Traumatismos cápsulo-ligamentares

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THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
TRAUMATISMOS CÁPSULO-LIGAMENTARES 
 Contusão. 
 Entorse. 
 Ruptura ligamentar. 
 Luxação. 
CONTUSÃO 
 Lesão traumática, geralmente por trauma direto, 
desencadeando um processo inflamatório imediato, 
com dor localizada, edema, presença ou não de 
hematoma, limitação de força e mobilidade 
articular, rigidez e dor ao alongamento passivo. 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor de intensidade variável. 
 Edema. 
 Equimose. 
 Hidrartrose: 
o Acúmulo de líquido seroso na articulação. 
 Hemartrose: 
o Sangramento dentro da articulação. 
DIAGNÓSTICO 
 Exame físico. 
 Exames de imagem: 
o Radiografia simples. 
 Afastar possíveis fraturas. 
o Ultrassonografia (USG): É solicitada a 
depender do grau de lesão das partes moles. 
 Tem a finalidade de avaliar partes moles, 
devido à formação de hematoma que gera 
risco de infecções. 
 Na prática, para o diagnóstico da contusão, há 
necessidade apenas dos achados do exame clínico 
associados ao raio-x para que sejam afastadas 
possíveis fraturas. 
TRATAMENTO 
 Crioterapia nas primeiras 48h. 
 Anti-inflamatórios: 
o Normalmente uso por 5 dias. 
 Imobilização: Se necessário. 
 Repouso. 
ENTORSES 
 São alterações anatomopatológicas de uma 
articulação, originados por um movimento brusco 
que ultrapassa os limites normais da mobilidade 
articular, com perda momentânea da congruência 
articular. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Grau I: 
o Ausência de comprometimento ligamentar ou 
dos tendões. 
 Grau II: 
o Estiramento ligamentar ou tendíneo. 
 Nunca se deve negligenciar uma contusão, pois a formação do 
hematoma pode levar a um processo infeccioso como uma 
artrite séptica, por exemplo. 
 Nos traumatismos, como nas contusões e entorses, nas 
primeiras 48h só é recomendado o uso de gelo, pois se for 
utilizado o calor, o edema irá aumentar. O gelo, é 
vasoconstritor e vai ajudar no edema na fase inicial da lesão. 
 Após as 48h, pode-se fazer uso de calor, porém juntamente 
com o gelo. 
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 Grau III: 
o Ruptura ligamentar ou tendínea. 
 
 
o Entorse após 24 a 48h: 
 A parte mais escura corresponde à 
formação do hematoma que caracteriza a 
entorse grau II ou III. Também há edema no 
pé. 
QUADRO CLÍNICO 
 Equimose. 
 Edema. 
 Dor intensa. 
 Incapacidade funcional. 
DIAGNÓSTICO 
 Exame físico. 
 Exames de imagem: 
o Radiografia. 
 Indicado inicialmente, afastar fraturas. 
o Ultrassonografia. 
 Se necessário, para avaliar partes moles. 
o Ressonância nuclear magnética (RNM). 
 PADRÃO-OURO PARA LESÕES 
ARTICULARES. 
 Pedido quando há edema importante na 
região lesada. 
 Fornece a real classificação do grau de 
danos nas partes moles. 
 Geralmente pacientes com entorse também 
apresentam lesão ligamentar completa ou 
incompleta, com possível comprometimento ósseo: 
o A conduta vai ser diferente, devendo tratar 
como uma fratura (imobilização 8 a 15 dias). 
o Em algumas situações, tem-se uma fratura 
incompleta e um edema ósseo importante nas 
estruturas que compõem a articulação, o que 
não vai ser resolvido apenas com a 
imobilização por 15 dias. Nesses casos a RNM 
é padrão-ouro para avaliação das lesões 
articulares. 
TRATAMENTO 
 Repouso articular. 
 Imobilização: O tempo depende do grau de 
comprometimento articular. 
o Inicialmente, são 8 dias, a depender dos 
achados da ressonância (quando solicitada), 
pode haver mudança nesse tempo. 
o Deve orientar o uso de muletas para que evite 
de pisar do lado acometido. 
 Anti-inflamatório. 
 Artrocentese (punção articular): Apenas em alguns 
casos. 
o Nos casos de entorses mais graves. 
RUPTURA LIGAMENTAR 
 Constitui uma lesão causada por trauma na região 
articular, que provoca movimento que ultrapassa a 
amplitude normal da articulação em uma ou mais 
direções. Sinais clínicos: 
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o Bocejo: Abertura lateral e medial da 
articulação ao exame físico. 
o Gaveta: Abertura anterior e posterior da 
articulação ao exame físico. 
 Gaveta anterior: Lesão do ligamento 
cruzado anterior. 
 Gaveta posterior: Lesão do ligamento 
cruzado posterior. 
 Não é recomendado fazer o exame físico de lesões 
ligamentares para evitar que se complique ainda 
mais o quadro. É aconselhado que se faça a RNM 
para um diagnóstico mais preciso. 
 Localização das rupturas: 
o Ruptura do ligamento propriamente dito. 
o Ruptura em sua inserção óssea. 
o Ruptura fraturando a zona de inserção: 
 Por médio de uma tração, o ligamento 
acaba fraturando essa zona, levando 
consigo um pequeno fragmento ósseo. 
DIAGNÓSTICO 
 História do paciente. 
 Quadro clínico: Observa-se a presença de. 
o Derrame articular: O derrame articular do 
joelho é o mais comum. Tem-se a presença de 
líquido pré-patelar e subpatelar. 
 Quando se tem um derrame acentuado, 
consegue-se palpar a patela do paciente e 
notar o CHOQUE ROTULIANO. 
 Exame físico: 
o Teste do bocejo. 
o Teste da gaveta: 
 Gaveta anterior: Com paciente em 
decúbito dorsal e com flexão de 90 graus, o 
examinador senta nos pés do paciente e 
realiza tração anterior. Se houver um 
cisalhamento da tíbia para a região 
anterior, caracteriza-se gaveta anterior 
positiva. 
 Gaveta posterior: Com paciente em 
decúbito dorsal e com flexão de 90 graus, o 
examinador senta nos pés do paciente e 
realiza tração posterior. Se a tíbia se 
deslocar no sentido posterior, caracteriza-
se gaveta posterior positiva. 
o Teste de Lachmann: Tenta-se identificar 
frouxidão ligamentar. 
 O teste é feito para identificar a 
integridade do ligamento cruzado anterior. 
Quando há lesão, o sinal é positivo. 
 É difícil conseguir que o paciente relaxe 
para realizar o teste. Assim, muitas vezes, 
só consegue observar essa frouxidão com o 
paciente anestesiado. 
 Radiografia sob estresse. 
 Ressonância nuclear magnética. 
o É o exame padrão-ouro para que se consiga 
classificar a lesão e nortear o tratamento. 
 Quando é possível a realização da RNM, 
consegue-se tratar da melhor forma o 
paciente. 
 Artroscopia. 
o Hoje, é utilizada apenas para o tratamento 
cirúrgico. Antes era utilizada para o 
tratamento cirúrgico e para o diagnóstico. 
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DERRAME ARTICULAR 
 Quando se deve puncionar uma articulação 
(artrocentese). 
o Indicações: 
 Quando a cápsula estiver muito distendida. 
 Como meio diagnóstico (para saber se o 
derrame é seroso ou sanguinolento): 
 Derrame seroso: Inflamação. 
 Derrame sanguinolento: Trauma. 
 Derrame purulento: Infecção. 
 Para ajudar a membrana sinovial na 
função de reabsorção. 
o A punção é uma intervenção invasiva que pode 
levar infecção para a articulação, caso não se 
tenha todo o cuidado com assepsia. 
o Muitas vezes, acaba-se realizando uma punção 
de forma desnecessária, podendo haver a 
necessidade de realizar nova punção pouco 
tempo depois. 
 Isso pode ocorrer devido ao fato de que no 
momento em que há a descompressão da 
articulação, através da punção, existe um 
estímulo natural para que a membrana 
sinovial produza mais líquido articular. 
Assim, se não puncionar corretamente, o 
paciente pode retornar cerca de 8 dias 
depois com o joelho da mesma forma, 
apresentando edema e dor. 
o Alguns ortopedistas preferem não puncionar, 
pois a cápsula tem capacidade de reabsorver 
esse derrame. Assim, orientando bem o 
paciente para realizar a imobilização e iniciar 
anti-inflamatórios, pode-se conseguir uma 
reabsorção do derrame articular sem a 
necessidade de realização de um procedimento 
invasivo (punção). 
 Alguns indicam que a realização da 
artropunção deve ser feita apenas quando 
o paciente tem muita dor ou quando é 
necessário fazer uso dolíquido como um 
meio para nortear o diagnóstico. 
 
 O joelho se encontra com derrame articular 
exuberante e com a cápsula bastante 
distendida. 
 Traça-se uma linha no plano superior da 
patela e realiza-se a punção na região 
lateral: Ao se passar pela pele com a 
agulha, já sente a resistência da cápsula. 
Assim, introduz-se um pouco mais a 
agulha, atingindo-se o espaço articular, 
fazendo com que a seringa seja preenchida 
com líquido. 
 Deve-se ter toda a assepsia antes da 
realização do procedimento. 
 Tipos de derrames: 
o Derrame rápido: Provavelmente, devido a 
hemartrose. 
o Derrame lento: Pode ser decorrente de uma 
resposta inflamatória. 
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o Gotas de gordura: Nesse caso, pode estar 
diante de uma fratura oculta. 
 Exames: 
o Exame físico: Já é suficiente para que se 
confirme a presença de um derrame articular. 
o Exames de imagem: 
 Radiografia simples: Diagnosticar possíveis 
fraturas completas. 
 Radiografia sob estresse. 
 Ressonância magnética: Padrão ouro. 
 Só se realiza radiografias quando não 
se tem acesso à ressonância. 
 
 
 
 Vê-se muito bem a patela, mas não é possível 
visualizar sua superfície articular. 
 
 Nessa incidência consegue-se ver melhor a 
superfície articular da patela. 
 
 Radiografia sob estresse: Há abertura 
exuberante do compartimento lateral do 
joelho, com provável lesão do ligamento 
colateral lateral. Fisiologicamente, levando-se 
em consideração que a mulher, na maioria dos 
casos, tem frouxidão ligamentar, ela pode ter 
abertura maior dos compartimentos do joelho 
do que o homem. 
TRATAMENTO 
 Tratamento conservador: 
o Exemplo: Idoso com lesão do joelho. 
 Tratamento cirúrgico: Depende dos fatores. 
o Idade do paciente. 
o Profissão do paciente. 
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 É uma lesão muito comum de ocorrer nos jogadores 
de futebol. 
 Mecanismo da lesão: 
o Torcional: Com a realização de um valgo e de 
uma rotação externa. 
o Hiperextensão (chute no ar). 
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TRATAMENTO 
 Consiste em um tratamento cirúrgico. 
o Pois o ligamento cruzado confere estabilidade 
ao joelho. 
o São raras as exceções em que não se indica o 
tratamento cirúrgico. 
 Reconstrução cirúrgica do ligamento: 
o Uma das técnicas utiliza uma parte do tendão 
patelar para a reconstrução do ligamento 
cruzado anterior. 
o Também pode ser usada outra técnica que 
utiliza parte dos tendões dos músculos 
semitendíneo e grácil. 
Obs.: A técnica escolhida deve ser aquela de domínio 
do ortopedista. 
LUXAÇÃO 
 Representa o desencaixe de uma articulação e a 
ruptura completa dos ligamentos e da cápsula 
articular. 
 É uma lesão muito grave e extremamente dolorosa. 
 Podem ser: 
o Traumáticas X ortopédicas. 
o Habituais X congênitas. 
 Luxações pode ser recidivantes: 
o Cerca de 80-90% dos casos de luxação primária 
de ombro que ocorrem em pacientes jovens 
(<20 anos de idade), serão recidivantes no 
futuro. 
o É por isso que o tratamento adequado é 
extremamente importante. 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor intensa. 
 Deformidade característica da articulação. 
 Ruptura capsular. 
 Ruptura ligamentar. 
 Pode haver fratura associada: Essa possibilidade 
de fratura associada muda o tratamento. 
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 
 Ocorre quando o úmero perde sua articulação com 
a escápula. 
 Epidemiologia: 
o É a luxação mais frequente e de fácil 
diagnóstico. 
 Tipos: 
o Luxação anterior da articulação gleno-
umeral: É a mais frequente, ocorre a luxação 
da cabeça do úmero anteriormente. 
 Sinal da Dragona: Quando há perda do 
contorno arredondado do ombro após um 
evento traumático. Assim, ele sugere a 
luxação anterior do ombro (baixa do 
acrômio com a cabeça do úmero). 
o Posterior. 
o Inferior. 
o Superior (é rara). 
 
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 Diagnóstico: 
o Radiografia: É essencial para o diagnóstico. 
 Nunca se deve reduzir uma luxação antes 
de realizar a radiografia, pois a luxação 
pode não ser o único problema do paciente. 
o Ressonância magnética: Posteriormente, 
quando necessário para avaliar partes moles. 
Obs.: Quando está em um hospital que não dispõe de 
radiografia, não deve reduzir a luxação do paciente. 
 
 Tratamento: Manobras para a realização da 
redução (após a radiografia e certeza que não há 
lesão associada). 
o Quando o paciente colabora, pode fazer a 
redução sem anestesia. Porém, na maioria dos 
casos não colabora, sendo necessário realizar 
sob anestesia. Sendo necessária a realização 
no centro cirúrgico. 
o Manobra de Hipócrates: 
 Consiste em um método de tração e contra-
tração. 
 Quando o ortopedista está só, realiza a 
manobra de tração e outra de contra-
tração com o pé na axila do paciente. 
 Quando tem alguém para ajudar, coloca 
um lençol na axila do paciente para que se 
realiza a manobra de contra-tração e outra 
pessoa puxa o braço do paciente. 
 É a manobra mais segura e preferível de se 
realizar. 
o Manobra de Kocher: 
 Realiza-se uma tração, sendo seguida por 
uma adução e rotação interna e externa. 
 Provoca muita dor no paciente. 
 
LUXAÇÃO DO QUADRIL 
 Ocorre devido a algum trauma de alta energia, 
podendo estar associada ou não a uma fratura (no 
1/3 proximal do fêmur). 
o Quedas de moto, de grandes alturas. 
o Pode ocorrer em pacientes jovens. 
o A maioria das luxações são posteriores. 
o O trauma que causa a luxação do quadril é o 
mesmo que também pode causar uma fratura 
de fêmur, por isso que é essência radiografar. 
 Quadro clínico: 
o Adução e rotação interna do quadril, 
geralmente o paciente se apresenta assim 
porque a maioria das luxações são posteriores. 
 Tratamento: 
o Redução do quadril com alguma manobra. 
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Obs.: Só reduz quando se tem a radiografia e ela indica 
que não há lesão associada como uma fratura de fêmur. 
o Manobra de Allis: 
 
 As manobras de redução da luxação do 
quadril necessitam de bastante força para 
serem realizadas. 
LUXAÇÃO DO JOELHO 
 Trata-se de uma lesão de extrema gravidade, pois 
não é raro o acometimento arterial. 
 A incidência de luxação do joelho é menor do que a 
realidade (é subnotificada), devido ao fato que em 
acidentes mais graves, os paramédicos, ao 
colocarem o paciente em prancha rígida, podem 
acabar reduzindo a luxação sem ela ter sido 
identificada. 
 Essas situações exigem bastante cuidado, pois 
existem vasos, nervos e artérias importantes nessa 
região como a artéria poplítea. 
 A redução deve ser feita pelo ortopedista e em 
ambiente hospitalar. 
 Tratamento: 
o Redução da luxação: 
 Redução: Deve ser reduzida o mais 
rapidamente possível por meio de 
manobras suaves e sob anestesia geral. 
 Imobilização: Deve ser mantida por tempo 
suficiente para que haja a cicatrização 
capsulo-ligamentar. 
o Tratamento cirúrgico: 
 Quando não se consegue realizar a redução 
incruenta dessas luxações. 
 Quando há interposição de partes moles ou 
presença de fraturas/fragmentos ósseos. 
 Nas luxações recidivantes e habituais.