modelo_transf_corretagem

Prévia do material em texto

(*) apresentar juntamente à carta, cópia da última alteração do contrato social ou ata de 
assembleia, devidamente registrada. 
 
 
São Paulo, ____ de _______ de20___. 
 
 
À 
PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A LTDA 
Registro ANS: 00058-2 
 
Ref.: TRANSFERÊNCIA DE CORRETAGEM 
 
 
 
NOME DA ESTIPULANTE, pessoa jurídica inscrita no CNPJ nº ___________________, vem 
pormeio desta, solicitar a transferência de corretagem da Apólice de Seguro Saúde nº 
___________, firmada em ____/____/____, atualmente representada pelo(a) corretor(a) 
_________________________, SUSEP nº _______. 
 
Em substituição, a referida apólice será representada pelo corretor a seguir aduzido: 
 
CORRETOR(A): _______________________________________________ 
SUSEP Nº: _________________________ 
 
 
Atenciosamente, 
 
 
________________________________ 
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL 
(sócio/proprietário/diretor/procurador) 
LOGO DA EMPRESA ESTIPULANTE