Anatomia dos Ureteres

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URETERES
No final da estrutura do ducto coletor têm-se os cálices renais menores, a junção deles é o cálice renal maior, e os cálices maiores irão se unir e vão desembocar na pelve renal. Dessa pelve renal vai sair o ureter.
O ureter é uma estrutura comprida, retroperitoneal, cilíndrica e sai do rim, ou seja, está na porção mais superior do abdômen, do retroperitônio, e ele vai caminhar em direção a pelve e vai desembocar na região supero – posterior da bexiga. Essa estrutura está relativamente exposta e frágil ao longo do seu caminho.
Os ureteres deixam os rins posteriormente aos vasos renais. Ambos os ureteres passam inferiormente sobre a superfície abdominal do psoas maior, com o nervo genitofemoral posteriormente e os vasos gonadais anteriormente. Conforme o ureter direito cursa em direção à bexiga, ele passa posteriormente ao duodeno, e mais inferiormente é cruzado por ramos dos vasos mesentéricos superiores.
O ureter esquerdo, entretanto, cursa lateralmente aos vasos mesentéricos inferiores, e é subsequentemente cruzado por seus ramos. Eventualmente os vasos deixam o psoas maior onde as artérias ilíacas comuns se bifurcam para entrar na pelve verdadeira.
Os ureteres perfuram a parede da bexiga urinária de uma direção lateral para medial e posterior para anterior. Assim, sua entrada é oblíqua e forma o orifício do ureter na bexiga urinária, na junção ureterovesical.
O ureter tem alguns PONTOS DE ESTREITAMENTO ao longo do seu comprimento, onde a passagem do liquido se torna mais “difícil”. O primeiro estreitamento, pielo-uretral, é próxima ao rim e é a transição do ureter com a pelve renal.
O segundo estreitamento é no cruzamento do vaso ilíaco interno e externo, o estreitamento ilíaco, que passa superior a veia e artéria. 
O terceiro estreitamento é o intramural, ou vesical, que tem a importante função de evitar o refluxo da urina.
 (
Estreitamento intramural
) (
Estreitamento ilíaco 
) (
Estreitamento pielo-uretral
)
Em relação à vascularização arterial, como foi falado o ureter caminha por um longo caminho ao longo do abdômen, por isso ele vai receber tanto vascularização quanto drenagem de vários vasos. 
Em sua porção superior tem ramos diretos da artéria renal, que faz a nutrição da parte superior. Tem também ramos diretos da aorta para a porção média do ureter, e a porção mais pélvica do ureter vai receber nutrição tanto dos vasos ilíacos internos, quanto da artéria retal média, da artéria uterina, da artéria vaginal, no caso das mulheres, e da artéria vesical inferior no caso dos homens.
QUESTÕES
1. De acordo com seus conhecimentos sobre anatomia do sistema urinário, marque V ou F. Cálculos acima de 5mm tem muita dificuldade de serem expelidos espontaneamente pelo ureter e, na maioria das vezes, requerem cirurgia para serem removidos.
FALSO. Na nefrolitíase, segundo a literatura atual, cálculos de até 10 mm devem ser tratados clinicamente, de início. Caso o tratamento falhe, pode-se pensar em realizar um procedimento, como litotripsia, nefrolitotomia percutânea ou aberta. O tratamento conservador, clínico, consiste em analgesia e relaxantes da musculatura lisa do ureter. Então, as indicações para tratamento intervencionista são: > 10mm, associados à infecção urinária, com sintomas refratários ao tratamento clínico, obstrução persistente e/ou progressiva ou injúria renal aguda. Dessa forma, por citar um cálculo de apenas 5mm, a afirmativa está incorreta por indicar a terapia intervencionista.
2. Sr. Carlos da Silva, 70 anos, tabagista, procura atendimento no ADAB com queixas de hematúria e polaciúria há 4 meses, associadas a perda ponderal acentuada, soluços intermitentes e icterícia. Refere que há 4 dias apresenta febre mensurada em 40oC que não cede ao uso de antitérmico e dor em região lombar esquerda com sinal de Giordano positivo nesse local. Fora imediatamente encaminhado para o PS do HGE tendo sido internado, iniciado antibioticoterapia com ciprofloxacina, realizado USG que evidenciou lesão vegetante em bexiga com invasão da musculatura e dilatação do sistema pielocalicial esquerdo. Realizou-se uma TC de abdome total que sugere neoplasia de bexiga com invasão muscular local, sem invasão de estruturas vizinhas, associada a pielonefrite complicada com abscesso em rim esquerdo e metástases hepáticas em lobo direito. Optou-se pela colocação de um cateter ureteral esquerdo para desobstrução do sistema pielocalicial, enquanto se define se o tratamento será cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico. Diante deste caso, assinale V ou F. Durante o procedimento realizado o urologista encontrou duas resistências nas porções medial e distal do ureter para implante do cateter que foram as constricções do cruzamento com os os vasos ilíacos e a porção intramural
VERDADEIRO. Os ureteres são tubos musculares longos e pouco calibrosos, delimitados superiormente pela pelve renal ao nível do hilo e inferiormente pelo óstio do ureter, situado no assoalho da bexiga. Normalmente, os ureteres apresentam constrições relativas em três locais: (1) na junção dos ureteres e pelves renais – junção ureteropélvica (porção proximal do ureter); (2) onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve e/ou cruzam com a artéria ilíaca externa (porção média), e (3) durante sua passagem através da parede da bexiga urinária (intramural- porção distal).
A afirmativa correta é a letra C: os ureteres são tubos musculares que transportam urina dos rins para a bexiga urinária. São contínuos superiormente com a pelve renal em forma de funil. Cada um mede 25-30 cm de comprimento, de paredes espessas e estreitos, e possui diâmetro normalmente de 3 mm. A urina é propelida do rim para a bexiga pelas contrações peristálticas do músculo liso da parede do ureter.
3. J. J. M., 30 anos, sexo masculino, procura o pronto atendimento por dor em flanco esquerdo há 2 dias, tipo cólica, de forte intensidade, com irradiação para região inguinal do mesmo lado. Refere ainda náuseas, vômitos, febre aferida em domicílio (T:38 °C) e disúria. A suspeita diagnóstica para esse caso é de cálculo renal. NÃO é um provável local de impactação do cálculo renal quando saem dos rins para o trato urinário:
Na alça de Henle. Os rins são órgãos retroperitoneais que têm relação íntima com vários outros órgãos abdominais, como o fígado, baço, duodeno, cólon, adrenais e diafragma. A pelve renal se continua através dos ureteres, que têm três pontos de estreitamento que favorecem a impactação do cálculo nos casos em que estes saem do rim e avançam pelo trato urinário. O primeiro é a junção ureteropélvica (JUP), o segundo o ponto de cruzamento dos vasos ilíacos e por fim a junção ureterovesical (JUV).A formação dos cálculos se dá basicamente pela cristalização de elementos que se tornam supersaturados na urina, sendo os principais: cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina. Além disso, o pH, presença de infecção e estase também influenciam na formação dos cálculos. O pH urinário ácido favorece a formação de cálculos de ácido úrico e cistina, enquanto o pH urinário alcalino favorece a formação de cálculos de estruvita e hidroxiapatita. Em contraponto, alguns elementos inibem o processo de cristalização: citrato, magnésio, pirofosfato, nefrocalcina e glicoproteína de Tamm-Horsfall5 . As placas de Randall são estruturas localizadas no interstício medular, compostas principalmente por fosfato de cálcio (ou apatita de cálcio) e servem como nidus para a formação dos cálculos urinários. Portanto, a alternativa incorreta é a letra B.A alça de Henle é um tubo em forma de U presente nos néfrons dos mamíferos. Tem como função a absorção de água e sais minerais. Também pode ser chamado de ansa de Henle e fica localizado entre o túbulo contorcido proximal e túbulo contorcido distal.
4. A formação dos cálculos urinários se dá basicamente pela cristalização de elementos que se tornam supersaturados na urina, sendo os principais: cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina. Essa afirmativa é VERDADEIRA ou FALSA?
VERDADEIRA. Os cálculos são agregados policristalinosde cálcio, fosfato, oxalato, urato e outros sais solúveis dentro de uma matriz orgânica. Os cálculos do trato urinário ocorrem mais frequentemente em homens do que nas mulheres, são mais comuns em pessoas com idades entre os 20 e os 60 anos, e geralmente estão associados ao sedentarismo.A urina torna-se saturada com esses sais, e pequenas variações no pH fazem com que os sais precipitem. Tipicamente, o paciente apresenta dor que irradia da região infraescapular (lombar) até a virilha e, até mesmo, o escroto ou os lábios maiores. Sangue na urina (hematúria) também pode ser observado.
HISTOLOGIA
O lúmen de cada ureter é revestido por uma camada mucosa de epitélio transicional, que acomoda o aumento de pressão quando um maior volume de urina deixa o rim. Isso ajuda a minimizar o risco de ruptura dos ureteres. Além disso, esses condutos possuem várias pregas internas, criadas por múltiplas camadas de músculo liso ao longo da parede ureteral.
De uma perspectiva histológica existem duas camadas musculares na parede do ureter: uma camada longitudinal e uma circular. No segmento inferior dos ureteres, outra camada longitudinal pode ser encontrada próxima à bexiga.
Também é interessante notar que a urina é empurrada ao longo dos ureteres por movimentos peristálticos iniciados nas células marca passo da pelve renal proximal. As ondas peristálticas, assim como o exterior esbranquiçado e não pulsátil, ajudam a distinguir os ureteres de vasos sanguíneos in vivo.
Roteiro 
O epitélio denominado de transição reveste internamente os ureteres, sendo constituído por epitélio estratificado (formado por várias camadas de células esféricas ou poliédricas). Cabe enfocar que há duas particularidades que o diferenciam de outros epitélios estratificados: uma particularidade é a presença de células de dimensões grandes na camada mais superficial do epitélio, estas células têm a sua superfície livre em forma de cúpula ou abóboda; a segunda é a capacidade de modificação da sua forma (para mais achatada) com a expansão.
 (
1 – Epitélio de transição (
urotélio
) 
2 – Lâmina
 própria (constituída por tecido conjuntivo)
)
De uma perspectiva histológica existem duas camadas musculares na parede do ureter: uma camada longitudinal e uma circular. No segmento inferior dos ureteres, outra camada longitudinal pode ser encontrada próxima à bexiga. 
• Túnica muscular - constituída por tecido muscular liso dividida em duas camadas: longitudinal e circular. 
• Túnica adventícia - constituída por tecido conjuntivo frouxo; Nervos e plexos autônomos; Vasos sanguíneos e linfáticos.