Onicomicose: Infecções Fúngicas nas Unhas

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Onicomicose
Seção 2 de 6
As onicomicoses são infecções fúngicas que levam ao espessamento, endurecimento, descoloração e desintegração das unhas. Atualmente, é considerada um problema de saúde pública devido à alta incidência da doença, que pode estar relacionada à várias circunstâncias, tais como hábitos de higiene, idade, sexo, atividade social, clima, entre outras. Além disso, fatores como o aumento de imunodeficiências e da idade da população também aumentam a ocorrência desse tipo de enfermidade (ARAUJO e colaboradores, 2003).
As onicomicoses (Figura 1), no geral, causam a destruição do leito ungueal com descoloração e espessamento da unha, geralmente com onicólise associada, e comprometem os tecidos adjacentes. Geralmente, elas são ocasionadas por fungos filamentosos dos gêneros Trichophyton, Epidermophyton e, principalmente, por espécies do gênero Candida (CANESCHI e colaboradores, 2017; GUPTA e colaboradores, 2003).
Figura 1. Onicomicose. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
As infecções fúngicas, especialmente as onicomicoses, começam com um desequilíbrio entre a microbiota, falha nas defesas imunológicas ou evasão do patógeno às respostas imunes, por meio de mecanismos extras e intracelulares, ou seja, quando a queda nos fatores defensivos e o aumento das ações dos principais fatores de virulência ocorrem, como aderência ao tecido do hospedeiro, formação de biofilmes, pleomorfismo, secreção de toxinas e enzimas hidrolíticas e variabilidade fenotípica, as onicomicoses são favorecidas (CAVALCANTE, 2017).
Até o século XIX, as onicomicoses eram consideradas infecções raras. Foram descritas pela primeira vez como decorrentes de infecções fúngicas por Georg Meissner, um estudante alemão, em 1853.  A partir da primeira metade do século XX, provavelmente por mudanças na migração populacional, a prevalência das onicomicoses aumentou, o que favoreceu a translocação e a distribuição de espécies fúngicas no planeta. Além disso, as modificações em padrões modernos relacionados ao estilo de vida, como o uso prolongado de calçados fechados, o contato com animais, traumas repetitivos no leito ungueal e hiperidrose excessiva, associadas à resistência de cepas fúngicas, aumentaram a incidência dessas infecções. 
CURIOSIDADE
Em 1992, um artigo da revista New Scientist relatou a descoberta de uma múmia nos Alpes, retirada do gelo um ano antes. O homem, morto há mais de cinco mil anos, usava feno dentro da botas, como isolante térmico. No feno, cientistas da Universidade Innsbruck encontraram fungos microscópicos, os mais antigos já registrados até então. Essa descoberta demonstra a resistência dos micro-organismos, mesmo após anos de inatividade em um clima de baixa temperatura. 
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
Por ser considerada uma doença que não precisa ser notificada no Sistema Único de Saúde (SUS), até o momento é desconhecida a real incidência e prevalência dessa patologia na população brasileira. Estima-se, por meio de estudos científicos, que cerca de 10 a 15% da população pode ser infectada no decorrer de sua vida, e que a prevalência das onicomicoses varia de acordo com alguns fatores: idade, classe social, ocupação, clima, moradia e frequência de viagem são alguns deles (SILVA, 2017).
Por ser considerada uma doença que não precisa ser notificada no Sistema Único de Saúde (SUS), até o momento é desconhecida a real incidência e prevalência dessa patologia na população brasileira. Estima-se, por meio de estudos científicos, que cerca de 10 a 15% da população pode ser infectada no decorrer de sua vida, e que a prevalência das onicomicoses varia de acordo com alguns fatores: idade, classe social, ocupação, clima, moradia e frequência de viagem são alguns deles (SILVA, 2017).
Como mencionado, a prevalência relatada das onicomicoses está aumentando nos países ocidentais, presumivelmente devido às mudanças no estilo de vida e ao envelhecimento da população (DAVIES-STRICKLETON e colaboradores, 2020). Aproximadamente 10% da população mundial sofre com a doença. Dentre esse número, 20% da população em indivíduos com idade maior de 60 anos, até 50% das pessoas com idade igual ou superior a 70 anos e até um terço dos diabéticos são acometidos por onicomicoses. 
Quanto a incidência por gênero, apesar de homens e mulheres serem acometidos, há maior incidência e prevalência das onicomicoses em homens (SHEMER; BABAEV, 2018). Ademais, a incidência e a prevalência das onicomicoses em unhas das mãos e unhas dos pés também podem variar conforme o gênero. Nesse caso, as onicomicoses das unhas dos pés são mais frequentes em pessoas do gênero masculino; já as onicomicoses das unhas das mãos são mais frequentes em mulheres.
ETIOPATOGENIA
As onicomicoses estão em destaque nas regiões tropicais, principalmente devido ao clima quente e úmido. Podem ser causadas por diversas espécies de fungos dos grupos dermatófitos, fungos filamentosos não dermatófitos (FFND) e leveduras (LACAZ e colaboradores, 2009). Não existe uniformidade em relação à distribuição destes diferentes patógenos na sociedade, mas todos eles são dependentes de condições variadas, que envolvem clima, área geográfica e migração. Ainda, esses fatores podem ser divididos em gênero, perturbações circulatórias periféricas, resistência diminuída, traumatismo e fatores de manutenção, como profissão do paciente e disfunção hormonal (MARTINS e colaboradores, 2007).
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ONICOMICOSES (DERMATÓFITO)ONICOMICOSES (DERMATÓFITOS)LEVEDURAS
Onicomicoses causadas por fungos do tipo dermatófito também são conhecidas pelo termo Tinea unguium. São mais frequentes em 80% dos casos de onicomicoses. São lesões comumente permanentes, restritas às camadas cornificadas e sem tendência à autocura, pois a lâmina ungueal não apresenta vascularização, além de conter células mortas. Geralmente, os fungos dos gêneros Trichophyton e Epidermophyton contaminam a lâmina ungueal e dificilmente entram em contato com as células de defesa ou agentes antimicrobianos do sangue, porque os fungos não têm a capacidade de penetrar em tecidos profundos (LACAZ e colaboradores, 2009; SILVA, 2017).
CLASSIFICAÇÃO
As onicomicoses são classificadas com base em quatro tipos clínicos específicos de alterações ungueais, como mostrado na Figura 2 (DENNING e colaboradores, 1995):
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Onicomicose subungueal distal e lateral (OSDL)
–
É a variedade clínica mais frequente, contabilizando 90% dos casos; esse tipo de onicomicose acontece pela invasão no hiponíquio e na borda distal e lateral da lâmina ungueal, que se estende de forma lenta e progressiva até o setor proximal da unha;
Onicomicose branca superficial (OBS)
–
Essa forma contabiliza em torno de 2% a 5% dos casos. Ela é caracterizada pela penetração das estruturas fúngicas em direção ao interior da lâmina ungueal, invasão facilitada por traumas anteriores. É mais comum nas unhas dos pés;
Onicomicose subungueal proximal (OSP)
–
Essa é um tipo clínico menos comum, observada com maior frequência em pessoas com síndrome da imunodeficiência adquirida. Começa com a invasão do fungo no estrato córneo da dobra ungueal proximal e, com o tempo, pode afetar a lâmina ungueal;
Onicodistrofia total (OT)
–
Esse tipo é o estágio final das onicomicoses por dermatófitos, não dermatófitos ou por fungos do gênero Candida sp. Nela, verifica-se o acometimento da matriz ungueal e a total alteração da unha.
Figura 2. Hálux masculino contaminado por fungos. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Atualmente, o diagnóstico de onicomicose pode ser realizado clinicamente, baseado no histórico clínico dos pacientes e inclui o exame por microscopia direta e a cultura de fungos, análise molecular e, mais recentemente, o registro de imagens por meio de técnicas diversas.
Existem várias formas de manifestações clínicas das onicomicoses. Dentre elas, as mais frequentes são: o deslocamento da borda livre, que ocorre quando a unha se descola do leito ungueal, geralmente iniciando pelas bordas, o quefacilita o acúmulo de maceração no espaço descolado; as estrias longitudinais, em que as unhas passam a apresentar estrias que, na maioria das vezes, chegam até a matriz ungueal; a alteração de cor, em que a lâmina ungueal pode apresentar coloração preta, marrom, verde-escura, amarela ou castanha; a destruição ou deformidades, em que as unhas se tornam frágeis, quebradiças e, muitas vezes, deformadas em virtude das rupturas nas porções anteriores; e o espessamento, em que as unhas se tornam endurecidas e grossas. Essa forma de manifestação pode ser acompanhada de alteração de cor e curvatura da unha e causar uma deformidade conhecida como “unha em telha”, que gera dor decorrente da curvatura e pressão do calçado (JUSTINO e colaboradores, 2019).
O diagnóstico laboratorial das onicomicoses pode ser realizado pelo exame micológico direto (EMD), por cultura fúngicas e exame histopatológico. O EMD é a primeira etapa do diagnóstico laboratorial e, na maioria das vezes, indica se o material examinado contém ou não estruturas fúngicas, que são avaliadas quanto sua morfologia e coloração, que auxiliam na conduta clínico laboratorial. A observação de agentes hialinos e hifas regulares sugere a presença de dermatófitos; já a presença de pseudo-hifas ou hifas tortuosas, irregulares, com ou sem conídios, pode representar a existência de outros fungos miceliais não dermatófitos, sendo difícil fazer a diferenciação só pelo EMD. A observação de leveduras ovaladas com pseudofilamentos não pigmentados e dispostas em acúmulo cria a suspeita de Candida sp (CORREIA, FAEGERMAN, NOWICKI, 2005).
A identificação dos fungos é baseada nas características morfológicas, tanto em vida parasitária nos organismos vivos, quanto em vida saprofítica em meios apropriados de cultivo ou no meio ambiente. No EMD há dificuldade em diferenciar fungos sapróbios e patogênicos na amostra, principalmente quando são visualizadas leveduras, que são encontradas em ambos (SIDRIM, ROCHA, 2004).
O exame de cultura é necessário para que se possa isolar e identificar a espécie de fungo, devendo o material ser inoculado sempre em diferentes meios.  Por exemplo, o ágar Sabouraud simples, o ágar Sabouraud com cicloheximida, que inibem o crescimento de fungos contaminantes, o ágar Sabouraud com cloranfenicol, que tem por finalidade inibir o crescimento de bactérias, o ágar batata, utilizado na manutenção de culturas de dermatófitos, o ágar-fubá e o ágar-arroz, utilizados na indução de clamidósporo terminal de Cândida albicans, o ágar lactrimel, que é um meio bastante enriquecido, permitindo o crescimento de fungos filamentosos e leveduras em geral (ARAÚJO e colaboradores, 2003).
Figura 3. Micose das unhas: exame microscópico. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Os fungos dermatófitos isolados em cultura são considerados patogênicos, já os fungos não dermatófitos podem ser encontrados como contaminantes ou como agentes etiológicos, e será necessário repetir a cultura duas ou mais vezes para reduzir a probabilidade de um fungo não dermatófito ser considerado um agente contaminante (GUPTA e colaboradores, 2003).
A separação e identificação do fungo nos cultivos se completa com a identificação correta, e é fundamental determinar se o fungo isolado está implicado na onicopatia ou se é um contaminante. Além disso, outra maneira de se complementar o diagnóstico de onicomicoses é pelo exame histopatológico da lâmina ungueal, em que as hifas são vistas dispostas entre as camadas da unha, paralelas à superfície (WEINBERG e colaboradores, 2003).
Mesmo os grupos de agentes causadores das onicomicoses estando bem definidos e de já existindo inúmeros medicamentos antifúngicos para a terapia dessas infecções, ainda há dificuldades para o estabelecimento de um diagnóstico correto e de um tratamento eficaz, por isso podemos afirmar que as onicomicoses seguem sendo um grande problema na atualidade (ARENAS-GUZMAN e colaboradores, 2005).
TRATAMENTO
Uma grande dificuldade em relação ao tratamento da onicomicose é seu difícil diagnóstico e tratamento. Além disso, mesmo que sejam realizados corretamente, diagnóstico e tratamento, a reincidência desse tipo de patologia é alta, ou seja, pelo menos um em cada cinco pacientes não consegue uma cura definitiva. Essa taxa de reincidência elevada pode ser explicada por vários fatores, tais como a localização da lesão, a manutenção da higiene e do tratamento, cuidados para não se contaminar novamente, entre outros (SILVA, 2017).
Ademais, embora as unhas comprometidas apresentem uma aparência nitidamente doente, seu tratamento nem sempre é procurado pelo paciente, pois a infecção acaba sendo considerada um problema de ordem puramente estética. Entretanto, as distrofias ungueais, quando não tratadas, provocam mudanças substanciais e até mesmo problemas mais sérios na qualidade de vida do indivíduo, propiciando uma porta de entrada para infecções secundárias (SILVA, 2017).
Atualmente, o tratamento das micoses do aparelho ungueal permanece um desafio. O foco contaminado se encontra retido em uma estrutura anatômica específica, de difícil acesso, onde não se consegue, por vezes, uma resolução permanente, o que significa que a onicomicose se torna, frequentemente, uma condição de caráter crônico.
O tratamento das onicomicoses pode demandar terapia de longo prazo com antifúngico oral. Podem surgir efeitos colaterais e de alto custo para o paciente, devido ao tratamento, por isso é importante diagnosticar corretamente a infecção, além de identificar o agente etiológico para que a terapia seja eficaz (ZANARDI e colaboradores, 2008).
Os tratamentos convencionais são compostos pelo uso de antifúngicos tópicos e/ou orais e, em casos mais avançados, podem chegar à necessidade de remoção da unha, para facilitar o acesso ao foco da infecção. Vários fatores devem ser considerados para um tratamento de sucesso dessas infecções fúngicas, como o número de unhas atingidas, o nível da infecção e o agente etiológico. 
Por outro lado, um dos obstáculos para o tratamento convencional é que a eficiência dos fármacos está reduzida, devido ao aumento da resistência microbiana provocada pelos diferentes perfis de suscetibilidade dos agentes antifúngicos. Além disso, para obter uma cura clínica, esse tipo de tratamento é realizado por longos períodos, com isso, efeitos adversos podem acometer o paciente.
Sendo assim, a fim de selecionar um tratamento adequado para a onicomicose, é de suma importância que se estabeleça um diagnóstico apropriado, para que não seja feita a prescrição de medicamentos sem necessidade. Assim, evita-se a condução de doentes a graves situações de saúde, decorrentes da elevada toxicidade dos antifúngicos. Ao podólogo, portanto, cabe proceder à profilaxia da área afetada, orientar sobre os cuidados com a patologia e encaminhar a pessoa ao médico quando necessário.
Nesse sentido, têm sido investigadas, ao longo da última década, várias terapias, com recursos médicos e não médicos, como laser, terapia fotodinâmica, alta frequência (Figura 4), terapia com plasma não térmico, iontoforese, laser de baixa potência ultrassom e nail drilling. Na prática clínica, o laser com cristal de alumínio-ítrio-neodímio de curto-pulso a 1064 nanômetros é uma alternativa de tratamento com progresso significativo. A terapia a laser é um tratamento não farmacológico, aprovado pela FDA para restaurar temporariamente a aparência normal da unha. A sua utilização pode auxiliar a permeação ungueal de fármacos tópicos, aumentando a concentração do fármaco no local da infecção, por meio da redução da espessura da lâmina ungueal afetada (JUSTINO e colaboradores, 2019; PERUSINHA e colaboradores, 2019).
Figura 4. Equipamento de alta frequência. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
EXPLICANDO
Um tratamento bem-sucedido busca a máxima eficácia dos antifúngicos na prevenção da recorrência da onicomicose. No entanto, a cura da micose está longe de ser completa, havendo necessidade de novos avanços terapêuticos em um futuro breve (GUPTA e colaboradores,2016). Por este motivo, o incentivo à pesquisa é fundamental. 
Tratando-se do diagnóstico visual, as unhas acometidas pela infecção apresentam fragilidade, finura, desfiguração e discromia. Esta condição patológica afeta a qualidade de vida do paciente, pois prejudica sua autoestima, resultando em limitações físicas, ocupacionais e sociais (FLORES e colaboradores, 2015). 
Por fim, dentre os principais fatores causadores da onicomicose estão a umidade, o uso prolongado de calçados fechados, algum trauma ungueal repetitivo, predisposição genética e doenças crônicas, como diabetes, HIV e imunossenescência (CANESCHI e colaboradores, 2017).
Onicocriptose
Seção 3 de 6
Unhas encravadas, também chamadas de onicocriptose ou unguis incarnatus, estão entre as onicopatias mais comuns que acometem a unidade ungueal. Afeta, principalmente, o hálux de homens, podendo ser unilateral ou bilateral, embora também acometa mulheres e crianças (Figura 5). Os problemas causados por unhas encravadas são os que mais levam as pessoas a procurar um especialista. 
Unhas encravadas, também chamadas de onicocriptose ou unguis incarnatus, estão entre as onicopatias mais comuns que acometem a unidade ungueal. Afeta, principalmente, o hálux de homens, podendo ser unilateral ou bilateral, embora também acometa mulheres e crianças (Figura 5). Os problemas causados por unhas encravadas são os que mais levam as pessoas a procurar um especialista. 
Aproximadamente, 20% das consultas médicas de família devido à queixa nos pés relatam problemas relacionados ao crescimento da unha. Esse fator acaba sendo responsável por perdas econômicas, pois afeta as atividades cotidianas e de trabalho do indivíduo adoecido (BARREIROS e colaboradores, 2013).
Figura 5. Desenho de unha encravada. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Figura 5. Desenho de unha encravada. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Nessa onicopatia ocorre a penetração da espícula (canto das unhas) na extremidade do dedo, que pode acontecer na epiderme, nos tecidos macios do dedo (pregas ungueais, leito ungueal, sulco ungueal) ou na extremidade distal do artelho (polpa digital).
Essa perfuração da placa ungueal, comumente encontrada na dobra ungueal, pode resultar em um processo inflamatório ou infeccioso na região. Inicialmente, o indivíduo acometido sente dor e desconforto, podendo ocorrer sangramento, quando infeccionado, ocorre a formação de pus e odor na ferida, que pode evoluir para a formação de um granuloma piogênico, caso em que se faz necessária a remoção da espícula para que o processo de infecção seja interrompido (Figura 6). A formação do granuloma piogênico ocorre em atitude de defesa do organismo para reparar a ferida, produzindo um tecido granulomatoso como resposta ao processo de reparo tecidual (BARREIROS e colaboradores, 2013; BEGA, 2006).
Figura 6. Unha encravada com granuloma. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Figura 6. Unha encravada com granuloma. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
ETIOLOGIA
Dentre os fatores predisponentes da onicocriptose estão os endógenos, também denominados genéticos ou hereditários, que incluem as características anatômicas anormais da área, como: largura desproporcional da lâmina ungueal em comparação ao leito ungueal, a espessura excessiva da lâmina ungueal e sua curvatura, e a rotação da falange distal e dobras ungueais espessas.
Dentre os fatores predisponentes da onicocriptose estão os endógenos, também denominados genéticos ou hereditários, que incluem as características anatômicas anormais da área, como: largura desproporcional da lâmina ungueal em comparação ao leito ungueal, a espessura excessiva da lâmina ungueal e sua curvatura, e a rotação da falange distal e dobras ungueais espessas.
Já os fatores exógenos, quando o indivíduo nasce com uma unha sadia e por fatores externos acaba adquirindo onicroptose, são: cortes inapropriados das unhas, uso de meias e sapatos apertados, uso de salto de bico fino, alterações posturais, prática de alguns esportes que provocam micro traumas repetidos, traumatismo violento, hiperidrose, entre outros. 
Sendo assim, as causas que geralmente mais desencadeiam esse problema são as anatômicas e os mecanismos comportamentais, como trauma e corte impróprio da lâmina ungueal lateral. Esses cortes, quando executados por pessoas inabilitadas que desconhecem ou não levam em consideração o formato ungueal, acabam por deixar espículas na borda lateral das unhas. Sendo assim, à medida que o crescimento ungueal ocorre, essas espículas penetram na extremidade dos dedos, causando a unha encravada (BARREIROS e colaboradores, 2013; VIANA, 2018).
A evolução do quadro é caracterizada por três estágios clínicos. Inicialmente, ocorre a lesão decorrente da agressão da espícula ungueal, gerando uma inflamação no local: há sinais de dor, edema e eritema. Na sequência, a espícula é reconhecida como um corpo estranho, o que intensifica a inflamação e pode causar infecções bacterianas: há sinais de fortes dores no local e dificuldade de usar sapatos fechados. Por fim, uma formação de tecido de granulação com proliferação carnuda pode acometer a área decorrente dos processos inflamatórios e infecciosos, formando um granuloma piogênico.
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Também podemos encontrar na literatura a classificação da onicocriptose em quatro graus. O grau I é representado pela presença da espícula, provocando o encravamento da unha com queixas subjetivas de dor e vermelhidão. No grau II já são encontrados sinais de infecção, dor, secreção e hipertrofia da borda lateral da unha. No grau III, há a presença dos sintomas anteriores e o início da formação do granuloma. No grau IV, a dor é intensa, há a presença de secreção e do granuloma piogênico (VIANA, 2018).
A maioria dos casos de onicocriptose acontece por meio de um fator mecânico que consiste na pressão excessiva aplicada diretamente sobre a lâmina ungueal, o que favorece o encravamento das bordas laterais. Dessa forma, as dobras laterais refletem esta força para a lâmina, e o resultado da soma destas duas pressões causa o encravamento. Há diversas opções terapêuticas, cirúrgicas ou conservadoras para a correção da onicocriptose, dependendo da gravidade do processo (FERREIRA; VICARI, 2012).
GRANULOMA PIOGÊNICO
Granuloma piogênico é uma proliferação de vasos sanguíneos comumente, que pode ser encontrada na pele e em mucosas. De acordo com as características clínicas, apresenta-se como uma lesão nodular, friável, eritematosa e com história de evolução rápida (FRACAROLI e colaboradores, 2012). Trata-se de vasos sanguíneos formadores de uma lesão tumoral que, em geral, aparece como uma tumoração avermelhada presa à pele ou em áreas de trauma, como na prega ungueal, região de encontro da pele com a unha, (BEGA, 2006).
Granuloma piogênico é uma proliferação de vasos sanguíneos comumente, que pode ser encontrada na pele e em mucosas. De acordo com as características clínicas, apresenta-se como uma lesão nodular, friável, eritematosa e com história de evolução rápida (FRACAROLI e colaboradores, 2012). Trata-se de vasos sanguíneos formadores de uma lesão tumoral que, em geral, aparece como uma tumoração avermelhada presa à pele ou em áreas de trauma, como na prega ungueal, região de encontro da pele com a unha, (BEGA, 2006).
Quando o granuloma piogênico ungueal está relacionado à onicocriptose, ele causa dores na área, além de ser considerado como uma afecção que impossibilita as atividades diárias dos pacientes. Entre as terapias disponíveis para o tratamento do granuloma piogênico, a seleção da melhor terapêutica dependerá do caso e da experiência do profissional envolvido. Na maioria dos casos, os granulomas piogênicos requerem algum tipo de tratamento, embora alguns granulomas possam regredir espontaneamente. Dentre as opções de tratamento, incluem-se a excisão cirúrgica do granuloma, a crioterapia, a eletrocauterização, a curetagem, os lasers, a aplicação de ácido tricloroacético, imiquimode e a microembolização (FRACAROLI e colaboradores,2012).
O tratamento deve ser feito com a remoção da lesão por meio cirúrgico (excisão e sutura; eletrocirurgia), físico (criocirurgia com nitrogênio líquido) ou químico (cauterização química com ácido tricloroacético) (FRACAROLI e colaboradores, 2012).
TRATAMENTO
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A prevenção da onicocriptose geralmente é simples, evitando-se traumas repetidos ou manipulações intempestivas na lâmina, especialmente nos cantos das unhas. Ademais, quando a onicocriptose é recorrente, as unhas podem se tornar acentuadas e aprofundadas em direção às bordas laterais, impedindo o corte doméstico simples e por profissionais incapacitados. Sendo assim, a onicocriptose é uma patologia que pode ser evitada quando o indivíduo se dá conta dos fatores desencadeantes e procura um profissional habilitado para cuidar da saúde dos pés. Muitas vezes, apenas a educação do corte correto, de acordo com o formato do dedo, já traz resultados satisfatórios.
Os procedimentos conservadores são indicados para casos simples ou para pacientes com doenças graves, pois ajudam a prevenir ou minimizar os sintomas e a dor. Uma técnica usada para o tratamento é usar um chumaço de algodão; outra, é o lixamento medial para a diminuição da lâmina ungueal e o uso de órteses. Quando realizado corretamente, o tratamento conservador apresenta índice de cura elevado, sendo uma desvantagem o tempo despendido para o tratamento, dificultando a adesão à terapia, especialmente em adultos. 
Uma das primeiras órteses desenvolvidas foi a ungueal metálica, conhecida como ortoníquia metálica ou técnica de grampo. Essa órtese fixa um grampo metálico e o ajusta na curvatura da lâmina ungueal, que se molda ao grampo. Nos meses seguintes, faz-se uma série de ajustes até conseguir o aplainamento da lâmina. A desvantagem desse método é, principalmente, a dificuldade do uso de calçados e meias, pois o grampo faz relevo na lâmina (BEGA, 2006).
Uma das primeiras órteses desenvolvidas foi a ungueal metálica, conhecida como ortoníquia metálica ou técnica de grampo. Essa órtese fixa um grampo metálico e o ajusta na curvatura da lâmina ungueal, que se molda ao grampo. Nos meses seguintes, faz-se uma série de ajustes até conseguir o aplainamento da lâmina. A desvantagem desse método é, principalmente, a dificuldade do uso de calçados e meias, pois o grampo faz relevo na lâmina (BEGA, 2006).
O tratamento conservador está relacionado ao isolamento da lâmina, a fim de não lesar o granuloma, e pode ser realizado com algodão ou tubos de equipo e cauterização elétrica ou química do granuloma, com ou sem curetagem. O tratamento da onicocriptose envolve a ida a um podólogo para que seja feita a retirada da espícula, realizando a espiculectomia (Figura 7). A técnica pode ser associada ao uso tópico de antifúngico à base de melaleuca e própolis. Se em grau de evolução mais avançado, com presença de granuloma piogênico, curativos antissépticos devem ser realizados e a ajuda de outro profissional especializado deve ser requerida, para que seja realizada a antibioticoterapia tópica local. Após a cicatrização da área, em alguns casos, é indispensável que seja realizada a correção do arco da curvatura da lâmina ungueal, com a utilização de órteses, para que seja diminuída a convexidade da curvatura da lâmina, permitindo o crescimento normal da nova unha (JUSTINO e colaboradores, 2019). 
Figura 7. Remoção de unhas encravadas. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Figura 7. Remoção de unhas encravadas. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Podemos então dividir o tratamento em três fases. A primeira delas se inicia com a espiculectomia, realizada com a técnica e os instrumentos apropriados para a retirada do canto da unha que está encravada. A segunda fase se inicia após a cicatrização da área em que será confeccionada a órtese acrílica, para a abertura do leito e/ou a aplicação de tensores para diminuir a convexidade e permitir o crescimento da nova unha. Na terceira e última fase serão dadas todas as informações sobre a patologia e orientações para a prevenção da onicocriptose. 
A espiculectomia é considerada um procedimento que leva à retirada de um pedaço de unha encravada (espícula), realizado geralmente mediante um corte longitudinal. Este procedimento não é considerado uma cirurgia, pois não requer anestesia. Este processo comporta a realização de revisões posteriores, acompanhando o crescimento da lâmina, o afastamento da prega periungueal e a provável utilização de onicoórteses para a correção da lâmina ungueal (VIANA, 2018).
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Conforme mencionadas, as onicoórteses proporcionam resultados satisfatórios e o alívio imediato das dores, pois através da força de tração que elas exercem sobre as unhas em sentido contrário a hipercurvatura, deixam-nas mais planas, impedindo as unhas de encravar novamente, fazendo a correção do arco ungueal. Existem diversos tipos de órteses fabricadas com diferentes materiais e que são indicadas de acordo com cada caso. Esse procedimento é considerado um processo progressivo que exige manutenções periódicas e deve sempre ser realizados por podólogos.
Recursos utilizando outros materiais como flanela, feltro e espuma látex como separadores já foram utilizados anteriormente à expansão da adaptação da técnica de órteses. Hoje a aplicação das onicoórteses assumiu um espaço considerável dentro da podologia.
A correção da curvatura da lâmina segue o mesmo princípio dos aparelhos de correção dentária. Os brackets com formatos especiais para cada caso e os fios metálicos modernos podem ser úteis. O objetivo do tratamento com as órteses é estético, mas também visa a função e a estabilidade. Esteticamente, busca-se uma melhoria da curvatura da lâmina em que fique o mais próxima do normal. Quando se fala em função, precisa-se entender que se está diante de um sistema complexo em que os ligamentos, os ossos, a lâmina ungueal e os tecidos periungueais relacionam-se entre si, precisando ser modificados. A dificuldade é a manutenção da correção após tratamento e isto depende diretamente do tempo de tratamento e da eliminação de hábitos que afetem a afecção.
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Conforme Bega (2006), umas das opções conservadoras e mais modernas, indicada para os casos mais simples de onicocriptose, é a colocação da fibra de memória molecular, que é uma órtese ungueal colocada na lâmina ungueal com o objetivo de tracioná-la lentamente, levando ao alívio da dor e a modificação progressiva da convexidade da unha.
 A fibra de memória molecular pode ser aplicada em qualquer paciente, porém é mais indicada para idosos e portadores de doenças que contraindiquem uma intervenção cirúrgica convencional, como nos pacientes acometidos pela diabetes, hipertensão e insuficiência venosa periférica de causas diversas. São pequenas órteses de acrílico, colocadas sobre a superfície da lâmina ungueal deformada, fazendo pressão lateral, ampliando o leito ungueal. É de fabricação espanhola, bem conhecida dos podólogos que se dedicam à correção de alterações estética dos pés. É uma fibra confeccionada com várias camadas sintéticas entrelaçadas, as quais conferem uma memória molecular para efeito de correção ungueal. Graças ao seu desenho, traciona-se as bordas laterais da lâmina ungueal de forma longitudinal e não focal, desencravando a unha. É um método de fácil execução. O uso prolongado resulta na correção da curvatura exagerada da lâmina. As recidivas ocorrem quando o tratamento é suspenso precocemente. Em geral, o tempo de tratamento é superior a seis meses, mas pode ser prolongado.
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Em graus mais avançados, a conduta deve ser cirúrgica com exérese da porção encravada da unha, seguida de matricectomia química ou cirúrgica.
Por fim, foram descritos vários métodos cirúrgicos e não cirúrgicos para o tratamento de unhas encravadas:
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PRECAUÇÕES
As precauções mais importantes para que o tratamento seja efetivo são as orientações quanto a proibição do uso de calçados estreitos e apertados e orientações quantoao corte correto das unhas realizados por profissionais habilitados.
O profissional deve saber, através da avaliação clínica, se o paciente é diabético, pois esse paciente apresenta alterações importantes no processo de cicatrização tecidual, com riscos de infecção aumentados devido às microangiopatias. Deve haver grande cuidado na utilização do iodo como antisséptico, pois o iodo é contraindicado em casos como: pacientes menores de dois anos; em indivíduos com alterações nas funções da tireoide; associado com soluções tópicas ou pomadas com derivados de mercúrio; indivíduos hipersensíveis ao iodo. O profissional deve estar atento a todas as normas de biossegurança e na aplicação local de antibióticos ou curativos, ou seja, qualquer medicamento relacionado ao caso será orientado sob prescrição médica.
Além disso, é preciso lembrar que, com a chegada da idade, a circulação diminui e a sensibilidade também. A velocidade de crescimento ungueal diminui sensivelmente em indivíduos idosos, e pode ser reduzida ou aumentada de acordo com algumas condições fisiológicas ou patológicas (CHIACCHIO, 2013).
DICA
É muito importante na avaliação clínica saber se o indivíduo está com a vacina antitetânica em dia, pois o tétano é uma doença grave com um elevado índice de mortalidade e pode acometer o indivíduo através da contaminação pelo microorganismo (clostridium tetani), que se introduz através de feridas punçantes. 
Conforme Bega (2006) hoje o podólogo pode atuar nessas patologias diminuindo o trauma e a dor do paciente com técnicas não invasivas, e pode conseguir ótimos resultados. O autor afirma também que para correção da lâmina ungueal há variadas técnicas de onicoórteses, sendo que todas tratam o arco da curvatura ungueal, independentemente se forem brackets, fibras de memória ou ômegas. É válido ressaltar que a onicocriptose não é apenas uma questão de estética, mas um problema de saúde pública que pode afetar seriamente a qualidade de vida das pessoas, podendo causar graves complicações se não tratadas a tempo, ocasionando dores e desconforto ao andar. Além disso, se não tratadas, podem ser a porta de entrada para infecções bacterianas.
Onicosclerose
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A onicosclerose provoca o espessamento das unhas, deixando-as duras e quebradiças. É uma afecção comum em idosos e seu surgimento é comum quando há o deslocamento e elevação das placas de queratina, que pode causar outras afecções como onicólise, onicoatrofia, onicocriptose e onicogrifose (FERREIRA, 2017). Os sintomas são geralmente causados por fungos que se alimentam da queratina presente nas unhas.
Na onicoatrofia ocorre uma redução pronunciada do desenvolvimento normal da unha com relação ao tamanho e a espessura, resultando em uma unha pequena, deformada e frágil. Na onicogrifose, a lâmina ungueal fica espessada, alongada e encurvada, denominada de “unha em garra”. A unha mais comprometida é a hálux (RIVITTI, 2014), e nos casos mais graves as lesões causam descamação da unha e inflamação ao redor da lâmina ungueal.
TRATAMENTO
Com base nisso, o tratamento para essa onicosclerose está relacionado à hidratação, emoliência e lixamento do aspecto dessas unhas, além de estar voltado para a afecção que pode acompanhá-la, como onicólise, onicoatrofia, onicocriptose e onicogrifose.
Com base nisso, o tratamento para essa onicosclerose está relacionado à hidratação, emoliência e lixamento do aspecto dessas unhas, além de estar voltado para a afecção que pode acompanhá-la, como onicólise, onicoatrofia, onicocriptose e onicogrifose.
Como mencionado, a onicosclerose é a patologia mais comum que afeta idosos e portadores de artropatias, em especial o diabético e portador de aterosclerose. Assim, é essencial que o podólogo leve em consideração os quadros clínicos de seus clientes. 
Ademais, a onicosclerose geralmente infecta os pacientes no contato dos pés com o chão, com o uso de toalhas mal lavadas e instrumentos de manicure e limpeza mal esterilizados. Nesse sentido, é de suma importância que o tratamento também contemple a prevenção dessa doença.
Onicomadese
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 A doença de unha chamada onicomadese é o descolamento da porção proximal da lâmina ungueal. A onicomadese é também chamada de defluvium unguium e se trata da queda periódica de algumas das unhas. O início das quedas é proximal se estendendo para distal, à medida que ocorre o crescimento da lâmina, até a perda total da unha. E isso ocorre por meio da perda de nutrição ungueal. A repetição do caso pode atrofiar as unhas. Geralmente, ocorre em pessoas que têm doenças sistêmicas (febre maculosa, febre escarlatina, sífilis, hanseníase), alopecia areata, dermatite esfoliativa, micose, hipotireoidismo e doenças metabólicas (GAMONAL e colaboradores, 2001).
Conforme já mencionado, este processo corresponde ao grau extremo das linhas de Beau, surgindo da suspensão severa do crescimento da matriz ungueal. Inicialmente, pode ser visível um defeito na superfície da unha que, normalmente, não envolve as camadas mais profundas. Pode ficar latente durante semanas até se dar o descolamento.
ETIOLOGIA
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A onicomadese pode ser causada por doenças sistêmicas, stress psicológico, citostáticos e paroníquia aguda (Figura 8). É comum o seu aparecimento na sequência de alterações neurovasculares, como episódios repetidos de hipocalcemia ou hipocalcemia crônica com espasmo arteriolar. Consequentemente, há a separação abrupta do prato ungueal, manifestando-se clinicamente como onicomadese. Outras situações associadas são a intoxicação por arsênio e por chumbo. A perda total da unha pode ocorrer devido ao dano permanente da matriz consequente de traumatismos, ou estádios tardios de líquen plano, ou quando há uma deficiência na circulação periférica. 
Figura 8. Onicomadese. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Figura 8. Onicomadese. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
São causas e associações da onicomadese (CARVALHO, 2011):
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Inflamação local;
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Síndrome de Kawasaki;
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Sífilis;
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Síndrome de Stevens-Johnson;
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Síndrome de Lyell;
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Fármacos: citostáticos, antibióticos, retinoides;
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Trauma local;
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Síndrome da unha. 
Na onicomadese ocorre a interrupção da atividade de toda a matriz, proximal e distal. Assim, como nesse período a unha foi interrompida, quando ela crescer se descolará proximamente. As causas mais encontradas para esse problema são traumas, doenças que afetam a matriz, manicure (apertar demasiadamente para retirar a cutícula e machucar a matriz), onicotilomania (ato compulsivo de retirar as unhas), eritrodermias, paroníquias, infecções, cirurgias, quimioterapia, dismenorreia, hipertermia e isquemia periférica. Essa disfunção tende a ser recidivante e nos casos em que acomete grande parte da unha foi porque o evento durou muito tempo.
TRATAMENTO
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O tratamento é aplicado na causa das alterações e, na grande maioria dos casos, consiste em medicamentos tópicos ou tratamentos intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Uma parte importante do tratamento são os cuidados gerais com as unhas: cortá-las adequadamente, lixar a lâmina quando necessário e fazer uso de emolientes. Além disso, deve-se evitar o uso de esmaltes e removedores de esmaltes, cortes de unha muito rentes, contato frequente com água e detergentes, retirar a cutícula e evitar a limpeza embaixo da lâmina (LOUREIRO, 2008).
Além disso, é necessário analisar a etiologia da onicomadese e o real comprometimento ungueal. Geralmente, o tratamento está associado a diminuição do espessamento da placa, profilaxia com antifúngicos, correção das curvaturas e proteção do leito ungueal.
Onicotilomania e onicofagia
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//Onicocompulsões
Há vários tipos de dermato compulsões, dentre elas podemos destacar (RIVITTI, 2014):
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Infecções e paroníquia, devido a retirada contínua da cutícula; 
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Onicofagia, a mordedura das unhas, que pode atingir até a cutícula;
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As unhas em usura, em que ocorre o atrito constantesobre um tecido ou alguma área da pele, tornando as lâminas ungueais brilhantes e mais finas. São observadas em escoriações neuróticas;
Onicofagia
É uma palavra de origem grega que faz menção a um hábito oral prejudicial, que consiste em comer ou roer as unhas dos dedos com os dentes (Figura 9). Pode acarretar alterações estruturais localizadas, como a mordida cruzada ou a intrusão de elementos dentais, com maior incidência nos incisivos superiores.
Figura 9. Onicofagia. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020. 
Figura 9. Onicofagia. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
Com o objetivo de verificar a correlação entre hábitos orais danosos e as más oclusões, pesquisadores concluíram que a má oclusão está associada aos hábitos orais estudados, especialmente a mordida cruzada posterior. Dessa forma, a literatura tem demonstrado a importância da percepção e da sensibilização como proposta interventiva em saúde no intuito de modificar comportamentos, sendo que a conscientização da família, do indivíduo e o acompanhamento interdisciplinar podem auxiliar nesse processo. A onicofagia pode estar presente com demais hábitos orais prejudiciais, como o bruxismo, e pode haver a instalação de disfunção temporomandibular (DTM), embora outros estudos demonstrem que não há correlação estatisticamente significante com a DTM.
A prática clínica tem demonstrado possibilidade de associação entre a onicofagia e a síndrome do intestino irritado, mas pesquisadores verificaram que não houve correlação entre a referida síndrome e a onicofagia, mas sim com a tensão emocional, podendo ser considerada um transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
TRATAMENTO
Por ser um hábito comum em crianças e adultos e por estar associado à ansiedade, estresse, solidão, imitação de algum membro da família, inatividade, hereditariedade, transferência de um hábito (como a sucção de polegar) para outro (como o roer unhas) e unhas mal cuidadas, o sucesso do tratamento requer conscientização e cooperação por parte de quem apresenta este hábito.
Por ser um hábito comum em crianças e adultos e por estar associado à ansiedade, estresse, solidão, imitação de algum membro da família, inatividade, hereditariedade, transferência de um hábito (como a sucção de polegar) para outro (como o roer unhas) e unhas mal cuidadas, o sucesso do tratamento requer conscientização e cooperação por parte de quem apresenta este hábito.
Dessa forma, estudos epidemiológicos demonstram sua importância, uma vez que o conhecimento da frequência desse hábito favorece a adoção de medidas preventivas e interventivas. Nesse sentido, estudos que se proponham a conhecer as demandas internas de serviços em saúde (como pediatria, odontologia, psicologia, fonoaudiologia, entre outros) são importantes para o desenvolvimento de ações que propiciem a conscientização e a eliminação de hábitos tidos como não saudáveis, para promover a saúde bucal (VASCONCELOS, 2012). 
A onicofagia pode ser algo muito comum na vida das crianças (Figura 10). No entanto, é necessário tratar a tempo para evitar que o mau hábito permaneça até a idade adulta.
Figura 10. Onicofagia. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020. 
Figura 10. Onicofagia. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 02/09/2020.
ETIOLOGIA
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Dentre as causas dessa onicopatia, encontram-se:
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Estresse;
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Ansiedade;
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Tédio;
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Acontecimentos emocionalmente dolorosos, tais como o falecimento de uma pessoa próxima, briga entre os pais, chegada de um novo irmão, entre outros.
REAÇÕES ADVERSAS
O hábito de roer as unhas pode causar inúmeros problemas:
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Infecções estomacais resultantes da deglutição das unhas mordidas;
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Infecções fúngicas da placa ungueal (onicomicose) e da pele circundante (paroníquia);
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Reabsorção radicular dos dentes;
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Destruição alveolar;
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Infecções parasitárias intestinais;
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Dor e disfunção da articulação temporomandibular;
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Inflamação das gengivas;
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Halitose (mau hálito);
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Hemorragias;
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Alterações do leito;
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Formação de pterígio;
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Queda das unhas;
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Alinhamento anormal dos dentes.
O ato de roer as unhas, na maioria dos casos, traz constrangimento e problemas de ordem emocional, fazendo com que a criança se retraia e se isole da convivência social. Por isso é muito importante que não se julgue ou constranja as crianças que sofrem com esse mau hábito. 
Agora é a hora de sintetizar tudo o que aprendemos nessa unidade. Vamos lá?!
SINTETIZANDO
As onicopatias ungueais são as doenças que acometem as unhas e suas estruturas adjacentes. Existe uma gama de doenças que acometem as unhas, mas abordamos cinco das mais comuns e importantes para o conhecimento da podologia.
A primeira foi a onicomicose, que se trata de uma infecção fúngica frequente. São responsáveis por 15% a 40% das doenças ungueais, e está em crescimento devido a fatores como o aumento da incidência de imunodeficiências, idade da população, melhorias médicas, entre outros. Elas causam a destruição de leito ungueal com descoloração e espessamento da unha. Além disso, as onicomicoses estão em destaque em regiões tropicais, principalmente devido ao clima quente e úmido. 
O diagnóstico laboratorial das onicomicoses pode ser realizado pelo exame micológico direto (EMD), mas mesmo que estejam definidos os grupos de agentes causadores dessas doenças, e de já existirem inúmeros medicamentos antifúngicos, ainda se mantém muita dificuldade para o estabelecimento do diagnóstico correto e do tratamento eficaz das onicomicoses. Um tratamento bem-sucedido busca a máxima eficácia dos antifúngicos e da prevenção de recorrências. 
A segunda onicopatia apresentada foi a onicocriptose, a famosa unha encravada, que pode ocorrer por predisposição hereditária, fatores endógenos ou exógenos. A evolução do quadro é caracterizada por três estágios clínicos. Inicialmente, ocorre a lesão decorrente da agressão da espícula ungueal, gerando uma inflamação no local com sinais de dor, edema e eritema. Na sequência, a espícula é reconhecida como um corpo estranho, intensificando a inflamação e, por fim, uma formação de tecido de granulação com proliferação carnuda pode acometer a área, formando um granuloma piogênico. Se não tratada por muito tempo, a cirurgia de remoção do granuloma pode ser requerida. Hoje o podólogo já pode atuar nessas patologias, diminuindo o trauma e a dor do paciente com outras técnicas não invasivas, para que não haja necessidade de cirurgia. 
A terceira onicopatia é a onicosclerose, que é causada por fungos que se alimentam da queratina. Os sintomas dessa doença consistem no espessamento das unhas, deixando-as duras e quebradiças. É uma afecção comum em idosos, em especial os diabéticos e portadores de aterosclerose.
A quarta onicopatia é a onicomadese, um descolamento da porção proximal da lâmina ungueal, que pode levar à perda das unhas. Indivíduos com doenças sistêmicas têm mais propensão a desenvolver essa doença. O tratamento, na grande maioria dos casos, consiste em medicamentos tópicos, intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Uma parte importante do tratamento são os cuidados gerais com as unhas. 
A última doença das unhas é a onicotilomania ou onicofagia, que consiste em roer as unhas com os dentes. É considerada um tipo de transtorno obsessivo compulsivo e aparece em indivíduos nervosos, ansiosos, ou que sofreram traumas emocionais. Esse hábito causa diversos danos à saúde, como: infecções estomacais resultantes da deglutição das unhas mordidas, infecções fúngicas da placa ungueal, reabsorção radicular dos dentes, destruição alveolar, infecções parasitárias intestinais, dor e disfunção da articulação temporomandibular, inflamação das gengivas, halitose (mau hálito) e alinhamento anormal dos dentes. Manifesta-se tanto em adultos como em crianças.