Sangramento na gestação - Doença trofoblástica gestacional

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:
Zugaib, 2020; MEDCURSO, 2020 
Conceito 
É um termo genérico que engloba um conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto e apresentam como característica comum a origem 
gestacional. Essas alterações se caracterizam pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico ( sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto 
viloso e trofoblasto intermediário). 
*Lembrar que: as células do sinciciotrofoblasto produzem a gonadotrona coriônica (hCG). Já as do trofoblasto intermediário produzem o hormônio lactogênio 
placentário. A invasão do endométrio é feita pelo sinciciotrofoblasto, sendo responsável pela reação decidual (adaptação do endométrio à implantação do ovo). As 
vilosidades primárias são constituídas pelo citotrofoblasto. 
Neoplasia trofoblástica Doenças que possuem potencial para invasão local e metástases. 
Etiologia Pouco se conhece a respeito 
Classificação 
(OMS) 
Mola hidatiforme 
Completa 
Parcial 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
Mola invasora Tumor trofoblástico do sítio placentário 
Coriocarcinoma gestacional Tumor trofoblástico epitelioide 
Outras lesões trofoblásticas 
Nódulo de sítio placentário 
Sítio placentário exagerado 
Mola hidatiforme 
Duas teorias tentam explicar o desenvolvimento da mola hidatiforme, a saber: (a) Ocorrência de degeneração das vilosidades coriônicas associada à hiperplasia dos elementos 
trofoblásticos; (b) Neoplasia benigna do trofoblasto, que leva à degeneração das vilosidades coriônicas. 
Fatores de risco 
Infecções virais, estado nutricional, defeito das células germinativas, paridade, idade materna, consanguinidade, contracepção oral, antecedente de mola 
hidatiforme e influência do meio ambiente. 
Patologia 
Mola completa: Macroscopicamente, a mola completa tem o aspecto de "cacho de uva", em decorrência da formação de vesículas que correspondem às 
vilosidades coriônicas edemaciadas. Esse material vesicular eliminado é sinal patognomônico da doença. Microscopicamente, as vilosidades se encontram 
alteradas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. Existe hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. 
Mola parcial: macroscopicamente, pode ser identificado um embrião ou feto com restrição de crecimento e inúmeras malformações, associado a placenta 
aumentada com presença de vesículas. Microscopicamente, evidencia as vilosidades normais com vilosidades hidrópicas. 
A mola pode se transformar em uma forma mais agressiva de neoplasia – o coriocarcinoma. 
 Mola completa Mola parcial 
Cariotipo 
Diploide, sendo 46XX mais comum que 46XY 
- Todos os cromossomos são de origem paterna 
- Homozigótica: cariótipo 46XX. Há fertilização de um óvulo commnúcleo 
ausente ou inativado por um espermatozoide 23X, que duplica o genoma e 
dá origem a um embrião com cromossomas totalmente de origem paterna 
 androgênese 
- Heterozigótica: cariótipo 46XY ou 46XX. Também chamada de mola 
dispérmica, ela surge a partir da fertilização de um óvulo por dois sptz 23X 
e 23Y. Maior risco de evolução para tumor. 
Triploide, sendo 69XXY mais comum 
- Aproximadamente 90% das molas parciais se originam da dispermia, que 
consiste na fecundação de um óvulo normal por dois espermatozoides, 
resultando em uma célula triploide (69XXX ou 69XXY), enquanto os 10% 
restantes são tetraploides. 
Feto Ausência de concepto Presente ou não; quando presente, concepto malformado 
Âmnio Ausente Presente 
Edema viloso Difuso Variável, focal 
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Hiperplasia trofoblática Difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto Focal, em geral limitada ao sinciciotrofoblasto 
Diagnóstico Gestação molar Semelhante a abortamento 
Eliminação de vesículas Sim, “cachos de uva” Não 
Fundo uterino Aumentado para IG Pequeno ou normal para IG 
Complicações Frequente Raro 
Doença pós-molar 20% 5-10% 
Hipertireoidismo 
Sim (70% dos casos)  estimulação cruzada dos receptores do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH) pela cadeia alfa da hCG, que é idêntica à 
encontrada em outros hormônios glicoproteicos. 
Não 
Cistos tecaluteínicos Mais comum (cerca de 50% dos casos) Não 
Beta-hCG hCG > 100.000 U I/L  elevados hCG < 100.000 U I/L  em geral, normal 
USG Ecos amorfos intrauterinos (flocos de neve) Ecos dispersos placentários (cistos placentários +feto) 
Neoplasia 15-20% <5% 
Quadro clínico geral: sangramento vaginal, coloração escura, em geral em pequena quantidade, e tem início por volta da oitava semana de gravidez. A eliminação espontânea de 
vesículas é indício patognomônico dessa enfermidade; contudo, atualmente é de ocorrência rara; pode vir acompanhado de dores abdominais, geralmente localizadas no 
hipogástrio; vômitos; hiperêmese gravídica na mola volumosa; discordância entre o volume uterino e o atraso menstrual. 
Tratamento 
Esvaziamento 
molar 
Vacuoaspiração Método de eleição, por sua eficácia e menor risco de perfuração uterina; 
Aspiração Manual Intrauterina (AMIU); Em caso de útero de pequeno volume, compatível com gestação de primeiro trimestre; 
Curetagem uterina Deve ser cogitada quando não disponíveis outros métodos ou de forma complementar a estes; 
Histerotomia 
deve ser indicada nos casos de mola parcial com feto de mais de quatro meses, colo desfavorável 
à indução e sangramento profuso; 
Histerectomia total profilática Pacientes com prole completa e mais de 40 anos, pacientes com fatores de risco para progressão 
da doença ou pacientes com hemorragias incoercíveis ou sepse. Pode ser realizada com a mola in 
situ. É o tratamento de escolha nos casos de tumor trofoblástico do sítio placentário. 
Conduta 
1. Avaliar complicações 
Como anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória (existe um risco de 
cerca de 2% de embolização trofoblástica na doença); 
Exames conforme a FIGO: História completa; Exame físico; USG com dopplerfluxometria; TC ou 
RM (se a USG for inconclusiva); Beta-hCG; Exame clínico neurológico; Fundo de olho; Aferição da 
pressão arterial; RX de tórax (rastreio de metástases pulmonares); Hemograma completo; Ureia; 
Creatinina; Função hepática; Função tireoidiana. 
2. Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas 
pacientes Rh negativas 
Com o intuito de evitar aloimunização ao fator RhD, deve-se administrar imunoglobulina anti-D a 
todas aspacientes RhD-negativo com mola hidatiforme que não sejam sensibilizadas. 
3. Proceder ao esvaziamento uterino; Conforme técnicas descritas acima 
4. Enviar material para análise histopatológica. 
Controle pós-molar 
Beta-hCG 
Avaliados semanalmente ou a cada 15 dias até se tornarem indetectáveis (inferiores a 5 mUI/mL). Os retornos devem ser mensais por pelo 
menos 6 meses após a negativação. Quando a remissão for obtida pelo uso de quimioterapia, é recomendado que este seguimento seja 
realizado por um ano. Geralmente, os valores séricos de beta-hCG tomam-se negativos entre 8 e 10 semanas após o esvaziamento molar. 
Clínico Os sintomas de náuseas, vômitos e os cistos ovarianos deverão regredir em curto período de tempo após o esvaziamento uterino. 
USG 
Auxilia na monitorização da involução uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser útil no diagnóstico da invasão miometrial por uma mola 
invasora ou coriocarcinoma. 
 
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Raio X 
Pode ser solicitado no seguimento das pacientes pelo risco de embolização antes e após o procedimento de esvaziamento. Parece ser mais 
prudente sua inclusão em um protocolo de seguimento da portadora de DTG. 
Anticoncepção 
Preferencialmente pelo uso de anticoncepcionais orais combinados. O uso de DIU está contraindicado enquanto os níveis de beta-hCG 
forem detectados, pelo maior risco de perfuração uterina. 
Quimioterapia 
profilática 
Está indicada somente para pacientes com mola hidatiforme de alto risco associada à impossibilidade de acompanhamento após o esvaziamento molar. 
Contudo, não há benefício para as pacientes com mola hidatiforme de baixo risco. Todavia, existem controvérsia. NaClínica Obstétrica do HC-FMUSP, não 
se indica quimioterapia profilática para pacientes com doença trofoblástica gestacional. 
Gestação gemelar com mola completa 
e feto normal coexistente 
A suspeita inicial desta condição é realizada por meio da ultrassonografia, em que é possível identificar duas áreas placentárias diferentes: 
uma m assa molar (espessamento placentário com áreas anecogênicas) e uma placenta normal associada a concepto sem malformações. 
Muitas vezes a USG não é capaz de concluir o diagnóstico; sendo necessários procedimentos invasivos (amniocentese ou biópsia de vilo 
corial). O manejo é controverso. 
Mola hidatiforme recorrente familiar 
Estima-se que 50 a 80% dessas pacientes apresentam mutações nos genes NLRP7 e KHDC3L, dando origem a molas hidatiformes 
biparentais, em contraste às molas esporádicas, que são androgenéticas. 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
Quando suspeitar? 
A literatura é conflitante neste quesito, mas de forma geral, a não regressão dos níveis de hCG, ausência de negativação após seis meses do esvaziamento 
uterino; elevação do beta-hCG após esvaziamento uterino; Estabilização dos níveis de beta-hCG por três semanas consecutivas (platô); Surgimento de 
mestástases principalmente para vagina e pulmões; USG com imagem intramiometrial mista, hipo ou hiper-refringente, do tipo "olho de coruja"; 
Mola invasora 
Maioria dos casos, sendo considerada uma sequela da mola hidatiforme. Invade o miométrio e a parede uterina, com potencial de produzir metástases em 
órgãos distantes. Há manutenção da estrutura vilositária, o que a diferencia do coriocarcinoma. 
Ao contrário do coriocarcinoma, pode sofrer regressão espontânea, mas também pode se transformar em coriocarcinoma. 
Quadro clínico Metrorragias persistentes, subinvolução uterina e infecções; beta-hCG permanece elevado após esvaziamento uterino. 
Diagnóstico 
Realizado no seguimento pós-molar, com beta-hCG elevado, ultrassonografia e a dopplervelocimetria demonstram imagens sugestivas 
de invasão miometrial. O diagnóstico definitivo resulta do exame histopatológico do útero após histerectomia. 
Prognóstico 
Pode haver evolução para coriocarcinoma. As complicações possíveis são: complicações abdominais, hemorragia, infecções, perfuração 
uterina, traumatismos operatórios e metástases levando à obstrução vascular de alguns órgãos, como o SNC. 
Coriocarcinoma 
Forma extremamente agressiva e caracteriza-se por invadir profundamente o miométrio e os vasos sanguíneos, causando hemorragia e necrose. Esse tipo 
de tumor dissemina-se de maneira rápida por via hematogênica e emite metástases para pulmões, vagina, fígado e sistema nervoso central (SNC). Pode se 
originar de qualquer tipo de gestação, estimando-se que em até 50% dos casos surge após gestação não molar (abortamento, gestação normal ou gravidez 
ectópica). 
Quadro clínico 
hemorragia e necrose, sendo geralmente vermelho-escuro ou roxo e bastante friável, podendo ou não atingir o peritônio. Pode estar 
limitado ao miométrio, impossibilitando o diagnóstico pelo material retirado através da curetagem. 
Diagnóstico 
Observar história de gravidez recente, especialmente do tipo molar.O útero encontra-se aumentado, com sangramentos permanentes. 
O nível de beta-hCG permanece positivo; 
Quando não é precedido de mola hidatiforme, o diagnóstico é difícil. No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes apresenta 
doença metastática, mais comumente para os pulmões. O diagnóstico de certeza se faz pelo exame anatomopatológico. 
Prognóstico 
Sinais de bom prognóstico: nível urinário de hCG < 100.000 UI/24h ou sérico < 40.000/24h; Sintomas surgidos há menos de quatro 
meses; Ausência de metástases cerebrais ou hepáticas. 
Tumor trofoblástico do 
sítio placentário 
Forma rara de neoplasia trofoblástica gestacional e tem como característica a ausência de vilosidade coriônica, com proliferação das células trofoblásticas 
intermediárias do sítio de implantação, por isso não produz níveis elevados de beta-hCG e observa-se aumento do lactogênio placentário. Compromete o 
útero, endométrio e miométrio. São massas sólidas, bem circunscritas, dentro do miométrio, embora possam ser vistos componentes polipoides 
projetando-se na luz uterina. A maioria dos casos apresenta a doença confinada ao útero e baixos níveis de hCG; entretanto, esse tumor pode se estender 
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para fora do útero e atingir ovário, paramétrio, reto e bexiga. Pode haver áreas de hemorragia e necrose. Metástases à distância na apresentação são 
raras. Uma característica é a invasão não destrutiva do endométrio. Seu padrão de crescimento é nodular, enquanto o do tumor do sítio placentário é do 
tipo infiltrativo. 
OBS: é bastante agressiva, com pouca resposta à quimioterapia. O tratamento de escolha é a histerectomia associada à quimioterapia. 
Tumor trofoblástico 
epitelioide 
Assim como o tumor trofoblástico do sítio placentário: é formado a partir de células trofoblásticas intermediárias; origina-se, com maior frequênàa, após 
gestação termo; e produz pouca quantidade de hCG. É formado por células trofoblásticas intermediárias mononucleadas, que se diferenàam daquelas do 
tumor trofoblástico do sítio placentário por serem menores e apresentarem menos pleomorfismo nuclear. Além disso, seu padrão de crescimento é 
nodular, enquanto o do tumor do sítio placentário é do tipo infiltrativo. 
Estadiamento 
(Para Mola invasora e 
Coriocarcinoma) 
O estadiamento clássico das NTG (qualquer uma das formas) é baseado em classificação da FIGO de 2000 e se baseia nas características anatômicas da 
doença. Esta mesma entidade combinou este estadiamento com os fatores de risco propostos pela Organização Mundial de Saúde e propôs um escore 
para avaliação de risco para neoplasia trofoblástica gestacional. o estadiamento de fatores de risco baseado na classificação da OMS não é utilizado para o 
tumor trofoblástico do sítio placentário e para o tumor trofoblástico epitelioide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Baixo risco: totaI de escore até 6 ; alto risco: totaI de escore ≥ 7; ultra alto risco: total de escore ≥ 13. 
Tratamento 
a. Limitada ao útero: monoquimioterapia com metotrexato + ácido folínico; 
b. Estadiamento II: baixo risco x alto risco. 
Baixo risco: idêntico ao estadiamento I. 
Alto risco: poliquimioterapia (EMA-CO – etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina); 
c. Estadiamento III: poliquimioterapia (EMA-CO); 
d. Estadiamento IV: poliquimioterapia (EMA-CO) + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecção de nódulos metastáticos). 
Doença com extensão pulmonar com ou sem envolvimento genital 
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Esquemas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Baixo risco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Após a negativação da h CG, realizar pelo menos dois ciclos de QT de consolidação para diminuição da taxa de recidiva da doença. 
Alto risco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Após a negativação da hCG, é necessário repetir pelo menos três ciclos de QTcom a finalidade de eliminar todas as células neoplásicas ainda viáveis. 
Pacientes quimiorresistente ou recidivante - esquema EP-EMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Esquemas 
Pacientes quimiorresistente ou recidivante - esquema TP-TE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acompanhamento pós 
neoplasia 
Após negativação da hCG, as pacientes com neoplasia trofoblástica gestacional devem fazer o acompanhamento da dosagem sérica desse hormônio a cada 
2 semanas por 3 meses, e então mensalmente até completar 1 ano. 
Tratamento do tumor 
placentário e do 
epitelioide 
O tumor trofoblástico do sítio placentário e o tumor trofoblástico epitelioide são estadiados apenas do ponto de vista anatômico, segundo a classificação 
da Figo. 
- Esses tumores são pouco responsivos à quimioterapia, dessa forma o tratamento de excelência no estádio I é cirúrgico, com histerectomia. Nas pacientescom tumor trofoblástico de sítio placentário localizado e desejo reprodutivo, pode ser oferecida a ressecção segmentar complementada com 
poliquimioterapia; contudo, o tratamento conservador pode ocasionar recidiva da doença. 
- Nas pacientes com doença metastática ou com fatores de pior prognóstico é aconselhável associar tratamento cirúrgico com poliquimioterapia adjuvante. 
Gestação após 
neoplasia 
- Após neoplasia trofoblástica gestacional, recomenda-se a anticoncepção para rastreio de eventuais recidivas por pelo menos 1 ano nas pacientes de baixo 
risco, 18 meses nas de alto risco e 5 anos nas pacientes de ultra alto risco. 
- O risco de repetição de gestação molar em uma futura gravidez é de 1 a 2%, por isso é importante que seja realizada uma USG precoce para confirmar 
que a gestação subsequente é normal. 
- Após o término de qualquer gestação após doença trofoblástica gestacional, deve ser confirmada a normalização do hCG após 4 a 6 semanas do término 
da gestação subsequente, pois há diversos relatos de progressão da neoplasia trofoblástica após novo evento gestacional. 
 
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