Derrame pleural

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Derrame pleural
A pleura é uma fina membrana que cobre as superfícies internas
da cavidade torácica, consiste em uma camada de células
mesoteliais suportadas por uma rede de tecido conjuntivo e
fibroelástico. A pleura visceral (tecido seroso) reveste o pulmão,
enquanto a pleura parietal reveste a caixa torácica, o diafragma
e as estruturas do mediastino - o espaço fechado entre a pleura
visceral e parietal é denominado espaço pleural.
A pleura é um folheto contínuo, formado por 1 camada de
células mesoteliais, firmemente unidas, apoiadas sobre uma
membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que
liga a pleura à superfície externa do parênquima pulmonar, à
parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à
superfície interna da caixa torácica óssea. Ela recobre os
pulmões e as cissuras interlobares é chamada de visceral e, nos
demais trajetos, ela é parietal. 
A N A T O M I A D A P L E U R A
Alguns órgãos do corpo são tão importantes que devem ser
envolvidos, entre eles estão cérebro (envolvido por tecido que
realiza uma proteção mecânica e imunológica), assim para que
uma bactéria ou vírus infecte o órgão antes acomete o tecido. A
mesma lógica é observada na cavidade abdominal, região que
apresenta o peritônio, tecido seroso que envolve os órgãos como
fígado, baço e intestino. Do mesmo modo, a pleura atua como as
meninges e o peritônio, protegendo o pulmão tanto
mecanicamente quanto imunologicamente.
O suprimento vascular da superfície pleural parietal vem da
circulação sistêmica e contém os nervos sensoriais e vasos
linfáticos. Já, a pleura visceral tem vasos sanguíneos da
circulação pulmonar e não tem nervos sensoriais.
Existem 2 folhetos porque o pulmão precisa expandir e contrair
(na respiração) e ele desliza, se houver dificuldade de
deslizamento começamos a gastar energia para respirar, assim
como nas articulações, o pulmão também tem líquido, nesse
caso entre as pleuras para ajudar no mecanismo da respiração.
Durante o processo de respiração, primeiramente o pulmão
enche e esvazia, logo, após ocorrem 2 processos: (1) um vaso
sanguíneo manda líquido para parede torácica e vai para o
espaço pleural entre a pleura visceral e a parietal, e o (2) líquido
que está na pleura retorna o excesso pelo vaso linfático, de
forma dinâmica. Se houver algum problema pode haver
aumento da cavidade e ocupar o espaço do pulmão, levando a
redução do volume desse órgão, assim, a pessoa começa a sentir
falta de ar, pois o pulmão não tem espaço para expandir.
O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço real que
contém uma certa quantidade de líquido límpido e incolor que
vai de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal, cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de
proteínas e 1500 células/mm3, dos tipos monócitos, linfócitos,
macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares.
A baixa concentração protéica do líquido pleural sugere que sua
procedência seja a microcirculação sistêmica pleural, visto que
o líquido, na cavidade pleural, é renovado continuamente por
um balanço de forças entre as pressões hidrostática e osmótica
da microcirculação e do espaço pleural - ele é o líquido
intersticial da microcirculação sistêmica pleural
- Folheto parietal é irrigado pela circulação sistêmica, através
de vasos provenientes das artérias intercostais, mamária
interna, pericardiofrênicas, frênicas superiores e
musculofrênicas, e o retorno venoso, feito pelas veias ázigos,
hemiázigos e mamárias internas.
- Folheto visceral tem irrigação das artérias pulmonares e de
ramos das artérias brônquicas e retorno venoso feito pelas veias
pulmonares e pelas veias brônquicas.
I R R I G A Ç Ã O S A N G U Í N E A
L A Y A N E S I L V A
A pressão hidrostática na pleura parietal é semelhante à
circulação sistêmica (30 cm H2O), enquanto a da visceral é
semelhante à pulmonar (10 cm H2O), assim, a maior parte do
líquido no espaço pleural é filtrada das estruturas vasculares de
pressão mais alta para a pleura parietal.
Uma vez que a pressão no espaço pleural é mais subatmosférica
no ápice que na base, a maior parte do líquido é filtrada a partir
das zonas superiores menos dependentes do pulmão. O líquido é
drenado principalmente através dos vasos linfáticos para a
pleura parietal, ele entra pelos orifícios dos linfáticos na
superfície da pleura parietal, que estão localizados abaixo da
monocamada mesotelial. A renovação normal do líquido dentro
do espaço pleural é de 10 a 20 mL/dia, com apenas 0,2 a 1 mL
permanecendo no espaço pleural. O excesso de fluidos pode
acumular‐se no espaço pleural em resultado da diminuição de
sua remoção (devido à obstrução dos linfáticos pleurais) ou de
sua produção aumentada (devido ao aumento da pressão
hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da
pressão no espaço pleural ou diminuição da permeabilidade da
membrana pleural).
- Pleura visceral é inervada pelo plexo autonômico simpático e
não possui receptores de sensação dolorosa.
- Pleura parietal é rica em terminações nervosas, sensitivas, dos
nervos frênico, intercostais e ramos do plexo braquial.
I N E R V A Ç Ã O
aumento da pressão hidrostática, na microcirculação
sistêmica;
diminuição da pressão oncótica, plasmática;
aumento da permeabilidade capilar, pleural;
diminuição da pressão no espaço pleural.
Acúmulo de líquido na cavidade pleural, cuja formação envolve
1 ou mais mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de
diminuir a saída de líquido no espaço pleural, estão
relacionados aos seguintes mecanismos:
- Aumento da entrada e líquido no espaço pleural: estão
relacionados às forças hidrostáticas que filtram água para fora
dos vasos e às forças osmóticas que reabsorvem água de volta
aos vasos através da equação de Starling: Pf = k[(Pmv - Ppmv) -
s(pomv - popmv)].
1.
2.
3.
4.
- Dificuldade de saída do líquido do espaço pleural:
relacionados à redução da função linfática pleural, tem-se que
os vasos linfáticos são dotados de válvulas unidirecionais e, no
tórax, impulsiona a linfa, utilizando sua própria contração
rítmica e os movimentos respiratórios da parede torácica. Além
disso, o fluxo, através dos linfáticos, é afetado pela
permeabilidade dos mesmos, pela disponibilidade de líquido e
pelas pressões de enchimento e de esvaziamento dos linfáticos.
- Outros mecanismos: passagem de líquido da cavidade
abdominal para o espaço pleural através de pertuitos, na
superfície do diafragma, ou através da vasta circulação linfática
existente entre o abdome e o tórax.
C O N C E I T O
A frequência do derrame pleural no Raio X de tórax varia de 0,3-
1%, mas pode variar de acordo com a doença subjacente, sendo
mais comum na pneumonia ou insuficiência cardíaca.
Normalmente, uma pequena quantidade de líquido no espaço
pleural forma uma camada fina entre as superfícies pleurais
visceral e parietal, e age como lubrificante para minimizar a
fricção entre a parede torácica e o pulmão enquanto eles se
movem um contra o outro durante a inspiração e expiração.
Existe um fluxo contínuo do líquido para dentro e fora do
espaço pleural, que depende da pressão oncótica e hidrostática
na pleura parietal e visceral, e da pressão no espaço pleural.
F I S I O P A T O L O G I A
- Aumento da pressão hidrostática: em uma situação como
ICC, ocorre aumento do volume de sangue, que por conseguinte
provoca vazamento de líquido, que se acumula - em caso de ICC
importante, o líquido acumula não só na pleura mas também
em MMSS, pleura e abdome (ascite).
- Redução da pressão oncótica: em caso de desnutrição, ou seja,
ausência de produção de proteína ocorre insuficiência hepática
e o fígado deixa de produzir albumina, corroborando para o
vazamento do líquido - a diferença de pressão dentro e fora do
pulmão pode estar associado a atelectasia ou perfuração
pulmonar para acesso venoso central que tornaria possível
encaminhar o líquido para a cavidade pleural.
- Redução da pressão no espaço pleural: algumas vezes o
líquido no espaço pleural pode se acumular por encurtamento
do pulmão que “murcha” (atelectasia), criando um sistema de
vácuo, assim,a pressão negativa de dentro do pulmão pela
redução do seu volume aspire o líquido para dentro da pleura.
- Aumento da permeabilidade na circulação microvascular:
comum na pneumonia, tuberculose e sepse, pois a infecção
aumenta a permeabilidade capilar.
- Alteração da drenagem linfática: comum em neoplasia.
- Movimento de fluido do peritônio: comum em quadros de
ascite e cirurgias abdominais.
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
De acordo com a fisiopatologia da derrame pleural, pode-se
selecionar a abordagem, entre elas: (1) o aumento da pressão
hidrostática pode causar aumento da pressão de sangue de um
lado que pode aumentar o “vazamento” de água na outra
direção; (2) a junção de células cancerígenas no vaso linfático
funciona com um “desentupidor” gerando aumento do derrame
pleural pelo retorno; (3) uma pessoa desnutrida não fabrica
proteínas, que são substâncias responsáveis por manter a água
dentro do vaso, sem elas, a água vaza e se acumula no espaço
pleural; e (4) problemas no tecido pleural pode aumentar a
produção de líquido e proteínas (tuberculose e pneumonia).
o frêmito tóraco-vocal estará abolido no local do derrame e
aumentado no local acima do derrame, pois, em comparação
com o sólido, no líquido a transmissão do som é menor,
assim, no local onde ocorre atelectasia do pulmão está mais
sólido portanto frêmito aumentado.
a ausculta está diminuída, mas o murmúrio vesicular pode
estar aumentado próximo ao derrame pleural em função da
atelectasia (o pulmão “murcho” tem expansão maior do que
o pulmão que já está “cheio”) - quanto maior a
movimentação do pulmão, maior o fluxo do ar que se
movimenta, aumentando o murmúrio vesicular.
no local em que o pulmão está murcho, quando a pessoa
respira escuta-se a crepitação.
- Exame físico: redução ou abolição do frêmito toracovocal no
local do derrame e do murmúrio vesicular e macicez à
percussão, pode haver assimetria do tórax; redução da
expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos
intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna
vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); sopro
respiratório e ausculta da voz anasalada (egofonia - alteração do
timbre da voz) ou da voz “caprina”, percebida no limite superior
do derrame.
- Causas mais comuns de exsudato: insuficiência cardíaca
congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose.
Na emergência, se houver um paciente com dor súbita, em
faixa, etilista com quadro típico de pancreatite que iniciou
quadro de derrame pleural é importante suspeitar que o líquido
tenha subido para o pulmão.
pacientes com derrame pleural podem ser assintomáticos ou
apresentar dispneia. 
quando a pleura parietal está ativamente inflamada, a dor
pode estar presente e é geralmente unilateral, aguda e piora
com a inspiração. 
às vezes, a efusão pode ser suficientemente grande para
contribuir com a insuficiência respiratória.
o pulmão atua expandindo pelo aumento do espaço para o
gradio costal, assim, quando o paciente deita por cima de
um dos lados do pulmão, esse lado expande menos, por isso
que se o paciente mudar o decúbito para o lado que está com
líquido melhora a dor pois o outro lado fica livre para
expandir.
a dor está diretamente relacionada com inflamação da
pleura, se há líquido sem dor pode estar associado apenas a
uma diferença de pressão e não há problemas na pleura
(quadro comum em casos de IC).
pode haver inicialmente infecção viral que se desloca para o
pulmão, inflamado a pleura (pleurite viral), nesse caso, é
comum quadro de dor antes da presença de líquido.
Os principais sintomas são: dispnéia, dor torácica/pleurítica e
tosse, e os achados físicos incluem macicez à percussão na área
do derrame, juntamente com murmúrios vesiculares reduzidos
e frêmito toracovocal ausente.
- Quadro clínico: (1) dor que provém do acometimento da
pleura parietal por processos inflamatórios (pneumonias e
tuberculose pleural) do tipo ventilatório dependente; (2)
dispnéia por causa da limitação imposta aos movimentos
ventilatórios ou se há derrame volumoso por perda de área
pulmonar ventilatória, em geral ocorre falta de ar,
encurtamento da respiração, sensação de “peito cheio” e
atelectasia (compressão do tecido); e (2) tosse seca por conta do
estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo
deslocamento mecânico das mesmas, ou seja, como o líquido
ocupa espaço no pulmão e o volume puxa esse líquido pelo
mecanismo da tosse seca não associada a inflamação no
brônquio.
A C H A D O S C L Í N I C O S
De forma semelhante a pleura, a pericardite e a peritonite, a dor
pleurítica ocorre para avisar a intensidade da dor e evitar danos
maiores ao organismo, assim, a dor torácica que varia com a
expiração é um sinal de inflamação pleural.
Mnemônico: Pneumonias, Insuficiência cardíaca congestiva,
Neoplasias, Tuberculose pleural.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
Aumento na pressão hidrostática ou redução na pressão
oncótica resulta em acúmulo de líquido pleural pobre em
proteínas.
Em geral, é causado quando o líquido transborda por aumento
da pressão no vaso ou porque não há proteína suficiente no vaso
para manter o líquido dentro do vaso, tendo como consequência
o extravasamento do líquido para fora do vaso, ou seja, está
mais associados a quadros em que ocorre aumento (IC,
insuficiência renal) ou redução (desnutrição grave,
insuficiência hepática com redução da produção de albumina)
da pressão da água. Esse transudato se acumula por alterações
nas forças osmóticas e hidrostáticas, principalmente
decorrente de IC, na qual o derrame pleural é muitas vezes
bilateral ou unilateral, envolve o hemitórax direito.
T R A N S U D A T O
Principais causas: IC se elevação das pressões cardíacas
esquerda e direita, cirrose, síndrome nefrótica, mixedema,
embolia pulmonar, obstrução da VCS e diálise peritoneal.
L A Y A N E S I L V A
na cirrose, a ascite pode atravessar do peritônio para o
espaço pleural através de pequenos defeitos no diafragma
(hidrotórax hepático).
Causas incomuns: diálise peritoneal, atelectasia, malignidade e
urinotórax (obstrução do sistema urinário).
Derrames ricos em proteínas causados pelas alterações na
permeabilidade da membrana pleural, podem ocorrer
neoplasias e nos estados inflamatórios como pneumonia,
tuberculose ou artrite reumatoide.
Os derrames exsudativos, que decorrem de uma alteração da
permeabilidade vascular e/ou da reabsorção do líquido pleural,
podem ser observados em estados inflamatórios, infecções ou
neoplasias, os critérios de exsudato incluem: relação líquido
pleural/proteína sérica > 0,5, relação líquido pleural/DHL sérica
> 0,6 ou concentração de DHL do líquido pleural > ⅔ do valor
sérico normal. 
E X S U D A T O
Glicose (<60 mg por dl): (1) infecções, (2) artrite reumatóide e
lúpus (3) tuberculose, (4) ruptura de esôfago.
Amilase (>200 microgramas por ml): (1) doenças do
pâncreas, (2) malignidade, (3) gravidez ectópica rota.
Outros exames: adenosina deaminase (ADA), fator
reumatóide, anticorpo antinuclear, células LE, etc.
Os exames diagnósticos variam de acordo com a suspeita, mas
existem exames que sugerem algumas etiologias, entre eles:
 LDH e proteína são os dois marcadores mais importantes para
diferenciar transudato de um exsudato.
D I A G N Ó S T I C O
A radiografia de tórax é frequentemente o primeiro método de
imagem usado para detectar o derrame pleural, que só é
visualizado quando o volume de líquido excede 250 mL, quando
há derrame, ocorre velamento do seio costofrênico na e o sinal
do menisco, o líquido pode se acumular nas fissuras maior ou
menor e aparecer como uma massa pulmonar (pseudotumores),
elevação aparente ou alterações no contorno do diafragma se
derrame subpulmonar.
A TC do tórax fornece uma caracterização muito melhor das
anormalidades pleurais e parenquimatosas porque define
melhor os derrames loculados, distinguindo atelectasia de
derrame pleural e derrame loculado de abscesso pulmonar ou
outros processos parenquimatosos.
QUADRO RADIOLÓGICO: é necessário raio-X de tórax nas
incidências póstero-anterior(PA) e perfil para confirmar
presença e a extensão do derrame, informar sobre sua natureza
livre na cavidade pleural ou loculado, ocorrência ou não de
outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou
mediastinal) associados - a ocorrência de outras lesões torácicas
ajudam a evidenciar a causa do derrame.
A radiografia em PA mostra presença de um velamento
homogêneo, com densidade de partes moles, localizado,
inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio
costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para
baixo - curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta ao
ângulo do seio costofrênico) - quanto mais volumoso for o
derrame, mais alta será a curva. 
Outros sinais podem ser desvio do mediastino (ou a sua
ausência) para o lado oposto, que também é proporcional ao
volume do derrame, bem como à ocorrência simultânea de
atelectasia homolateral.
Uma radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (ou
incidência de Hjelm-Laurell), auxilia a evidenciar líquido livre
na cavidade pleural, nos casos duvidosos.
D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
D I A G N Ó S T I C O I N V A S I V O
Ao constatar derrame pleural segue-se alguns passos:
L A Y A N E S I L V A
Fazer punção do espaço pleural (toracocentese), retirar uma
amostra do líquido e nele dosar as proteínas e a
desidrogenase lática, o que permite classificar os derrames
em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos; 
Uma vez feito o diagnóstico de exsudato, outros exames
laboratoriais, (bioquímicos, citológicos e bacteriológicos)
devem ser conduzidos no líquido.
1.
2.
Quando o estudo de três amostras sucessivas de exsudato
(colhidas em diferentes ocasiões) revela-se persistentemente
não diagnóstico, então se torna necessária uma punção biópsia
da pleura. Essa punção biópsia pode ser conduzida já de início,
se houver forte suspeita de tratar-se de tuberculose da pleura.
BIÓPSIA DA PLEURA: solicitada quando há suspeita de câncer
ou tuberculose, é um procedimento feito às cegas, no qual o
médico introduz a agulha e retira um pedaço do material da
pleura como um “saca-rolhas”, em geral é usada a agulha de
Cope, cuja ponta é reta, para na entrada empurrar o pulmão
sem furá-lo e na saída seu anzol traz um pedaço da pleura
parietal - por ser um procedimento às cegas, a sensibilidade
para malignidade é de 60% e para tuberculose é de 75%, visto
que o médico a célula neoplásica pode estar acima região da
biópsia, que pode pegar apenas tecido normal. 
Na prática, se houver suspeita de câncer, tendo em vista a
importância de diagnosticar uma doença metastática, para
aumentar essa sensibilidade é feita uma pleuroscopia com
biópsia onde é colocada uma câmera de fibra-óptica que vai
mostrar no monitor, o pulmão, a pleura visceral, costelas e
musculatura intercostal para procurar a lesão suspeita e ao
encontrá-la biopsiar especificamente essa região.
- Neutrófilos: há aumento no líquido pleural costuma ocorrer
quando a etiologia é infecciosa ou inflamatória, como nos
derrames parapneumônicos, nos empiemas pleurais, nas
primeiras duas semanas de evolução da tuberculose pleural e
numa fase inicial do derrame por artrite reumatóide.
- Linfócitos: linfocitose caracterizada pela presença de pelo
menos 65% de linfócitos, se > 85% está presente na tuberculose
pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias
brônquicas.
- Células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de
células malignas, quando existe neoplasia pleural primária ou
metastática, que pode ser confirmado por pesquisa de células
neoplásicas no derrame.
BACTERIOLOGIA: a busca por bactérias ou fungos e do bacilo
álcool resistente através de pesquisa direta e de cultura do
líquido pleural.
- pH: alcalino, em relação ao do sangue arterial, flutuando entre
7,40 e 7,60, juntamente com outras informações, pode reforçar
uma hipótese de causa do derrame.
Para diferenciar um exsudato de um transudato, o fluido pleural
precisa ser analisado quanto à proteína e à desidrogenase lática
(DHL), é precisam ser obtidos os valores séricos simultâneos de
proteína e DHL, pois um exsudato é caracterizado por relação
proteína do líquido pleural/proteína sérica acima de 0,5, ou uma
relação líquido pleural/DHL sérica acima de 0,6 e a DHL do
líquido pleural acima de dois terços do valor sérico normal para
DH, ou o colesterol no líquido pleural maior que 45 mg/dL.
B I O Q U Í M I C A
- Dosagem de proteína totais e desidrogenase lática: usa-se
para classificar os derrames em exsudatos (ocorrência de > 2,5
g/dL de proteínas ou uma relação proteínas pleurais/proteínas
plasmáticas > 0,5 e/ou desidrogenase lática > 200 UI ou uma
relação DHL pleural/DHL plasmática > 0,6) ou transudatos
(valores inferiores).
- Glicose: valores abaixo de 50 mg/dL, ocorrem na presença de
empiema pleural, artrite reumatóide, tuberculose pleural e
derrames neoplásicos - no empiema e na artrite reumatóide, os
valores podem estar tão baixos quanto 0-10 mg/dL.
- Triglicerídeos: solicitado quando o líquido pleural é turvo,
espesso e esbranquiçado, com aspecto semelhante a leite
condensado, valores acima de 110 mg/dL caracterizam
quilotórax, que é encontrado em roturas traumáticas do ducto
torácico - nesse caso, solicita-se dosagem de colesterol pois esse
aspecto pode ser encontrado no pseudoquilotórax, o qual
resulta do depósito de colesterol e de complexos lecitina e
globulina na cavidade pleural.
- Amilase: solicita-se sempre que houver a suspeita clínica de
derrame causado por pancreatite (derrame pleural crônico à
esquerda sem causa aparente), no qual há níveis acima de 150
U/dL - outras causas de hiperamilasemia são rotura de esôfago
(amilase salivar), pneumonias e neoplasias.
A S P E C T O M A C R O S C Ó P I C O
LÍQUIDO SERO-HEMÁTICO: é visto quando secciona algum
vaso, como ocorre em doenças que lesam os capilares (embolia
pulmonar e câncer), mas, ao aspirar o líquido é diferente do
sangue puro, pois o líquido que está dentro do vaso coagula
(hemotórax) e as hemácias solas em outra cavidade não
coagulam (líquido sero-hemático) - além disso, se tiver coágulos
na punção pode ter ocorrido lesão acidental de algum vaso
durante a punção.
LÍQUIDO QUILOSO: rico em proteínas, é similar ao leite, pode
ser visto se ao puncionar for atingido o ducto torácico (vaso
linfático grande) e vazar linfa ou em caso de neoplasia que
cresceu e destruiu o vaso linfático.
TRANSUDATO: similar a urina por ser um líquido filtrado,
visto que pleura é uma membrana que tem atividade metabólica
intensa de proteção, e, quando integra, faz o processo de
filtragem e o líquido sai límpido como urina.
S E R O - H E M Á T I C O Q U I L O S O T R A N S U D A T O
EMPIEMA: líquido semelhante a catarro/pus, em geral cursa
com febre alta, tosse, expectoração e quadros de pneumonia
associada a derrame pleural, seu tratamento consiste na
abertura, esvaziamento da pleura e colocação de dreno para
retirar o pus até que a infecção seja resolvida, esse processo
pode ser feito através de drenagem ou da pleurostomia (cirurgia
para abertura da pleura com retirada da costela e drenagem até
cicatrização).
E T I O L O G I A
D E R R A M E P L E U R A L N E O P L Á S I C O
É determinado principalmente por metástases pleurais
(principal fonte: neoplasias brônquicas; outras fontes: mamas,
ovários, tubo digestivo, pâncreas, doenças hematológicas e
rins) e, menos frequentemente, por neoplasia primária da
pleura (rara, principalmente mesotelioma pleural, que é uma
neoplasia associada à exposição crônica a fibras de
asbesto/amianto). Caracteriza-se por um exsudato seroso ou
francamente hemorrágico, que pode ser bastante volumoso, às
vezes, maciço, e se refaz com relativa facilidade, após punção,
podem haver indícios de neoplasia no líquido ou em fragmentos
pleurais, obtidos por biópsia em > 60% dos casos. O quadro
clínico cursa com dispnéia e/ou tosse seca persistente,
associados aos sintomas da neoplasia primária.
- Tratamento: drenagem do líquido até o esvaziamento da
cavidade pleural - pode ser necessária colocação de dreno
torácicopor vários dias - seguida de pleurodese química, que
consiste em promover aderência das superfícies pleurais
(parietal e visceral) pós irritação, provocada por injeção de um
agente químico (doxiclina, mioclina ou bleomicina).
D E R R A M E P L E U R A L T U B E R C U L O S O
É geralmente um exsudato seroso, amarelo citrino (nunca
francamente hemorrágico), com níveis protéicos altos (em
torno de 4,5 g/dl), linfocitose maior que 85%, unilateral na
maioria das vezes, tem baciloscopia positiva em 5% dos casos,
pode ocorrer isoladamente ou associado a tuberculose
pulmonar, acomete qualquer faixa etária, porém é mais
freqüente nos adultos jovens. O quadro clínico cursa com
sintomas de infecção aguda do aparelho respiratório: febre, dor
ventilatório dependente e dispnéia, além dos sintomas gerais
próprios da tuberculose.
- Tratamento: quimioterápico, com esquemas padronizados
para tuberculose.
L A Y A N E S I L V A
D E R R A M E P L E U R A L N A P N E U M O N I A
Achado frequente que se resolve exclusivamente com o
tratamento feito para a pneumonia, quando eficaz. Quando ele
é inicialmente de pequeno volume não é obrigatório fazer
punção e retirada de líquido, que é geralmente um exsudato
seroso, contendo poucos neutrófilos, pH e glicose normais e não
ocorrem bactérias. Já, quando ele é moderadamente volumoso
ou, se o volume cresce na vigência do tratamento, torna-se
obrigatória a punção e o exame do líquido, pois, àquela fase
inicial, segue-se uma fase fibrinopurulenta, em que ocorre
passagem de bactérias para o espaço pleural com aumento dos
neutrófilos e de fibrina, loculação do derrame e diminuição do
pH e da glicose, tornando-se necessária a realização de
toracostomia e colocação de dreno torácico.
- Indicações de toracostomia: presença de pus na cavidade
pleural, dosagem de glicose < 40 mg/dl e pH < 7,0, no líquido
pleural - se o pH estiver entre 7,0 e 7,2 e a amilase maior que
1000, é indicado toracocenteses seriadas.
Não necessita esvaziamento por toracocentese, a menos que
seja excessivamente volumoso e, portanto, torne-se necessário
produzir alívio da dispnéia e do desconforto.
D E R R A M E P L E U R A L N A E M B O L I A
P U L M O N A R 
Pode ser um exsudato ou um transudato, hemorrágico ou não,
com níveis altos de DHL, na presença de infarto pulmonar o
derrame é em geral hemorrágico, de pequeno ou médio volume
e não necessita de tratamento específico - se for de grande
volume ou se interferir na mecânica respiratória, produzindo
dispnéia, deve ser drenado.
D E R R A M E P L E U R A L N A P A N C R E A T I T E
É um exsudato seroso, podendo, ocasionalmente, ser
hemorrágico, com elevada quantidade de amilase, localiza-se
mais comumente à esquerda e tem evolução crônica, é
frequente o antecedente de alcoolismo e a ocorrência de dor
abdominal alta. Pode estar associado aos seguintes mecanismos
fisiopatológicos:
a) formação de pseudocisto pancreático com trajeto fistuloso
para o espaço pleural; 
b) passagem passiva de líquido do abdome para o espaço pleural,
facilitada pela ação das enzimas pancreáticas em contato com o
diafragma;
c) passagem de líquido abdominal para o retroperitônio e daí
para o mediastino posterior, de onde pode se estender para o
espaço pleural bilateral; 
d) passagem de líquido ascítico para a cavidade pleural através
da rica comunicação linfática existente entre o abdome e o tórax
ou através de orifícios diafragmáticos.
- Tratamento: drenagem do derrame por toracocenteses
repetidas ou mesmo por toracostomia.
D E R R A M E P L E U R A L N A S Í N D R O M E 
D E M E I G S 
A síndrome de Meigs é um tumor de ovário de grandes
dimensões, ascite e derrame pleural, é um exsudato róseo, de
moderado a grande volume, mais freqüente à direita, que 
resulta da passagem de líquido ascítico para o espaço pleural
através de soluções de continuidade no diafragma ou pelos
orifícios de passagem dos grandes vasos ou, ainda, através de
intercomunicações entre os linfáticos abdominais e torácicos.
- Tratamento: costuma resolver-se em 2 a 3 semanas após a
retirada cirúrgica do tumor ovariano.
D E R R A M E P L E U R A L N A S
C O L A G E N A S E S
Acontece principalmente na artrite reumatóide e no lúpus
eritematoso sistêmico, onde são frequentes a ocorrência de
pleurite e derrame pleural.
- Lúpus: o derrame é um exsudato citrino, freqüentemente
bilateral e de pequeno volume, podendo ser volumoso e
unilateral, principalmente à direita.
- Artrite reumatóide: é um exsudato amarelo, às vezes,
opalescente ou leitoso pela presença de cristais de colesterol
(um pseudoquilo), mais comumente unilateral à direita.
A glicose está < 5 mg/dL (ou tão baixa quanto 0-10 mg/dl) o que é
atribuído à diminuição da permeabilidade à passagem da
glicose; pH < 7,20 e os níveis de adenosina deaminase, estão
altos, achados que exigem diagnóstico diferencial com
empiema, tuberculose e neoplasias.
D E R R A M E P L E U R A L N A S M I C O S E S
Achado raro, geralmente causado pelo Criptococo neoformans,
que é o agente micótico que mais acomete a pleura levando a
derrame, principalmente em pacientes imunocomprometido,
em decorrência de neoplasias, tratamentos quimioterápicos e
síndrome de imunodeficiência adquirida.
T R A N S U D A T O S P L E U R A I S
Ocorrem pelo aumento da pressão hidrostática vascular, como
na ICC, ou redução da pressão oncótica pelas proteínas
plasmáticas, como na síndrome nefrótica, na cirrose hepática,
na desnutrição e na enteropatia perdedora de proteínas.
- Tratamento: tratamento da causa e remoção por
toracocentese, de quantidade suficiente de líquido para
produzir alívio respiratório.
D E R R A M E P L E U R A L N A
L I N F A N G I O L E I O M I O M A T O S E
Na linfangioleiomiomatose (doença decorrente da hiperplasia
de fibras atípicas de músculo liso das estruturas pulmonares) e
na linfangiomatose (malformação congênita do sistema
linfático), o derrame ocorre por perturbação obstrutiva da
circulação linfática; é do tipo quiloso (exsudato rico em
linfócitos), com níveis de triglicerídios acima de 110 mg/dl.
- Tratamento: complexo em virtude da grande dificuldade de
abordagem dos distúrbios da circulação linfática.
D E R R A M E P L E U R A L N A 
S Í N D R O M E D E D R E S S L E R
Consiste em dor retroesternal, atrito pericárdico e derrame
pleural e pericárdico, que ocorrem tardiamente após lesão
miocárdica, forma um exsudato hemorrágico, com pH e glicose
normais, quase sempre unilateral, à esquerda, cujos sintomas
L A Y A N E S I L V A
surgem após semanas ou meses da ocorrência de uma lesão
miocárdica, decorrente de infarto do miocárdio,
pericardiotomia ou pericardiectomia ou trauma. 
- Tratamento: esse quadro resulta de uma resposta imunológica
ao dano tecidual cardíaco, assim, o tratamento é à base de
agentes anti-inflamatórios.
T R A T A M E N T O
T O R A C O C E N T E S E
Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm
e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos e luvas
estéreis.
Procedimento: com o paciente sentado, procura-se, no tórax, o
ponto de intersecção da linha axilar posterior, com uma linha
que circunde o hemitórax, na altura do apêndice xifóide, esse
ponto deve estar sobre um espaço intercostal (geralmente o
sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a 8 ml de xilocaína
0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em seringa de 10 mililitros.
Deve-se fazer essa punção próximo à borda superior da costela
inferior para prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso,
depois o espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa,
se necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50 ml de
líquido para exames. Dependendo do volume deve ser feita uma
drenagem de alívio e após retirada dos 50 ml para exame,
substitui-se a seringa por um equipo de soro adaptado em frasco
fechado, por onde se deixam fluir até 1000 ou 1500 mililitros.
Processamento do material: o líquido coletado para exame
deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml, uma das quais em
citrato de sódio a 3,8% e enviadas para análisebioquímica,
bacteriológica, com culturas, e para citologia diferencial e
exame citopatológico.
D R E N A G E M D E T Ó R A X
Usado no contexto de trauma se hemotórax, é feita uma incisão
com bisturi após anestesia até a pleura, identifica-se a pleura
parietal e visceral com a mão e coloca-se o dreno com a mão
guiando para as costas e para cima - este dreno deve ser com
diversos orifícios de tamanhos variados a depender da idade do
paciente e do tipo de líquido porque se entupir uns dos orifícios
os outros continuam drenando.