Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente - Teleaula 4 Slides

Prévia do material em texto

GESTÃO, QUALIDADE 
E SEGURANÇA DO 
PACIENTE
Gestão de risco e eventos adversos (EA) 
relacionado a assistência à saúde
Silvia Albanese
Unidade de Ensino: 4
Competência da Unidade: Compreender a gestão do risco e eventos 
adversos.
Resumo: Compreenderemos quais são as ações práticas que podem 
ser implantadas no serviço de saúde para melhoria contínua da 
qualidade e segurança do paciente.
Palavras-chave: identificação do paciente, evento adverso, 
indicadores de qualidade.
Título da Teleaula: Gestão de risco e eventos adversos (EA) 
relacionado a assistência à saúde.
Teleaula nº: 4
O que é evento 
adverso?
Contextualização
Você sabe o que é um evento adverso? É um tipo de 
incidente que causa dano ao paciente/cliente, no 
entanto, existem modos de evitar e reduzir esses 
incidentes. Para tanto, é necessário conhecê-los, saber as 
suas origens e a sua epidemiologia.
Estudaremos as consequências desse tipo de incidente 
para o paciente, o profissional e o sistema de saúde
Eventos adversos
Epidemiologia dos Eventos Adversos (EA) no Brasil e no 
Mundo
Relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is HumanRelatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human
Apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a
cada ano vítimas de EAs nos Estados Unidos da América (EUA)
Apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a
cada ano vítimas de EAs nos Estados Unidos da América (EUA)
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM); To Err Humann: building a safer health system. Washington, DC: National
Livro “Errar é Humano: construindo um sistema mais 
seguro de saúde” (To err is human: building a safer
health care system), publicado no ano de 2000, 
elaborado pelo Institute of Medicine (IOM), dos EUA, 
revelou que entre 44.000 a 98.000 pessoas morressem 
nos hospitais a cada ano.
Esta publicação evidenciou que os erros são frequentes 
durante a assistência em saúde nos hospitais 
norteamericanos. Milhares de mortes e sequelas 
irreversíveis, sendo identificada como a 8ª causa de 
óbitos naquele país, ultrapassando mortes decorrentes de 
acidentes automobilísticos, de câncer de mama e AIDS. 
(IOM, 2000).
Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior
do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de
mama ou atropelamentos
Essa alta incidência resultou em uma taxa de mortalidade maior
do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de
mama ou atropelamentos
No mundo, em média, 10% dos pacientes internados sofrem
algum tipo de evento adverso e destes 50% são evitáveis
No mundo, em média, 10% dos pacientes internados sofrem
algum tipo de evento adverso e destes 50% são evitáveis
Epidemiologia dos Eventos Adversos (EA) no Brasil e no 
Mundo
Principais EA 
nos serviços de 
saúde do Brasil
Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: https://bit.ly/39tGQOg Acesso: 30/11/20
Tipos de incidentes notificados com maior frequência. 
Brasil, setembro de 2019 a agosto de 2020.
Impacto e consequências dos EA
A ocorrência de Eventos Adversos tem um importante
impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) por acarretar
o aumento na morbidade, na mortalidade, no tempo de
tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais, além
de repercutir em outros campos da vida social e
econômica do país.
Fonte: Shutterstock Disponível em: https://shutr.bz/3mqhswy Acesso: 30/11/20
Gestão de riscos clínicos
Acarreta a ocorrência de eventos sentinelas, que
determinam danos a saúde física ou psicológica dos
pacientes
Acarreta a ocorrência de eventos sentinelas, que
determinam danos a saúde física ou psicológica dos
pacientes
Risco associado à ação direta ou indireta dos
profissionais da área da saúde, resultante da
ausência / deficiência de políticas e ações
organizadas na prestação de cuidados de saúde
Risco associado à ação direta ou indireta dos
profissionais da área da saúde, resultante da
ausência / deficiência de políticas e ações
organizadas na prestação de cuidados de saúde
Gestão de riscos não clínicos
Aplicação sistemática de políticas, procedimentos e 
práticas de gestão das atividades de manutenção da 
estrutura dos processos. 
Gerenciamento de ResíduosGerenciamento de Resíduos
Segurança OcupacionalSegurança Ocupacional
InsumosInsumos
HigieneHigiene
Gases MedicinaisGases Medicinais
Riscos Elétricos e de IncêndioRiscos Elétricos e de Incêndio
Ar condicionadoAr condicionado
EquipamentosEquipamentos
Estrutura FísicaEstrutura Física
Gestão de riscos não clínicos
É mais seguro andar de avião 
do que internar em um 
hospital?
INTERAÇÃO
Indicadores de qualidade 
e ferramentas da gestão
Indicadores de qualidade em Saúde
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade,
com a qual se está relacionado ou, ainda, uma medida
quantitativa que pode ser usada como um guia para
monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados
providos ao paciente e as atividades dos serviços de
suporte
EstruturaEstrutura ProcessoProcesso ResultadoResultado
Desenvolvimento, aplicação e análise de Indicadores
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a Título
Origem
Nível da informação
Dimensão da qualidade
Descrição do numerador
Descrição do denominador
Método de cálculo
Título
Origem
Nível da informação
Dimensão da qualidade
Descrição do numerador
Descrição do denominador
Método de cálculo
Desenvolvimento, aplicação e análise de Indicadores
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a
Fi
ch
a 
té
cn
ic
a Definição de termos
Racionalidade 
(rationale)
Ajustamento de 
risco
Estratificação
Interpretação
Limitações
Fonte dos dados
Definição de termos
Racionalidade 
(rationale)
Ajustamento de 
risco
Estratificação
Interpretação
Limitações
Fonte dos dados
Desafios da gestão de indicadores para os serviços de 
saúde
A utilização de indicadores se faz necessária para 
identificar problemas reais e potenciais. 
A utilização de indicadores se faz necessária para 
identificar problemas reais e potenciais. 
Desafios da gestão de indicadores para os serviços de 
saúde
Busca efetuar ações efetivas, como revisões de 
processos e resultados com intuito de alcançar 
padrões de excelência.
Busca efetuar ações efetivas, como revisões de 
processos e resultados com intuito de alcançar 
padrões de excelência.
Principais ferramentas de gestão da qualidade e 
segurança do paciente
CICLO PDCA
Fonte: Freepik Disponível em: https://bit.ly/33vWDbK Acesso: 21/11/20
FERRAMENTA- 5WH1
How? (Como?)How? (Como?)
Why? (Por quê?)Why? (Por quê?)
When? (Quando?)When? (Quando?)
Where? (Onde?)Where? (Onde?)
Who? (Quem?)Who? (Quem?)
What? (O quê?)What? (O quê?)
Fonte: Shutterstok. Disponível em: https://bit.ly/2KOUFfX Acesso: 21/11/20
Notificação, mitigação, 
investigação e Análise de 
Eventos Adversos (EA)
Sistema de Notificação de EA em Serviços de Saúde
Sistema Nacional de Notificação de Eventos 
Adversos
É um dos módulos para notificação do Sistema de 
(medicamentos, artigos médico-hospitalares, etc). 
É um dos módulos para notificação do Sistema de 
Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA e foi 
desenvolvido para receber as notificações de 
eventos adversos que ocorreram com os pacientes 
durante a internação/ atendimento do paciente em 
serviços e estabelecimentos assistenciais de saúde 
do país ou durante o uso de tecnologias de saúde 
(medicamentos, artigos médico-hospitalares, etc). 
Mitigação do Evento Adverso
Os fatores atenuantes do dano correspondem às ações 
que são adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar 
a progressão de um incidente de causar dano a um 
paciente.
Mitigação do Evento Adverso
•Paciente (tratamento, pedido de desculpas), 
•Staff (reunião com o staff e trabalho em equipe)
•Organização (disponibilidade de protocolos)
•Agente (correção do erro de um agente 
terapêutico)
Fatores de mitigação Fatores de mitigação 
Investigação e Análise de EA
A investigação deve ser conduzida de modo a fazer
transparecer pontos críticos do processo que levaram ao
incidente/evento adverso,sem procurar culpados. O
cuidado deve ser redobrado para preservar os funcionários
e os envolvidos com o incidente/evento adverso
Fonte: Shutterstock Disponível em: https://shutr.bz/3o9BkV7 Acesso: 21/11/20
Etapas devem ser seguidas para a condução da
investigação do incidente e análise de processos
1. Identificação e decisão de investigar
2. Seleção de pessoas para composição do time de
investigação
3. Organização e coleta de dados
4. Determinação da ordem cronológica do incidente
5. Identificação das características do incidente
6. Identificação dos fatores contribuintes
7. Elaboração de recomendações e desenvolvimento de
um plano de ação.
O que aprendemos com o Evento Adverso?
Não causamos ou sofremos acidentes por uma causa
única!
Não causamos ou sofremos acidentes por uma causa
única!
Só podemos evitar os eventos se os entendermos,
através de investigação e análise!
Só podemos evitar os eventos se os entendermos,
através de investigação e análise!
Fonte: Shutterstok Disponível em: https://shutr.bz/36oWXL9 Acesso: 21/11/20
O que aprendemos com o Evento Adverso?
Errar é humano!Errar é humano!
Falhar no aprendizado é indesculpável!Falhar no aprendizado é indesculpável!
Acobertar o erro é imperdoável!Acobertar o erro é imperdoável!
Fonte: Shutterstok Disponível em: https://shutr.bz/36oWXL9 Acesso: 21/11/20
O paciente fica sabendo 
quando ocorre um evento 
adverso com ele?
INTERAÇÃO