2020 CP-MED EXTENSIVO APOSTILA 18 - Punção Lombar e Monitorização da PIC

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NEUROLOGIA
PUNÇÃO LOMBAR
Não existe maneira mais rápida e eficaz de acessar diretamente
o sistema nervoso central do que a punção lombar. A
simplicidade de sua execução contrasta com a pluralidade de
dados que ela pode fornecer, sem contar a diversidade de
modalidades terapêuticas que podem ser executadas através
dela. Desnecessário falar sobre sua importância, não? Vamos
conhecer um pouco mais sobre esse procedimento que é um
tema recorrente nos concursos de residência médica!
INDICAÇÕES
Apesar de ter sido inventada com fins terapêuticos para
descompressão do SNC, a punção lombar ganhou grande espaço
no meio médico como instrumento diagnóstico. Suas principais
indicações são:
MÉTODO DIAGNÓSTICO EM
● Infecções de SNC (meningites, encefalite).
● Processo inflamatórios desmielinizantes (esclerose múltipla,
Guillain-Barré, ADEM).
● Invasão neoplásica ou neoplasia do SNC (leucemia linfoide
aguda).
● Doenças metabólicas, erros inatos do metabolismo.
MÉTODO TERAPÊUTICO EM
● Raquianestesia.
● Administração direta de antibióticos.
● Quimioterapia de SNC.
CONTRAINDICAÇÕES
A situação mais fortemente associada como uma
contraindicação à punção lombar é a hipertensão intracraniana
com herniação cerebral incipiente. Nesses casos, a queda
abrupta da pressão liquórica pode precipitar uma herniação
completa, levando à morte quase que imediata do paciente por
compressão mesencefálica e bulbar. Dessa maneira, sempre que
houver suspeita de hipertensão intracraniana ou deficit
neurológico focal a punção deve ser evitada até a realização de
exame de imagem. Isso não quer dizer que o tratamento da
possível etiologia também deva ser atrasado, a exemplo da
antibioticoterapia empírica nas meningites!
Outras contraindicações ao procedimento são a presença de
instabilidade cardiorrespiratória (devido à posição exigida pelo
exame) e infecções cutâneas no sítio do procedimento. É sabido
que as coagulopatias aumentam a incidência de complicações
pós-procedimento, como os hematomas espinhais, mas o ponto
de corte (nº de plaquetas, TAP, INR, etc.) permanece ainda
incerto.
Os casos de deformidade de coluna ou cirurgias prévias no sítio
de punção são uma contraindicação relativa. Eles devem ser
abordados por profissionais experientes no procedimento
(anestesistas!) e com auxílio de técnicas de imagem (ex.:
fluoroscopia).
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MATERIAL
Pouco material é exigido para execução desse procedimento, o
que torna a punção lombar factível em qualquer unidade que
possua uma estrutura mínima de equipamentos e profissional
habilitado. São necessários:
● Luvas, gaze, campo e capotes estéreis;
● Solução degermante (iodopovidona);
● Anestésico local (ex.: lidocaína 2%), agulha de 25 Gauge e
seringa 10/20 ml;
● Agulha de punção – agulha de 20/22 Gauge com mandril. Os
principais tipos de agulha de punção são: cortante (agulha
traumática, ou agulha de Quincke) e romba (agulha
atraumática, em ponta de lápis, ex.: agulha de Whitacre,
agulha de Sprotte), sendo essa última associada a menor
vazamento de liquor e cefaleia pós-punção;
● Manômetro de punção lombar (opcional);
● Tubos para coleta do material.
FIGURA 1
TÉCNICA
O paciente deve sentar a beira do leito ou assumir o decúbito
lateral (posição preferencial). A coluna deve ser fletida (peça
para que ele abrace os joelhos) e repousar paralela a mesa, de
forma que o espaço entre os processos espinhosos seja
aumentado. Se o paciente estiver sentado, o alinhamento será
perpendicular. No caso de crianças, a tomada de posição será
assistida por um auxiliar.
O sítio da punção será localizado e marcado antes da realização
do procedimento. A agulha será inserida entre nos espaços
intervertebrais entre L3 e L4, ou entre L4 e L5.
Como eu acho esses espaços?
Ao se imaginar uma linha que corta a margem superior das
cristas ilíacas, se palparmos a sua intercessão com a coluna
vertebral estaremos palpando L4. Basta somente escolher o
espaço situado acima ou abaixo dessa vértebra.
Mas por que devemos puncionar esses espaços
específicos?
Porque nessa altura do canal medular não há mais medula
espinhal em si, somente os filamentos da cauda equina. Assim, o
risco de lesão neurológica por trauma direto é muito menor.
Realizados os preparativos, você pode iniciar o procedimento
em si. Colocadas as luvas estéreis, inicie a degermação da área
com a solução escolhida (clorexidina, iodopovidona), sempre
executando movimentos circulares de dentro para fora. Cubra o
paciente com os campos estéreis e inicie a anestesia da pele e do
subcutâneo com o anestésico local.
O próximo passo é inserção da agulha de punção. Ela deve
penetrar na pele paralela à maca, a um ângulo de 15o(*). Uma
dica para execução da punção é posicionar a agulha como se
estivesse mirando diretamente para a cicatriz umbilical do
paciente. Se você estiver utilizando uma agulha do tipo
cortante, alinhe seu bisel paralelamente ao eixo sagital de
forma que ao penetrar no espaço subaracnóideo ela afaste os
feixes da cauda equina ao invés de cortá-los.
(*)Alguns autores como a última edição do Rippe, tratado de
Medicina Intensiva, referem que o ângulo a ser mantido
durante o procedimento é de 30o. O grande consenso no caso é
que se deve mirar para a cicatriz umbilical!
FIGURA 2
FIGURA 3
Se a agulha de punção estiver adequadamente posicionada, ela
deverá perfurar as seguintes estruturas nessa ordem: pele,
subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento
interespinhoso, ligamento amarelo (flavo), espaço peridural
(extradural), dura-máter e aracnoide, chagando ao espaço
subaracnóideo. Quando a agulha passa pelo ligamento amarelo,
há uma súbita perda da resistência e um “plop” característico.
Após perceber essa sensação, retire o mandril a cada 2 mm para
verificar se há drenagem de liquor. Acompanhe a 
E se o liquor não sair?
A saída de liquor é sinal de que a agulha está posicionada
adequadamente no espaço subaracnóideo. Se não houver saída
do mesmo e uma grande resistência for encontrada (osso!),
retire a agulha até o subcutâneo (mas não da pele) e repita o
procedimento. Caso haja saída pobre de liquor, a agulha
provavelmente está sendo bloqueada por um feixe da cauda
equina, o que é solucionado por uma simples rotação de 90º da
agulha. Acidentes de punção também podem ocorrer. Eles ficam
evidenciados pela saída de sangue misturado ao líquido
cefalorraquidiano. É importante diferenciá-los das hemorragias
subaracnoides (ver em análise do liquor). O sangue pode
obstruir a drenagem pela agulha de punção. Nessa situação,
uma nova agulha precisa ser providenciada e um sítio diferente
será puncionado.
Com o liquor drenando espontaneamente, a primeira medida a
ser realizada é a aferição da pressão de abertura do liquor, feita
através de um manômetro. Ela só pode ser efetuada se o
paciente estiver em decúbito lateral. Durante sua execução,
você pode pedir para que relaxe seus braços e sua pernas, de
forma que a pressão não fique falseada. Ela é medida através da
sua altura em cm de água e pode variar com os batimentos
cardíacos e com a respiração.
Depois de avaliar a pressão de abertura, é só abrir a válvula do
manômetro e coletar o liquor nos tubos de amostra. Deve-se
coletar o mínimo suficiente para análise laboratorial. Atenção: o
líquido cefalorraquidiano é coletado através de sua drenagem
espontânea. Nunca devemos realizar pressão negativa no
espaço subaracnoidal por causa do risco de hemorragia.
Terminado o procedimento, o mandril deve ser reinserido e a
agulha retirada.
E a chamada punção cisternal?
FIGURA 4
FIGURA 5.
Figura 5 - Seguindo a numeração dos quadros:
1 - Pele e subcutâneo;
2 - Ligamento supraespinhoso;
3 - Ligamento interespinhoso;
4 - Ligamento amarelo;
5 - Espaço peridural;
6 - Dura-máter e aracnoide.
FIGURA 6
Apesar de a punção liquórica ser efetuada mais comumente em
um nível lombar, também podemos obter amostras de liquor
através da punção suboccipital ou cisternal, na qual a coleta é
feita após puncionarmos a cisterna magna. A técnica original
estabelece a participaçãode duas pessoas: um auxiliar fixa a
cabeça do paciente, segurando-a pela região occipital com a
mão esquerda, e pela região frontal, com a mão direita,
evitando qualquer tipo de torção da coluna dorsal. O ponto de
referência mais importante é a apófise espinhosa do áxis, que é
demarcada com o indicador da mão esquerda. Segurando o
pavilhão da agulha com o indicador e o polegar da mão direita,
ordena-se que o auxiliar flexione a cabeça do paciente, de modo
que o queixo toque o manúbrio do esterno, com o objetivo de
distender a membrana atlantoaxial e, assim, perfura-se a pele
na linha mediana, ao lado do ponto de referência. Por fim, a
agulha (agora mantida com o indicador e o polegar de ambas as
mãos) é introduzida cuidadosamente até a cisterna magna,
seguindo uma linha imaginária que une a apófise espinhosa do
atlas com a glabela. A agulha atravessará neste percurso, o
tecido celular subcutâneo, o ligamento nucal, a membrana
atlantoccipital e dura-máter.
COMPLICAÇÕES
Existem diversas possíveis complicações após uma punção
lombar. As principais são:
● Herniação cerebral (mais temida);
● Dor local (mais comum);
● Cefaleia pós-punção e vazamento de líquido
cefalorraquidiano;
● Sangramento – hematoma espinhal;
● Infecção;
● Cisto epidermoide subaracnóideo – ocorre quando parte da
pele é trazida com a agulha para o espaço subaracnóideo – o
uso adequado do mandril previne sua ocorrência.
Recomendações pós-punção lombar
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● Mais de 90% das pessoas que fazem exame de liquor não
apresentam problemas após a punção. Depois do
procedimento, estes pacientes podem e devem levar vida
normal.
● Entretanto, entre 12 e 36 horas após o exame, até 10% das
pessoas podem sentir: dor de cabeça, geralmente em peso, na
região da nuca ou na região frontal – essa dor praticamente
desaparece na posição deitada; dores nas costas – que
também melhoram na posição deitada. Crianças com até 13
anos e pessoas com mais de 60 anos dificilmente apresentam
esses tipos de dor.
● O paciente que tiver cefaleia deve seguir essas
recomendações:
- Permanecer em REPOUSO ABSOLUTO POR 48 HORAS
SEGUIDAS, deitado(a), de preferência na posição dorsal;
- As refeições devem ser tomadas na posição deitada ou de
lado.
ANÁLISE DO LIQUOR
Quando realizamos a punção lombar com intuito diagnóstico
devemos avaliar rotineiramente.
PRESSÃO DE ABERTURA
Normalmente encontra-se abaixo de 18 cm de água. Valores
acima de 18 sugerem meningite bacteriana.
ASPECTO DO LIQUOR
FIGURA 7 - Punção cisternal.
SAIBA MAIS
A principal complicação da punção lombar consiste num
quadro benigno de cefaleia, constante, de localização occipital
e/ou frontal, que pode ocorrer em 10 a 30% dos casos.
Inicia-se cerca de 12 a 48 horas após o procedimento e dura
vários dias, por vezes semanas. Tipicamente, piora com a
posição ereta e alivia com o decúbito. O mecanismo subjacente
é a deslocação do cérebro devido à diminuição da pressão
provocada pelo gotejamento do LCR para os músculos
paravertebrais e outros tecidos locais.
A síndrome de cefaleia pós-punção lombar pode incluir dor na
nuca e parte superior da coluna dorsal, rigidez do pescoço,
náuseas e vômitos, o que pode levantar a questão de
meningite pós-punção; mais raramente, visão turva, fotofobia,
zumbido, tonturas ou vertigem. Esta sintomatologia alivia com
medidas posturais, hidratação vigorosa e analgésicos.
O líquido cefalorraquidiano sem alterações possui aspecto
cristalino em água de rocha. Pode encontrar-se purulento nas
meningites, sanguinolento nos acidentes de punção e na
hemorragia subaracnoide* e xantocrômico na HSA.
*Nos casos de acidente de punção o liquor tende a clarear
durante a realização do procedimento.
CITOMETRIA TOTAL E DIFERENCIAL
O LCR geralmente não possui hemácias. A presença das mesmas
deve sugerir acidente de punção ou HSA. Nos casos de acidentes
seus valores costumam variar na proporção de 1 leucócito para
cada 700 hemácias.
O aumento da contagem de leucócitos acima de 100 células por
mm3 é sugestiva de meningite bacteriana aguda (comumente >
500). Nestes casos é a prevalência de células no diferencial é de
polimorfonucleares.
Nas meningites virais, tuberculosa e fúngica, há aumento da
celularidade com predomínio de linfócitos. Contagens de
eosinófilos maiores que 10% sugerem etiologia parasitária.
BIOQUÍMICA
A glicose costuma estar baixa nas meningites bacterianas e
tuberculosa. A hipoglicorraquia é considerada para valores
abaixo de 40 mg/dl, cerca de 2/3 a glicose plasmática. Como a
glicose do liquor varia com os valores plasmáticos, uma relação
glicose LCR / glicose soro < 0,4 indica hipoglicorraquia, sendo
mais fidedigna que a medida isolada do liquor.
A quantificação de proteínas totais no LCR é uma das medidas
mais sensíveis no liquor, estando alta em praticamente todas as
patologias que afetam o liquor. Recém-natos podem possuir
uma hiperproteinorraquia fisiológica. Valores acima de 45
mg/dl em um adulto são fortemente sugestivos de meningite
bacteriana. Na síndrome de Guillain-Barré podemos observar
um aumento desproporcional das proteínas em relação à
celularidade (dissociação proteinocitológica). Já na esclerose
múltipla o achado típico é a presença de bandas oligoclonais
acompanhado de uma leve monocitose.
EXAMES ESPECÍFICOS
Dependendo da suspeita diagnóstica, o liquor ainda pode passar
avaliação adicional. Os principais exemplos são:
Solicitação de aglutinação pelo látex, coloração pelo Gram e
cultura, nas suspeitas de meningite bacteriana aguda.
Nas suspeitas de infecção de etiologia viral (ex.: encefalite
herpética) um PCR pode ser solicitado.
Durante a investigação de meningites subagudas são
investigados no LCR: BAAR, VDRL e teste do nanquim para
pesquisa de criptococo. Culturas específicas também devem ser
pesquisadas.
MONITORIZAÇÃO DA PIC
A Hipertensão Intracraniana (HIC) é uma complicação
potencialmente devastadora das lesões neurológicas, podendo
ser secundária a diversas condições, tais como trauma, tumores
do SNC, hidrocefalia, encefalopatia hepática, dentre outras.
Tendo em vista o manejo adequado das elevações de Pressão
Intracraniana (PIC), cabe ao médico julgar a necessidade de
monitorização desta, além de interpretar os dados fornecidos
com o objetivo de se tomar as medidas adequadas para impedir
um desfecho neurológico reservado.
Pode-se dizer que a PIC é normalmente menor ou igual a 15
mmHg em adultos, sendo que uma hipertensão intracraniana
patológica está presente quando a PIC é igual ou > 20 mmHg. E
qual o problema que tal elevação acarreta para o paciente?
COMPO NENTE VALOR ESPERADO
Glicose 40-70 mg/dl
Lactato 10-20 mg/dl
Proteínas totais 15-50 mg/dl
Albumina 6.6-44.2 mg/dl
IgG 0.9-5.7 mg/dl
Bandas oli‐ 
goclonais
< 2 bandas não pareadas com amostras
séricas
Amônia 25-80 g/dl
Pressão de
abertura
5-18 cmH2O
Volume drenado ~150 ml
Hemácias Nenhuma
Leucócitos
Total 0-5 mononucleares por mm³
Diferencial
Linfócitos 60-70%
Monócitos 30-50%
Eosinófilos Até 10%
Neutrófilos Nenhum
Bem, para responder esta pergunta, vamos relembrar um
conceito fundamental, o de Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)!
A PPC consiste na pressão necessária para que o sangue atinja
os pontos finais de distribuição e entregue o oxigênio e
nutrientes ao tecido neuronal. Calculamos a PPC através da
fórmula: PPC = PAM – PIC. Logo, podemos perceber que
elevações da PIC acarretam uma redução da PPC!
CAUSAS DE HIC
As principais seriam:
● Massas intracranianas (tumores, hematomas);
● Edema cerebral (extenso infarto cerebral, TCE);
● Aumento da produção de LCR;
● Redução da absorção de LCR (como nas aderências de
granulações aracnóideas secundárias a meningite
bacteriana);
● Hidrocefalia obstrutiva;
● Obstrução ao fluxo venoso (trombose de seio venoso);
● Pseudotumor cerebri.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de HIC é baseado em achados clínicos e
corroborado por estudos de imagem e pela história do paciente.
Dentre as manifestações clínicas decorrentes do aumento da
pressão intracraniana podemos citar: cefaleia,vômitos, redução
do nível de consciência, papiledema, paralisia do VI par
craniano e a chamada tríade de Cushing (hipertensão arterial +
bradicardia + depressão respiratória).
A TC de crânio ao mostrar massas intracranianas, desvio da
linha média ou obliteração das cisternas basilares, pode ajudar
no diagnóstico; contudo, foi provado que pacientes cujas
imagens iniciais não mostram os achados anteriormente
descritos, possuem um risco de 10-15% de desenvolver
hipertensão intracraniana durante a hospitalização.
INDICAÇÕES DE MONITORIZAÇÃO
O objetivo da monitorização da PIC é fornecer ao médico dados
para que o mesmo mantenha oxigenação e PPC adequadas.
Contudo, temos que ter em mente que estamos lidando com um
procedimento invasivo, o qual possui risco de complicações,
como infecção do SNC e hemorragia intracraniana. Logo, a
indicação deve ser precisa! Apesar de a monitorização da PIC
ter sido mais bem estudada em pacientes vítimas de
traumatismo craniano fechado, também é rotineiramente
utilizada para pacientes com AVE hemorrágico, edema cerebral
pós-operatório e em outras condições neurológicas em que pode
haver hipertensão intracraniana. A monitorização passa a ser
formalmente indicada em pacientes com lesão cerebral focal ou
difusa, em fase aguda, sem indicação de cirurgia imediata e que
preencham um dos critérios abaixo:
● Escala de coma de Glasgow igual ou < 8, após manobras de
ressuscitação;
● Queda de dois pontos no intervalo de três horas nos exames
seriados da ECG;
● Necessidade de sedação por outro problema clínico que
impossibilita o acompanhamento do nível de consciência.
TIPOS DE MONITORIZAÇÃO
Existem quatro sítios diferentes que podem ser utilizados para a
monitorização da PIC:
● Intraventricular: considerado o “padrão-ouro”! Possui como
vantagens a elevada acurácia, a simplicidade de aferição e a
característica única de permitir o tratamento de algumas das
causas de hipertensão intracraniana através da drenagem de
LCR. Sua principal desvantagem consiste no risco de infecção,
que pode ocorrer em mais de 20% dos pacientes, estando
diretamente relacionado ao tempo em que o cateter é
mantido;
● Intraparenquimatoso: é inserido diretamente no parênquima
cerebral, através de um pequeno orifício no crânio.
Apresenta como vantagens, a simples técnica de instalação e
o baixo risco de hemorragias e infecção (< 1%); em
contrapartida suas desvantagens incluem a não possibilidade
de drenagem do LCR e a potencial perda de acurácia, visto
que o transdutor não pode ser recalibrado após a colocação
inicial;
● Subaracnoide: raramente utilizado! Apesar do baixo risco de
infecção e de hemorragias, continuamente é obstruído por
debris, além de fornecer dados imprecisos;
● Epidural: possuem baixa acurácia, e por conta disso, uma
utilidade clínica limitada. Costuma ser reservado para
pacientes com discrasias sanguíneas, como nos casos de
insuficiência hepática que evoluem com edema cerebral.
ANÁLISE DAS ONDAS
A PIC não consiste em um valor estático! Ela exibe uma
variação cíclica baseada em efeitos sobrepostos da contração
cardíaca, respiração e complacência intracraniana. Existem três
morfologias de ondas principais:
● Onda A: também chamada de onda em platô, é marcada por
elevações abruptas da PIC (50-100 mmHg), as quais duram
minutos a horas. A sua presença significa a perda da
complacência intracraniana e anuncia a iminente perda dos
mecanismos autorreguladores;
● Onda B: aumentos de PIC de até 50 mmHg, sendo
frequentemente observadas e podem variar com a
respiração. Possuem significado clínico questionável;
● Onda C: também chamada de onda de Traube-Hering-Mayer,
possui amplitude reduzida e está relacionada ao ciclo
cardíaco. Pode ser considerada normal.