Derrame pleural

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Conceito básico: Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural, são 
classificados como transudatos ou exsudatos. Os transudatos assintomáticos não necessitam de 
tratamento. Os transudatos sintomáticos e quase todos os exsudatos requerem toracocentese, 
drenagem torácica, pleurotomia, ou uma combinação destes procedimentos. 
Líquido pleural: Em condições normais, 10 a 20 ml de líquido pleural, com composição 
semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína espalham-se finamente pelas 
pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O 
líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai 
pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, 
portanto a depuração depende em parte das pressões do ladodireito. O líquido pleural 
acumula-se quando entra muito ou sai pouco líquido da cavidade pleural. 
Os derrames pleurais costumam ser classificados como 
• Transudatos: são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática 
e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência 
cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose. 
• Exsudatos: são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade 
capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. 
As causas são diversas, mais as mais comum são pneumonia, doença maligna, embolia 
pulmonar, infecção viral e tuberculose. 
Tipos de derrames pleurais: 
• Derrame quiloso: derrame branco e leitoso, rico em triglicerídeos, causado por lesão 
traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse 
derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior 
• Hemotórax: é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural >50% do hematócrito 
periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou ruptura de grande vaso 
sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar. 
• Empiema: é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da 
pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmatico) ou 
trauma penetrante com infecção secundaria. 
• Encarceramento pulmonar: é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso 
desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão 
pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquidos dos 
capilares pleurais parietais. 
• Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da 
sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior 
por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução 
intravenosa para a cavidade pleural. 
• Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência de embolia pulmonar oculta, 
tuberculose ou doença maligna. A etiologia é desconhecida para cerca de 15% dos 
derrames, mesmo após estudo extensivo; considera-se que muitos desses derrames 
decorram de infecção viral. 
Sinais e sintomas: 
Derrame pleural 
Pabulo Polizelli 
Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: dor, dispneia e tosse seca. A dor provém do 
acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias 
e na tuberculose pleural; é caracteristicamente do tipo ventilatório dependente. A dispneia está 
presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou 
quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória. A tosse que 
ocorre por conta do derrame pleural é seca; geralmente está relacionada ao estímulo de 
receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico delas. Ao exame 
físico, geralmente aparecem: redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio 
vesicular e macicez à percussão. Podem estar presentes também: assimetria do tórax; redução da 
expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez 
ou macicez sobre a coluna vertebral. 
Conduta não evasiva: Uma vez que o diagnóstico de derrame pleural seja suspeitado, a partir das 
informações clínicas, torna-se necessária uma radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior 
(PA) e perfil. Ela irá confirmar a presença e a extensão do derrame, informar sobre a sua natureza 
livre na cavidade pleural ou loculado, bem como sobre a ocorrência ou não de outros 
envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) associados. A ocorrência de outras 
lesões torácicas também ajuda a evidenciar a possível causa do derrame. 
A radiografia em PA, no derrame pleural livre, 
caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade de partes moles, 
localizado, inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando 
uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco. Uma 
radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (Laurel), auxilia a evidenciar líquido livre na 
cavidade pleural. 
Procedimentos diagnósticos invasivos: 
A constatação clínico radiológica de um derrame pleural obriga-nos a seguir alguns passos na 
busca da causa do derrame. 
1) fazer punção do espaço pleural (toracocentese), retirar uma amostra do líquido e nele 
dosar as proteínas e a desidrogenase lática, o que permite classificar os derrames em duas 
grandes categorias: os exsudatos e os transudatos. 
2) Uma vez feito o diagnóstico de exsudato, outros exames laboratoriais, (bioquímicos, 
citológicos e bacteriológicos) devem ser conduzidos no líquido. 
Tratamento 
O derrame em si 
geralmente não requer 
tratamento se ele é 
assintomático porque 
muitos derrames são 
resabsorvidos de modo 
espontâneo quando a 
doença subjacente é 
tratada, em especial 
derrames decorrentes de 
pneumonias sem 
complicações, embolia 
pulmonar ou cirurgia. 
Geralmente, a dor 
pleurítica pode ser tratada 
com anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs) ou outros 
analgésicos orais. Às vezes, 
é necessário um curto 
período de opioides orais. 
A toracocentese constitui 
tratamento suficiente para 
muitos derrames 
sintomáticos e pode ser repetida para os derrames que se acumulam novamente. Não há limites 
arbitrários quanto à quantidade de líquido que pode ser removido. A remoção do líquido pode 
ser continuada até que o derrame seja drenado ou o paciente desenvolva opressão torácica, dor 
torácica ou tosse grave. 
Os derrames crônicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com 
pleurodese ou pela drenagem intermitente com cateter de demora. Os derrames causados por 
pneumonia e doença maligna podem exigir medidas adicionais específicas. 
A resolução desse tipo de derrame consiste em drenagem do líquido, seguida de pleurodese 
química. A drenagem é feita até obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase sempre 
exige a colocação de dreno torácico fluindo por vários dias. A pleurodese química consiste em 
promover aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) pós irritação, provocada por 
injeção de um agente químico, como a doxiclina, minociclina ou a bleomicina, ou de talco, 
dentro da cavidade pleural. 
Pontos chave 
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de 
aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na 
circulação pulmonar ou sistêmica. 
Os derrames exsudativos resultam de maior permeabilidade capilar, levando 
à perda de proteínas, células e outros constituintes séricos. 
As causas mais comuns de derrames transudativos são insuficiência 
cardíaca, cirrose com ascite e hipoalbuminemia (geralmente em 
decorrência da síndrome nefrótica). 
As causas mais frequentes do derrames exsudativos são pneumonia, câncer, 
embolia pulmonar e tuberculose. 
A avaliação requer exames de imagem (geralmente uma radiografia de 
tórax) para confirmar a presença de líquido e a análise do líquido pleural a 
fim de ajudar a determinara causa. 
Deve-se fazer radiografias em decúbito lateral, TC do tórax ou 
ultrassonografia se não estiver claro se uma densidade radiográfica 
representa líquidos ou infiltrados parênquimas ou se o líquido suspeito está 
loculado ou fluindo livremente.