico não
conseguiu demonstrar diferenças nos resultados.15 A cirurgia não cardíaca logo após uma revascularização é
associada, na verdade, a altas taxas de morbidade e mortalidade.15 Somente os pacientes com doença
instável ou grave que seriam submetidos à revascularização pré-operatória, independentemente do preparo
para a cirurgia não cardíaca, tendem a usufruir benefício da mesma. O manejo de agentes antiplaquetários é
complexo em pacientes submetidos a ICP, especialmente com stents farmacológicos (SF), uma vez que
requerem meses, ou mesmo toda a vida, de terapia antiplaquetária para prevenir eventos catastróficos como
reobstrução ou trombose aguda do stent. O tipo de stent, SF ou metálico não revestido (SMNR), deve ser
identificado e acompanhado com auxílio de um cardiologista, de acordo com as recomendações publicadas,
que foram atualizadas em 2016 pela ACC/AHA (Quadro 13.4).16,16a A terapia antiplaquetária prescrita não deve
ser interrompida durante o período de alto risco sem consulta prévia a um cardiologista familiarizado com
stents coronarianos, ou sem discussão aprofundada com o paciente acerca dos riscos de se interromperem
esses fármacos, especialmente para procedimentos eletivos.16 Se for possível, a aspirina deverá ser
continuada ao longo de todo o período perioperatório, e a tienopiridina (em geral, o clopidogrel) deverá ser
reiniciada tão logo for possível. Evidências sustentam a continuação da aspirina em pacientes de alto risco
(prevenção secundária ou após stent coronariano) durante a maioria dos procedimentos, independentemente
do discreto risco de complicações hemorrágicas.17 A Figura 13.3 traz mais detalhes acerca dos agentes
antiplaquetários em situações específicas. Se ocorrer trombose do stent, a ICP pode ser realizada com
segurança, mesmo no período pós-operatório imediato, de forma que pacientes em alto risco são melhor
conduzidos em instituições com acesso imediato a cardiologia intervencionista.12
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�cha de avaliação pré-anestésica (Integrado)
2019_art_jsgarcez.pdf (ufc.br)
Whitebook Clinical Decision (pebmed.com.br)
gestante pós cirurgia- TAP
https://repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/40611/1/2019_art_jsgarcez.pdf
https://whitebook.pebmed.com.br/