MORTE ENCEFÁLICA (Resumo)

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MORTE ENCEFÁLICA 
Independentemente da etiologia que esteja levando ao comprometimento da consciência, o 
estado neurológico pode deteriorar para uma situação de irreversibilidade e ausência de funções 
encefálicas, o que caracteriza a morte encefálica (ME). O Conselho Federal de Medicina (CFM) 
publicou a primeira resolução brasileira normatizando o diagnóstico de ME em 1997, sendo 
atualizada em 2017. Por determinação legal, deve-se seguir rigorosamente todos os critérios, mesmo 
que haja diferenças em relação às diretrizes internacionais (há países que, por exemplo, dispensam 
o exame complementar). O conceito de ME deve se basear em quatro princípios fundamentais: 
• Reconhecimento de uma causa conhecida e irreversível do coma. 
• Demonstração de um coma aperceptivo com ausência de reflexos do tronco encefálico. 
• Evidência de falência do centro respiratório a ser constatada por meio do teste da apneia. 
• Ausência de perfusão sanguínea e de atividade elétrica ou metabólica encefálica a serem 
constatadas por meio de exames complementares. 
Vale salientar que, na determinação de ME, os seguintes pontos devem ser observados: 
• O diagnóstico de ME é independente da condição de o paciente ser doador ou não de órgãos, 
sendo necessária apenas a suspeita clínica para se iniciar o protocolo. 
• A resolução do CFM exige um tempo mínimo de observação hospitalar de seis horas, exceto 
nos comas por encefalopatia anóxico-isquêmica, onde esse tempo de observação deve ser de 
pelo menos 24 horas. 
Situações que podem simular uma ME devem ser excluídas e, se presentes, revertidas: 
• Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico/endócrino e intoxicação exógena grave. A 
hipernatremia grave refratária ao tratamento não contraindica a prova de ME, exceto se for 
a única etiologia possível do coma. 
• Hipotermia (temperatura retal, vesical ou esofagiana < 35°C) deve ser corrigida antes de se 
iniciar a prova de ME. 
• Fármacos sedativos do SNC e bloqueadores neuromusculares, se administrados em infusão 
contínua em pacientes com função renal e hepática normais, fazem com que seja necessário 
aguardar um intervalo mínimo de quatro a cinco meias-vidas após sua suspensão. Se 
insuficiência hepática ou renal, hipotermia terapêutica ou suspeita de intoxicação por uso em 
doses maiores que as usuais, deve-se aguardar tempo maior que cinco meias-vidas do 
fármaco. 
O teste clínico deve ser executado por dois médicos em um intervalo, de acordo com a faixa 
etária do paciente. 
 Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 
 horas. 
 De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. 
 No caso de indivíduos acima de dois anos de idade, esse intervalo é de uma hora. 
A atual resolução determina alguns critérios para o estabelecimento dos examinadores: ter 
capacitação e experiência (acompanhamento ou realização de pelo menos dez provas), um deles 
deve ser especialista em neurologia, neurocirurgia, neurologia infantil, medicina intensiva ou 
medicina de emergência e nenhum deles pode fazer parte da equipe de transplante. 
Quando há a presença de alterações anatômicas que impossibilitam a avaliação bilateral dos 
reflexos, sendo possível exame em apenas um dos lados, se constatada ausência de reflexos do lado 
sem alterações, será dado prosseguimento às demais etapas para determinação de ME. A causa 
dessa impossibilidade deverá ser registrada em prontuário. 
O teste da apneia deve ser realizado em apenas um dos exames clínicos. 
Os exames complementares confirmatórios (eletroencefalograma [EEG], Doppler transcraniano, 
angiografia cerebral ou cintilografia cerebral) poderão ser feitos mesmo antes do exame clínico. 
A abertura do protocolo (ou seja, a suspeita de ME) deve ser prontamente comunicada aos 
familiares (ou responsáveis legais). 
Critérios clínicos para o diagnóstico de morte encefálica (ME) 
1. Diagnóstico de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME 
2. Descarte de situações que simulem morte encefálica 
3. Temperatura corporal > 35°C, saturação arterial de oxigênio > 94% e pressão arterial sistólica ≥ 
100 mmHg ou pressão arterial média ≥ 65 mmHg para adultos (ou conforme a faixa etária para 
menores de 16 anos) 
4. Tratamento e observação em ambiente hospitalar pelo período mínimo de seis horas. Quando 
a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período deverá ser de, no 
mínimo, 24 horas 
5. Exame neurológico (dois exames clínicos): 
 a. Coma não perceptivo 
 b. Ausência do reflexo fotomotor 
 c. Ausência do reflexo corneopalpebral 
 d. Ausência do reflexo oculocefálico 
 e. Ausência do reflexo vestibulocalórico 
 f. Ausência do reflexo de tosse 
6. Teste da apneia (em um dos exames clínicos): 
Realizar obrigatoriamente apneia oxigenada para atingir o estímulo respiratório máximo (PaCO2 
> 55 mmHg), constatando que não há movimentos respiratórios espontâneos 
Procedimentos do teste da apneia: 
  Ventilar com FiO2 de 100% por dez minutos para atingir PaO2 ≥ 200 mmHg e PaCO2 entre 
35 e 45 mmHg 
  Colher gasometria arterial inicial e desconectar ventilação mecânica 
  Estabelecer fluxo contínuo de 6 L/min de O2 por um cateter intratraqueal no nível da carina 
  Observar se há a presença de qualquer movimento respiratório por oito a dez minutos 
  Colher gasometria arterial final e reconectar ventilação mecânica 
  Interromper se hipotensão, arritmia ou hipoxemia grave 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Exame que demonstre ausência de atividade encefálica: 
  Eletroencefalograma (EEG) 
2. Exames que demonstrem ausência de fluxo vascular encefálico: 
  Angiografia encefálica 
  Cintilografia cerebral (SPECT) 
  Doppler transcraniano 
 
 
Doação de órgãos 
A suspeita e o diagnóstico de ME devem ser notificados obrigatoriamente às centrais de captação 
e distribuição de órgãos dos estados. Cabe a essas centrais a abordagem aos responsáveis sobre a 
autorização da doação. No caso de negativa ou de contraindicação à doação de órgãos, é autorizada 
a suspensão das medidas de suporte avançado de vida, desde que a família já esteja esclarecida 
quanto ao diagnóstico de ME. 
Quem é potencial doador de órgãos? 
Todo paciente que tenha seu protocolo de ME finalizado e a doação autorizada pela família é 
potencial doador de órgãos. Porém, existem condições que contraindicam de forma absoluta a 
doação: 
• Soropositividade para HIV e HTLV l e ll; 
• Tuberculose em atividade; 
• Sepse refratária; 
• Infecções virais e fúngicas graves ou potencialmente graves na presença de 
• Imunossupressão, exceto as hepatites B e C; 
• Neoplasias, exceto carcinoma in situ de útero e pele e tumores primários do Sistema Nervoso 
Central. 
Além da análise dos critérios de exclusão, a doação de cada órgão e tecido depende das 
condições clínicas, laboratoriais e sorológicas do paciente. A avaliação dessas condições é feita 
individualmente pela equipe da CET. É importante ressaltar que sepse controlada e em tratamento 
não contraindica a doação de órgãos. O mesmo se aplica a pacientes com sorologia positiva para 
hepatite, que podem ser doadores por critérios expandidos. 
 
Medidas clínicas de manutenção do potencial doador de órgãos 
O processo de ME é um evento amplo, que cursa com diversas alterações fisiopatológicas 
decorrentes da inativação de centros de controle pressórico, hormonal e respiratório. A detecção 
precoce dessas alterações e a intervenção imediata permitem a minimização das perdas de 
potenciais doadores por más condições clínicas e uma melhora importante nas condições do enxerto 
no pós-transplante. Sendo assim, é essencial que medidas para a manutenção do potencial doador 
de órgãos sejam instituídas durante o processo de certificação da ME e enquanto se aguarda a 
entrevista familiar para concretizar a doação. Os aspectos mínimos indispensáveispara a 
manutenção do potencial doador são: 
Temperatura corporal: 
• Manter temperatura central > 35˚C, idealmente entre 36 e 37,5˚C; 
• Reverter a hipotermia – aquecer o ambiente, usar mantas térmicas, infundir líquidos 
aquecidos; 
Suporte hemodinâmico: 
• Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva; 
• Tratar a HAS relacionada à tempestade simpática; 
• Iniciar drogas anti-hipertensivas endovenosas (nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores) 
sempre que PAS > 180, PAD > 120 ou PAM > 95 mmHg; 
• Manter PAM > 65 ou PAS > 90 mmHg; 
• Iniciar reposição volêmica com cristalóides se houver hipotensão - (20-30 ml/kg); 
• Infundir drogas vasoativas (noradrenalina, adrenalina ou dopamina) na dose necessária para 
atingir a meta da PA; 
• Adequar a reposição volêmica subseqüente usando parâmetros dinâmicos (variação da 
pressão de pulso, elevação das pernas, ecocardiograma). A medida da pressão venosa central 
pode ser usada como parâmetro de segurança. 
• Usar vasopressina sempre que houver indicação de vasopressores – infusão contínua na dose 
de 0,5 a 2,4 U/h; 
• Tratar a PCR e as taquiarritmias conforme orientação da American Heart Association; 
• Nas bradiarritmias, não utilizar atropina e o uso de marca- -passo transcutâneo ou 
transvenoso pode ser indicado. 
Suporte ventilatório: 
• Ventilar todos os pacientes utilizando estratégia protetora; 
• Utilizar modo volume ou pressão controlada, com VC de 6 ml/Kg de peso ideal, FiO2 
mínima necessária para obter PaO2 ≥ 90 mmHg na gasometria, PEEP de 8 a 10 cmH2O e 
Pressão de platô < 30 cmH2O. 
Suporte endocrinometabólico: 
• Manter suporte nutricional enteral de 15 a 30% das necessidades diárias; 
• Suspender a infusão de dieta se houver necessidade de doses elevadas de drogas vasoativas 
e sinais de hipoperfusão tecidual; 
• Monitorizar a glicemia capilar pelo menos a cada 6 horas – iniciar a infusão de insulina por 
protocolo se a glicemia for > 180 mg/dl; 
• Monitorizar diurese visando o diagnóstico precoce de diabetes insipidus – diurese > a 200 
ml/h deve ser investigada; 
• Administrar DDAVP (desmopressina) nas doses de 1 a 2 mcg a cada 4 horas até obter diurese 
menor que 4 ml/ kg/h. Na ausência de DDAVP, pode-se usar vasopressina; 
• Manter sódio sérico entre 130 e 150 mEq/L – a correção da hipernatremia deve ser feita com 
solução glicosada a 5% ou solução salina a 0,45%; 
• Manter pH > 7,2; 
• Infundir metilprednisolona 15 mg/Kg a cada 24 horas – iniciar após fechamento do 
protocolo; 
• O uso de levotiroxina 300 mcg por via enteral uma vez ao dia é recomendado pela literatura, 
mas evidências recentes demonstram que sua utilização não traz benefícios na manutenção 
do potencial doador. 
Suporte hematológico: 
• Transfundir hemácias se Hb ≤ 7 g/dl para todos os pacientes; 
• Transfundir hemácias para doentes com Hb entre 7 a 10 g/dl se instabilidade hemodinâmica 
com perfusão tecidual inadequada; 
• Transfundir plaquetas se sangramento ativo e plaquetopenia < de 100.000/mm3 e se alto 
risco de sangramento com plaquetas inferiores a 50.000/mm3; 
• Transfundir plasma fresco se RNI >1,5 e alto risco de sangramento, pré-procedimento 
invasivo sangramento ativo; 
• Transfundir crioprecipitado se fibrinogênio < 100 mg/dl associado a alto risco de 
sangramento, pré-procedimento invasivo ou sangramento ativo. Aspectos infecciosos: 
• Coletar culturas sempre que houver suspeita de infecção; 
• Manter ou iniciar antibioticoterapia apropriada se houver indicação clínica. 
Cuidados com as córneas: 
• Colírios e pomadas podem ser usados, mas não são indicações obrigatórias; 
• Manter as pálpebras fechadas e protegidas com gazes umedecidas com solução isotônica.