Fatores de Risco na Doença Periodontal

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Fatores de Risco na Doença Fatores de Risco na Doença 
PeriodontalPeriodontal
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Faculdade de Odontologia de Ribeirão PretoFaculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Disciplina de Disciplina de PeriodontiaPeriodontia
Modelo de Periodontite Modelo de Periodontite -- 19701970
Placa Placa 
BacterianaBacteriana
Formação deFormação de
CálculoCálculo
Formação deFormação de
Bolsa PeriodontalBolsa Periodontal
Perda ÓsseaPerda Óssea
Trauma Trauma 
OclusalOclusal
Ocorrência da doença periodontal de forma generalizadaOcorrência da doença periodontal de forma generalizada
Todas as bactérias sobre a superfície dos dentes são nocivasTodas as bactérias sobre a superfície dos dentes são nocivas
Hospedeiro oferece proteção contra todas as bactériasHospedeiro oferece proteção contra todas as bactérias
A gengivite progride para a periodontite A gengivite progride para a periodontite 
WilliansWillians, 1998., 1998.
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Periodontite progressão lenta e linearPeriodontite progressão lenta e linear
Todo indivíduo é susceptível à d.p.Todo indivíduo é susceptível à d.p.
Idade principal fator de risco Idade principal fator de risco 
WilliansWillians, 1998., 1998.
Modelo de Periodontite Modelo de Periodontite -- 19701970
Biofilme bacteriano específicoBiofilme bacteriano específico
PréPré--requisito para o início e progressão da doença requisito para o início e progressão da doença 
periodontalperiodontal
Variações na patogênese da doença periodontalVariações na patogênese da doença periodontal
ActinobacillusActinobacillus actinomycetemcomitansactinomycetemcomitans
PorphyromonasPorphyromonas gingivalisgingivalis
BacteroidesBacteroides forsythusforsythus
Mudanças no meio ambiente favorece a patogenia da Mudanças no meio ambiente favorece a patogenia da 
microbiotamicrobiota
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Incidência da gengivite: próxima de 100% Incidência da gengivite: próxima de 100% 
Severidade da gengivite X Higiene Oral Severidade da gengivite X Higiene Oral 
A gengivite não evolui necessariamenteA gengivite não evolui necessariamente
para periodontitepara periodontite
PagePage e e SchorederSchoreder,1982; ,1982; MorrisonMorrison,1986.,1986.
Conceitos atuaisConceitos atuais
A doença severa é raraA doença severa é rara
Uma pequena fração da população concentra a maior parte dos sítiUma pequena fração da população concentra a maior parte dos sítios com os com 
doença severadoença severa
Evolui através de surtos episódicos seguidos Evolui através de surtos episódicos seguidos 
de períodos de remissão de períodos de remissão 
PagePage e e SchorederSchoreder,1982; ,1982; MorrisonMorrison,1986.,1986.
Conceitos atuaisConceitos atuais
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AgressãoAgressão
MicrobianaMicrobiana
Resposta Resposta 
ImunoinflaImunoinfla--
matóriamatória do do 
HospedeiroHospedeiro
Metabolismo Metabolismo 
dos Tecidos dos Tecidos 
Conjuntivo e Conjuntivo e 
ÓsseoÓsseo
Sinais Clínicos Sinais Clínicos 
de Inflamação de Inflamação 
e Progressão e Progressão 
da Doençada DoençaAnticorpos
PMNs
Antígenos
LPSLPS
OutrosOutros
fatoresfatores
CitocinasCitocinas
e PGe PG
MMPsMMPs
Fatores de Risco Ambientais e AdquiridosFatores de Risco Ambientais e Adquiridos
Fatores de Risco GenéticoFatores de Risco Genético
Modelo Atual de Periodontite Modelo Atual de Periodontite -- 19981998
PATOGÊNESEPATOGÊNESE
PagePage et al, 1997et al, 1997
Comportamento do Comportamento do 
HospedeiroHospedeiro
Eventos Eventos 
MicrobianosMicrobianos
Componente Componente 
GenéticoGenético
Fatores de Fatores de 
RiscoRisco
Novo ParadigmaNovo Paradigma
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TerminologiaTerminologia
Fator de riscoFator de risco –– aquele fator cuja associação com uma aquele fator cuja associação com uma 
determinada doença tem sido verificada através de determinada doença tem sido verificada através de 
estudos longitudinais. Ex: Fumo; Diabetes estudos longitudinais. Ex: Fumo; Diabetes MellitusMellitus..
GENCO, 1996; SALVI, G.E. GENCO, 1996; SALVI, G.E. etet al.,1997; NUNN, 2003.al.,1997; NUNN, 2003.
Determinante de riscoDeterminante de risco –– qualquer fator de risco que não qualquer fator de risco que não 
pode ser modificado. Ex: Idade, Raça, Sexo.pode ser modificado. Ex: Idade, Raça, Sexo.
TerminologiaTerminologia
GENCO, 1996; SALVI, G.E. GENCO, 1996; SALVI, G.E. etet al.,1997; NUNN, 2003.al.,1997; NUNN, 2003.
Indicador de riscoIndicador de risco –– um possível fator de risco associado um possível fator de risco associado 
a uma doença, identificado em casos controles ou em a uma doença, identificado em casos controles ou em 
estudos transversais. Ex: Osteoporose/estudos transversais. Ex: Osteoporose/OsteopeniaOsteopenia, , 
Estresse.Estresse.
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Classificação dos RiscosClassificação dos Riscos
Idade, Raça, SexoIdade, Raça, SexoDeterminantes Determinantes 
de Riscode Risco
Fatores de RiscoFatores de Risco
Fatores Locais Fatores Locais 
Condições Condições 
sistêmicassistêmicas
Desordens Desordens 
SistêmicasSistêmicas
GenéticosGenéticos
Alterações hormonais, Alterações hormonais, 
Medicamentos, FumoMedicamentos, Fumo
AIDS, AIDS, 
Diabetes Diabetes MellitusMellitus
GENCO, 1996;GENCO, 1996;
NUNN, 2003; NUNN, 2003; 
STANFORD & REES, 2003,STANFORD & REES, 2003,
EZZO & CUTLER, 2003.EZZO & CUTLER, 2003.
IndicadoresIndicadores
de Riscode Risco
Estresse e condições 
psico-sociais
Osteopenia e 
Osteoporose
Nível Sócio-Econômico
Alterações Nutricionais
Álcool
Hiperlipidemia
Obesidade
Medicina Periodontal
Doença Doença 
Cardiovascular, Cardiovascular, 
Artrite Artrite 
ReumatóideReumatóide, , 
Doenças Doenças 
Respiratórias, Respiratórias, 
Bebês Bebês 
prematuros e de prematuros e de 
baixo pesobaixo peso
GENCO, 1996;GENCO, 1996;
NUNN, 2003; NUNN, 2003; 
STANFORD & REES, 2003,STANFORD & REES, 2003,
EZZO & CUTLER, 2003.EZZO & CUTLER, 2003.
Classificação dos RiscosClassificação dos Riscos
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Fator de risco comportamental significante para o 
desenvolvimento, progressão e severidade das DPs
Aumenta o risco 2 a 7 vezes para a doença destrutiva
Importância da quantidade e tipo de cigarros, freqüência 
e duração do hábito 
SALVI, et al.,1997; KINANE & MARSHALL, 2001; 
RIVERA-HIDALGO, 2003.
Tabagismo
TabagismoTabagismo
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TabagismoTabagismo
Doenças associadas:Doenças associadas:
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Doenças Doenças cardiocardio--vascularesvasculares
Gastrite ulcerosaGastrite ulcerosa
Câncer: pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago,estômago, fígadoCâncer: pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago,estômago, fígado, , 
pâncreas, bexiga, rim e colo de útero.pâncreas, bexiga, rim e colo de útero.
Doença pulmonar obstrutiva crônicaDoença pulmonar obstrutiva crônica
Bebês de baixo pesoBebês de baixo peso
50% dos fumantes morrem pelo hábito, e o cigarro causa 30% 50% dos fumantes morrem pelo hábito, e o cigarro causa 30% 
das mortes por câncerdas mortes por câncer
Tabagismo
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Alto potencial tóxico: + 400 toxinas diferentes:Alto potencial tóxico: + 400 toxinas diferentes:
Monóxido de carbonoMonóxido de carbono
Cianeto de hidrogênioCianeto de hidrogênio
Radicais oxigenadosRadicais oxigenados
Alto número de substâncias carcinogênicas (Alto número de substâncias carcinogênicas (nitrosaminasnitrosaminas))
Substâncias Substâncias psicoativaspsicoativas indutoras do vício (nicotina)indutoras do vício (nicotina)
BenowitzBenowitz 1996; 1996; TonettiTonetti 1998.1998.
Tabagismo
Tabagismo: mecanismo de açãoTabagismo: mecanismo de ação
NeutófilosNeutófilos::Diminui Diminui motilidademotilidade, quimiotaxia, fagocitose , quimiotaxia, fagocitose 
KenneyKenney 1977.1977.
Diminuição de Diminuição de IgGIgG, , IgMIgM, , IgAIgA
Diminuição de Células TDiminuição de Células T
Ativação do sistema complemento (macrófagos)Ativação do sistema complemento (macrófagos)
Aumenta a liberação de Aumenta a liberação de citocinascitocinas inflamatóriasinflamatórias
ImunossupressãoImunossupressão
VasoconstriçãoVasoconstrição periféricaperiférica
Ação danicotinaAção da nicotina
Diminui a tensão de ODiminui a tensão de O2,2,local multiplicação dos local multiplicação dos patógenospatógenos locaislocais
Ação térmicaAção térmica
ParaqueratinizaçãoParaqueratinização da gengiva (aspecto sadio)da gengiva (aspecto sadio)
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Tabagismo: mecanismo de açãoTabagismo: mecanismo de ação
Dose/duração do hábito e destruição periodontal: Dose/duração do hábito e destruição periodontal: 
alto risco: >10cigarros/dia, por mais e 10 anosalto risco: >10cigarros/dia, por mais e 10 anos
Fibroblastos: proliferação, migração e adesãoFibroblastos: proliferação, migração e adesão
Resposta tecidual à terapia:Resposta tecidual à terapia:
CirúrgicaCirúrgica
Não Não ciúrgicaciúrgica
Regenerativa Regenerativa 
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
•• Indivíduo HIV + maiorIndivíduo HIV + maior progressão da DP progressão da DP 
-- < de 200 cel/mm (CD4+)< de 200 cel/mm (CD4+)
•• Imunossupressão maior progressão da DPImunossupressão maior progressão da DP
GENCO & LÕE, 1993; SALVI GENCO & LÕE, 1993; SALVI etet al, 1997; KINANE & MARSHALL, 2001; STANFORD & REES, 2003al, 1997; KINANE & MARSHALL, 2001; STANFORD & REES, 2003
Manifestações clínicas Manifestações clínicas periodontaisperiodontais
Eritema Gengival Linear; Gengivite Eritema Gengival Linear; Gengivite UlcerativaUlcerativa
NecrosanteNecrosante (GUN); (GUN); PeriodontitePeriodontite UlcerativaUlcerativa NecrosanteNecrosante
(PUN); Estomatite (PUN); Estomatite UlcerativaUlcerativa NecrosanteNecrosante
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Eritema Gengival Linear
Periodontite Úlcero-necrosante
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Diabetes Mellitus
Definição: grupo de desordens metabólicas caracterizadas por Definição: grupo de desordens metabólicas caracterizadas por 
uma tolerância alterada à glicose e um metabolismo de uma tolerância alterada à glicose e um metabolismo de 
carboidratos deficiente.carboidratos deficiente.
Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1
InIníício abrupto (<30 anos) cio abrupto (<30 anos) 
Destruição Destruição autoimuneautoimune das das 
célulascélulas--ββ pancrepancreááticas ticas 
Ausência de produAusência de produçção de ão de 
insulina endinsulina endóógena gena 
Tratamento: insulina exTratamento: insulina exóógenagena
Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2
InIníício gradual (adultoscio gradual (adultos--obesos) obesos) 
Resistência periférica e/ou Resistência periférica e/ou 
deficiente secreção deficiente secreção de insulina de insulina 
ProduProduçção endão endóógena: pequena, gena: pequena, 
normal ou elevada normal ou elevada 
Tratamento: dieta, exercTratamento: dieta, exercíícios, cios, 
agentes orais, insulina exagentes orais, insulina exóógenagena
Diabetes Diabetes MellitusMellitus X Doença X Doença PeriodontalPeriodontal
DP DP –– sexta complicação do DMsexta complicação do DM
Indivíduos diabéticos Indivíduos diabéticos –– maior severidade e extensão da DP maior severidade e extensão da DP -- 2.8 a 2.8 a 
3.4 vezes mais risco3.4 vezes mais risco
Pobre controle Pobre controle glicêmicoglicêmico -- maiormaior severidade da DPseveridade da DP
Fatores importantes Fatores importantes –– idade de instalaidade de instalaçção e duraão e duraçção do DMão do DM
Tratamento Tratamento periodontalperiodontal -- maior controle metabmaior controle metabóólico do DM. lico do DM. 
ROSE, ROSE, etet al., 2000; MEALEY & MORITZ, 2003.al., 2000; MEALEY & MORITZ, 2003.
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Diabetes Diabetes MelittusMelittus
Mecanismos de interação
Diabetes Mellitus
Alterações no ambiente 
subgengival
Alterações na composição 
do fluido gengival
Ação AGES/RAGES 
Alteração do reparo 
tecidual e na resposta 
imune-inflamatória do 
hospedeiro 
Diminuição na produção 
do colágeno 
Aumento da atividade 
das metaloproteinases
Diminuição do turnover
do colágeno
Diminuição na quimiotaxia, 
aderência e fagocitose de 
PMNs
Aumento na produção de 
citocinas por monócitos e 
macrófagos MEALEY, 2000; MEALEY & MORITZ, 2003.MEALEY, 2000; MEALEY & MORITZ, 2003.
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Polimorfismos AssociadosPolimorfismos Associados
•• Genótipo positivo para ILGenótipo positivo para IL--1 1 -- risco 2.7 vezes para perda risco 2.7 vezes para perda 
dental. Combinado ao fumo, risco de 7.7 vezes. dental. Combinado ao fumo, risco de 7.7 vezes. 
•• Não específicos para DPNão específicos para DP
•• Variabilidade com raçaVariabilidade com raça
•• Polimorfismo na ILPolimorfismo na IL--11αα e ILe IL--11ββ éé um fator de risco um fator de risco 
contribuintecontribuinte, mas não essencial para a progressão da DP, mas não essencial para a progressão da DP
MCGUIRE & NUNN, 1999.; MCGUIRE & NUNN, 1999.; CULLINAN CULLINAN etet al., 2001; NUNN, 2003.al., 2001; NUNN, 2003.
Trauma de Oclusão
Injúria que resulta em alterações teciduais dentro
do aparato de inserção periodontal, como
resultado de forças oclusais.
AAP, 1999.
Secundário – força ocluasl
normal ou excessiva aplicada em
dentes com suporte periodontal 
reduzido
Primário - força oclusal
excessiva aplicada em dentes
com suporte periodontal 
normal 
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Trauma de Oclusão
Década de 30- Stillman: trauma oclusal como fator causal da DP
Década de 50: trauma não é fator causal da DP
Década de 60 (Glickman et al):
trauma + placa
Efeito co-destrutivo
alterarações no alinhamento das fibras do ligamento periodontal (defeito ósseo vertical)
Waerhaug: perda óssea associada com a migração apical 
da placa, nenhuma associação entre trauma e defeito
vertical
Trauma de Oclusão
Década de 70 (Polson e Lindhe)
Trauma
Perda na densidade óssea, sem perda de inserção
Trauma + placa
Inflamação
Perda de densidade óssea bem maior, perda de inserção
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Trauma de Oclusão
Atualmente
Discrepâncias oclusais parecem ser fatores de risco que podem
contribuir para uma destruição periodontal mais rápida
Não há relação causa-efeito entre oclusão e doença periodontal
Harrel et al, Nunn et al, 2001
Importância ClínicaImportância Clínica
Diagnóstico Diagnóstico –– anamneseanamnese, nova , nova 
classificaçãoclassificação
Prevenção do aparecimento da Prevenção do aparecimento da 
doençadoença
Tratamento precoceTratamento precoce
Melhor prognósticoMelhor prognóstico