TEP RESUMO

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Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Resumo completo! 
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das emergências mais subdiagnosticadas e é a terceira causa de morte 
por evento cardiovascular! Fica atrás apenas do AVC e da Síndrome Coronariana Aguda. Assim como a Trombose 
Venosa Profunda (TVP), o TEP é uma doença venosa profunda ou tromboembolismo venoso. Portanto, um dos 
grandes desafios em casos de embolia pulmonar é RECONHECER os fatores de risco e sinais e sintomas que indicam 
TEP. Então, aqui vale uma frase dica importantíssima nessa doença: 
QUEM NÃO PENSA EM TEP NÃO DIAGNOSTICA TEP 
Então, vamos lá?! Venha aprender com a gente quando pensar, como diagnosticar e como tratar Tromboembolismo 
Pulmonar! 
Fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Existem situações que estão mais relacionadas ao surgimento de tromboembolismo pulmonar. Esses fatores de risco 
podem ser Hereditários ou Adquiridos e em deve ser ligado o alerta em TODO paciente que tenha tenha algum desses 
fatores. Além disso, devemos ter em mente que os fatores servem tanto para TEP como para TVP! 
Os fatores de risco estão intimamentes linkados com a fisiopatologia da doença: formação de trombos. As situações 
que propiciam a formação desses trombos já foram descritas há anos e compõem a Tríade de Virchow: 
Estase, Hipercoagulabilidade e Lesão Endotelial. 
Ou seja, para pensar nos fatores de risco é só pensar em doenças, acometimentos e condições que gerem algum de um 
dos três pontos da Tríade de Virchow! 
Mas os trombos surgem já nos Pulmões? Não! Cerca de 90% dos casos de TEP surgem de TVP Prévia. No entanto, é 
importante saber que qa maior parte dos trombos que se desprendem, ganham a corrente sanguíneo, vão para os pulmões 
e originam TEP estão nas veias ílio-femorais (metade dos trombos íleo-femorais evoluem para embolia pulmonar). 
Mas, e os trombos na panturrilha? Esses, sozinhos, tem risco baixo, porém a maioria dos trombos ílio-femorais advém 
de trombos na veia poplítea. 
Fatores de Risco Hereditários 
Mutação do fator V de Leiden 
Mutação do gene de protrombina 
Deficiência da proteína C ou S 
Deficiência de antitrombina 
Desfibrinogemia 
Deficiência de Plasminogênio 
Fatores de Risco Adquiridos 
Uso de CVC Tabagismo Idade > 75 anos 
Trauma Doença inflamatória intestinal Acidente Vascular Cerebral 
Gestação e puerpério Insuficiência Cardíaca Imobilização 
https://www.sanarmed.com/como-manejar-o-avc-isquemico-yellowbook
Obesidade Hermoglobinúria paraxística noturna Doenças mieloproliferativas 
TVP prévio Síndrome Nefrótica SAAF 
Malignidade Infecção atual Uso de ACO ou terapia hormonal 
Quadro clínico do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Como foi dito, TVP e TEP estão conectados, unha e carne. Portanto, devemos valorizar os sinais e sintomas de ambas 
as patologias. Mas como? Ao identificar algum sinal que abra a suspeita de embolia pulmonar devemos pesquisar os 
sinais e sintomas de TVP e vice-versa. 
Sinais e sintomas de TVP 
Dor espontânea ou a palpação do membro inferior Sinal de Homans 
Edema assimétrico e depressível de membro inferior Dilatação Venosa superficial (rubor local) 
Empastamento Calor local 
Sinais e sintomas de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos, logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica são os escores de 
probabilidade pré teste! 
Entretanto, há um achado que SEMPRE deve levantar suspeita de TEP: DISPNEIA SÚBITA! 
Dispneia Taquicardia 
Dor pleurítica Taquipneia 
Dor torácica subesternal Sibilos 
Tosseg Febre 
Hemoptise Edema unilateral de MMII 
Conduta Diagnóstica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Antes de tudo, devemos reunir duas coisas: sinais e sintomas e fatores de risco. Além disso, devemos calcular a 
probabilidade pré teste utilizando dois escores: Geneva modificado ou Wells. Uma dica, vocês encontram esses dois 
escores no aplicativo Yellowbook. 
Ao calcular a probabilidade vocês irão dividir o paciente em baixo, moderado ou alto risco. Essa classificação guia 
nossa conduta diagnóstica: veja o fluxograma abaixo! 
 
 
 
 
 
 
 
Escores de probabilidade pré-teste para Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
 
 
Fluxograma da Conduta Diagnóstica do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Resumo do fluxograma: 
• Escore baixo = d-dímero. Se vier negativo eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo Angio-TC de Tórax! 
• Escore médio ou alto: Eu realizo Angio-TC de tórax: se vier positivo eu confirmo TEP, se vier negativo eu 
descarto TEP. 
Ou seja: d-dímero positivo não confirma TEP mas devido ao seu valor preditivo negativo, quando o d-dímero estiver 
negativo as chances de ser tromboembolismo pulmonar são MUITO baixas! Mas porque isso? Se liga na análise 
dos Exames Complementares no Tomboembolismo Pulmonar abaixo. 
 
Exames complementares no Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Mas qual a diferença em usar o D-dímero ou realizar uma Angio-TC? Porque no baixo risco preferimos o D-dímero 
antes? Confira abaixo! 
D-dímero 
O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, portanto, está aumentado nos insultos em que o sistema de 
coagulação está trabalhando a todo vapor. Então, ele não é um exame específico de TEP e é insuficiente para fechar o 
diagnóstico. 
A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-teste resultaram em baixa 
probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em mente: 
• Não exclui TEP quando a probabilidade é alta; 
• Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio). 
Angio-TC de Tórax 
A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser utlizado na prática! Apesar de não 
está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em pacientes estáveis com 
intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos. 
BNP, NT-proBNP e Troponina 
Utilizados como avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns autores sustentam que níveis elevados em 
pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes 
podem se beneficiar de trombólise. 
Gasometria Arterial 
Gasometria arterial demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de Tórax limpo aumentam a suspeita de TEP. 
No entanto, esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. Dentre as alterações: 
https://www.instagram.com/p/B1gXc2QB4uL/
• Hipoxemia (74%); 
• Hipocapnia e alcalose respiratória (41%); 
• Gradiente A-a aumentado (62%). 
Eletrocardiograma 
O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico diferencial de SCA. Geralmente, 
demonstram alterações inespecíficas como: taquicardia sinusal (principal), desvio do eixo elétrico, BRD, inversão da 
onda T em V1 a V4, DIII e aVF. 
Além disso, pode está normal em cerca de 13 a 30%. Outro fator é que, se alterado, pode se normalizar rapidamente, 
desaparecimento as alterações dentro de minutos a horas. 
O único sinal específico de TEP é bastante incomum (menos de 10% dos casos): a presença do “S1Q3T3”: onda S em 
D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3 (Figura 1) 
 
Radiografia de Tórax 
No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos. Mas isso não quer dizer 
que esse exame não deve ser feito. Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como 
pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar. 
Achados inespecíficos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares, aumento da área cardíaca (direita), 
derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação da hemicúpula diafragmática. 
Existem achados mais específicos, porém raros, que sugerem TEP, são eles: 
• Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares referentes à área 
de infarto pulmonar (figura 2); 
• Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuiçãoda trama vascular; 
• Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar. 
 
Figura 2: Corcova de Hampton em base pulmonar direita 
Ultrassonagrafia à beira do leito 
A ultrassonagrafia à beira leito é um exame muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP, principalmente em 
pacientes instáveis em que o diagnóstico permanece obscuro. 
Portanto: a visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em pacientes com clínica sugestiva de 
TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada. 
Da mesma forma, o Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT) nos permite um diagnóstico presuntivo e iniciar 
terapia. Os achados principais são: dilatação de ventrículo direito, hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e 
visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem sugestivo é o Sinal de McConnel: hipocinesia segmentar da base 
livre de VD. No entanto, o ideal seria a visualização de trombo no trombo pulmonar ou na parte proximal das artérias 
pulmonares, porém esse achado é difícil de ser visto em ECO-TT, sendo mais fácil de ser observado no Ecocardiograma 
Transesofágico. 
Outros exames de imagem 
Outros exames de imagem incluem os seguintes: 
• Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente 
• Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por ser invasivo 
Conduta terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
Já sabemos quando suspeitar e como diagnosticar TEP, mas e agora? Qual a conduta terapêutica nessa doença? Para 
isso, vamos dividir em algumas perguntas: 
O paciente está instável? 
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade 
hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE 
IMEDIATO. 
O ideal nesses casos é TROMBÓLISE com rTpa ou Tenecplase. Não sendo possível, realizar anticoagulação com 
Heparina de baixo peso molecular! 
Paciente estável: Existe contraindicação para anticoagulação? 
Se a resposta for SIM, devemos inciar a anticoagulação! Mas quais as contraindicações para a anticoagulação? 
 
Contraindicações Absolutas 
Hemorragia intracraniana prévia 
Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (ex.: MAV) 
Neoplasia intracraniana primária conhecida 
AVC isquêmico nos últimos 3 meses 
Suspeita de dissecção de aorta 
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação) 
Hipotensão severa não controlada após tratamento inicial 
TCE ou traumatismo facial nos últimos 3 meses 
Contraindicações Relativas: 
AVC isquêmico nos últimos 3-6 meses 
Terapia anticoagulante no momento com RNI > 1,7 
Gravidez 
Idade > 75 anos 
Pericardite 
Cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses 
Sítio vascular não compressível 
Úlcera péptica ativa 
Doença hepática avançada 
E se o paciente tiver contraindicação absoluta à anticoagulação? 
Deve-se pedir interconsulta com a cirurgia vascular para avaliar possibilidade de uso filtros de veia cava inferior! 
Eles são alternativas para prevenir novos trombos em duas situações: 
• Contraindicação à anticoagulação 
• Falha da anticoagulação 
Como prescrever os anticoagulantes/trombolíticos? 
Fizemos um post completo com todos os medicamentos e como prescrever eles: clica no link abaixo! 
COMO PRESCREVER OS ANTICOAGULANTES E TROMBOLÍTICOS 
 
 
https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook
Existe possibilidade de tratamento ambulatorial? 
Sim! Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) que nos permite tratar ambulatorialmente os 
pacientes estáveis com bom prognóstico, o que seria um somatório do PESI <= 85. Entretanto, (e bote entretanto nisso) 
temos que avaliar nosso julgamento clínico: o paciente tem acesso aos medicamentos? Ele é um paciente com boa 
aderência? Tem outras comorbidade? Tudo deve ser avaliado. 
No aplicativo da Yellowbook você encontra o PESI prontinho para ser calculado! 
IDADE Some o valor da idade 
Sexo masculino 10 
História de câncer 30 
História de insuficência cardíaca 10 
História de doença pulmonar crônica 10 
FC >= 110bpm 20 
PAS < 100mmHg 30 
FR >= 30irpm 20 
Tax < 36ºC 20 
Alteração neurológica 60 
SatO2 < 90% 20 
Seguimento ambulatorial e alta hospitalar 
Após o uso do anticoagulante injetável como enoxaparina, devemos transicionar para outro anticoagulante oral: 
warfarina ou os novos anticoagulantes. 
A alta do paciente deve ser feita idealmente após 2 RNI consecutivos na faixa terapêutica. Após a alta, solicitar RNI a 
cada 7 dias (por 2-3 semanas) e depois a cada 15 dias (2 vezes) e posteriormente mensalmente. Porém, tudo isso depende 
do anticoagulante oral utilizado. E por quanto tempo? Depende dos fatores de risco, se o paciente é de sexo feminino, 
se está associado à neoplasia. A anticoagulação varia de 3 a 6 meses de duração.