Região Abdominal

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Região Abdominal
fichamento de pontos importantes da aula - regiões supra e infra-mesocólica e retroperitoneal
Eduarda Possidônio
Importância clínica: traumas, oncologia, abdome agudo, hérnias
abdominais, especialidades - ocorrências traumáticas e não traumáticas.
Cavidade abdominal: peritônio, extensão, formato, esplâncnica.
Limites da cavidade abdominal: diafragma, pelve, PA ântero-lateral,
peritônio.
Estratigrafia: Parede ântero-lateral: pele e TCS, aponeurose, músculos,
fáscia endoabdominal (transversalis), peritônio.
Na região umbilical a estratigrafia é diferente: região de acesso
laparoscópico, não tem tecido adiposo, é de mais fácil acesso.
Planos e regiões superficiais e profundas da cavidade abdominal: plano
transpilórico ( L1, meio da fúrcula esternal e sínfise púbica), subcostal
(L3), transtubercular (ramos ilíacos, L5, espinha ilíaca ântero-superior).
Superficiais: hipocôndrios, flancos, ilíacas, epigástrica, umbilical e
hipogástrica.
Profundamente: dividida através do plano transpilórico, pois ele se
confunde com o mesocólon transverso - este divide a cavidade abdominal
profunda em supra-mesocólica e infra-mesocólica.
Região supra-mesocólina: esofagogástrica, hepatobiliar e esplênica
(situação, direção, meios de fixação e relações).
Meio de fixação esofagogástrica: *tronco celíaco*.
Relações esofagogástrica: parede abdominal (triângulo parietogástrico -
GTT).
Situação esplênica: protegida pelo gradil-costal.
Direção esplênica: oblíqua.
A artéria esplênica (que sai do TC) passa sobre o pâncreas até chegar ao
hilo.
Espaço de Traube: som timpânico, esplenomegalia - som timpânico.
Normalmente, esse espaço é preenchido pelo estômago.
Ligamento esplenocólico: *colectomias esquerdas*.
Bissetriz do triângulo hepatobilipancreático - linha medial entre o
processo xifoide e região umbilical, flanco D e linha no hipocôndrio D -
cruza o fundo da vesícula: chamado ponto cístico ou ponto de Murphy.
Ligamentos facilformes, triangulares e coronários: fígado e diafragma.
Principal elemento de fixação do fígado: drenagem das veias hepáticas na
veia cava inferior.
Vascularização do fígado: veia porta e artéria hepática.
Drenagem: veias hepáticas direita, média e esquerda drenando para a veia
cava inferior.
O fígado tem relações gástricas, intestinais, retroperitoneais e vesicular.
Triângulo hepatobilipancreático: Triângulo de Calot - infundíbulo,
linfonodo, sulco de Rouviere. 
Região infra-mesocólica: cólica (apendicular) e jejunoileal: situação,
direção, meios de fixação, relações.
Região retroperitoneal: duodenopancreática, vasos abdominais (aorta
abdominal e suas ramificações e a formação da veia cava inferior) -
situação, direção, meios de fixação e relações.
Eduarda Possidônio
Região cólica: é como s fosse uma moldura de um
quadro que pega toda a região lateral superficial da
cavidade abdominal.
A região umbilical também pode ter parte da região do
cólon devido à mobilidade do cólon - pode ocorrer ptose.
A única região que o cólon não atinge é a epigástrica
superior, pois a fixação gástrica não permite esse
contato. 
Apendicite: dor na FID.
Diverticulite: pode simular uma apendicite devido ao
mesosigmoide inflamado.
Superior: flexura esplênica - topografia mais ostio; Mais
inferior: flexura hepática. Atenção ao plano
transpilórico.
Ligamento: ceco, cólon transverso e sigmoide. São
móveis. O cólon ascendente e o descendente tem uma
fáscia de coalescência formada a partir do peritônio
parietal posterior que não permite a movimentação -
diferente do mesocólon. As fáscias de coalescência
tornam o cólon ascendente e descendente mais
posteriores em relação às outras estruturas.
Ligamentos infra-mesocólicos
A região do cólon ascendentes é mais anteriorizada
em contato com a parede abdominal anterior que o
cólon descendente (este é mais recoberto por alças
intestinais do intestino delgado). O cólon transverso
é totalmente coberto pelo grande omento, sem
contato direto com a parede anterior abdominal. 
Ponto de McBurney: linha imaginária que vai da
região umbilical até a espinha ilíaca superior,
dividida em três porções - o encontro do terço médio
e lateral - é o ponto de projeção da região cecal e, a
partir desta, o apêndice vermiforme. 
Limites da região cecal: anteriormente a parede
abdominal anterior, posteriormente repousa sobre o
psoas maior, medialmente é delimitado pelo íleo
terminal e o mesocólon adjacente e superiormente
cólon ascendente.
A estratigrafia lateral da região do cecal é utilizada
para o acesso cirúrgico na apendicectomia.
Região jejunoileal: está dominada da região central
direito do abdome - a região umbilical e hipogástrica
estão tomadas pelo intestino delgado, assim como o
flanco e a FIE.
Projeção da alça intestinal em hérnias: obstruções.
A região abdominal não tem um limite.
O principal meio de fixação é o mesentério.
Linhas divisoras em região umbilical
Eduarda Possidônio
O mesentério é uma dupla camada de peritônio que alberga a artéria e a veia
mesentérica superiores - apesar de pequeno, fornece grande mobilidade às
alças do intestino delgado.
Relações: anteriormente PA e omento maior, superiormente cólon transverso e
inferiormente órgãos pélvicos, lateralmente cólon, posteriormente
retroperitônio.
Região retroperitoneal: é o compartimento localizado posteriormente ao
peritônio parietal posterior e anteriormente ao mm. abdominais (quadrado
lombar e psoas).
A região duodenopancreática (duodeno e pâncreas) é estudada é em conjunto
devido à vascularização irmanada dessas sub-regiões: a artéria mesentérica
superior e o tronco celíaco são autodependentes. Albernam entre T12 e L3. O
mesocólon transverso (plano transpilórico) cruza essa região. Está em uma
região tanto supra como infra-mesocólica (pancreatite: DOR EM FAIXA! Assim
como a sintomatologia dos tumores pancreáticos não é específica).
Situa-se na região superior da região umbilical e a porção epigástrica inferior.
Parece uma letra "c".
A cabeça do pâncreas é inferior à cauda pancreática - drenagem das secreções
exócrinas do pâncreas. 
A porção inicial do duodeno está situada superiormente a sua porção final (esta
está se relacionando com o hilo esplênico).
As cirurgias nessa região são trabalhosas devido às fixações: anteriormente
peritônio, as vias bileopancreáticas (drenagem da segunda porção duodenal e
da cabeça do pâncreas, que auxiliam na união dos dois órgãos) e a
vascularização (art. mesentérica superior e o tronco celíaco através dos arcos
duodenopancreáticos arteriais anterior e posterior - ramificações do TC e A.M.).
A porção do bulbo duodenal (do piloro ao colo da vesícula) é móvel.
A porção terminal esplênica da cauda pancreática não é recoberta por
peritônio.
Para acessar a região é preciso retirar o mesocólon.
É preciso deslocar superiormente o estômago para acessar o pâncreas. 
A própria raiz do mesentério se relaciona com o duodeno.
Manobra cirúrgica de Kocher: é o deslocamento rotacional lateral da inserção
da fáscia de coalescência do duodeno para conseguir ter acesso à porção
retroduodeno pancreática. Com isso, tem-se acesso, também à saída da artéria
mesentérica superior, à veia porta, à veia cava inferior e ao hilo renal D. Além
disso, é possível visualizar a via biliar e ter acesso a toda sua extensão.
A lesão aos vasos abdominais (retroperitônio) é de grande complicação - alta
mortalidade.
Esses vasos são de difícil acesso, ficam próximos aos ossos vertebrais.
O retroperitônio, dentro da anatomia de superfície, domina a região central -
epigástrica à umbilical.
A VCI é 2x maior que a aorta abdominal. Ela tem uma grande extensão
retrohepáticas (drenagem das veias hepáticas para a VCI).
A VCI fica nas regiões umbilicais e hipogástricas à D e a aorta abm vai desde a
região epigástrica e na linha transtubercular ocorre sua bifurcação - sopro
muito grande nessa região: aneurisma de aorta abdominal - GRAVE!
Eduarda Possidônio
VCI: infraduodenal, retroduodenal, supraduodenal
(praticamente não apresenta tributárias, não pode ser
ligada, pois o sangue irá entrar no rim pelas artérias
renaise não terá drenagem pela veia supraduodenal,
fazendo com que haja a "explosão" renal), retrohepática.
A VCI tem um ramo (linha de drenagem) acessória que é a
veia ázigo que se encontra com a VCS através do
retroperitônio e do mediastino superior.
Aorta abdominal: celíaca (pequena curvatura do
estômago), duodenopancreática (terceira porção
duodenal e processo uncinado do pâncreas) e
infraduodenal (projeção da raiz do mesentério).
Vasos abdominais: holotipia, idiotopia, sintopia e
esquelotopia.
A VCI está localizada no retroperitônio à D da aorta
abdominal e próxima aos ossos das vértebras lombares
Idiotopia: estruturas tubulares com direção verticalizada,
todas com acesso ao diafragma. 
Esqueletopia: passagem pelo diafragma e plano
supracristal, ao nível de T12 e T8 - hiato do óstio da VCI e
hiato aórtico do diafragma.
Ao nível da cicatriz umbilical e das vértebras lombares
(L4 e L5) ocorre os ramos terminais da aorta e iniciais da
veia cava.
Plexo nervoso simpático: acompanham as artérias em
relação aos órgãos.
Esses plexos simpáticos e parassimpáticos respondem às
necessidades corporais, como em respostas às atividade
física e digestão.
A raiz do mesentérico passa sobre a aorta.
A artéria mesentérica fica um pouco a direita, visto que
ela toma conta de todo o mesentério. 
Aorta abdominal: hiato aórtico, tronco celíaco (ao nível do
omento menor). 
TC: esplênica, hepática comum e gástrica esquerda.
Para ter acesso à artéria esplênica é preciso retirar o
omento maior.
A gastroduodenal se transforma em hepática própria.
Artéria mesentérica superior: emite os ramos
pancreaticoduodenais, cólicas direita e média, intestinais
e íleocólicas (cécon, cólon ascendente, apêndice). O ponto
de reparo anatômico é o processo uncinado do pâncreas,
à D da aorta, passa por cima da terceira porção duodenal.
Os ramos jejunoileais estão à D e os cólicos estão à E -
colectomia.
Artéria mesentérica inferior: fica a E da aorta, mais
inferior, próxima à flexura duodenojejunal: Ramos: cólica
esquerda, sigmóides e retal superior (em direção à pelve).
Veia Cava Inferior e seus ramos
Plexos nervosos
Eduarda Possidônio
Existe um ponto de junção entres as artérias
mesentéricas superior e inferior, chamada
arcada marginal de Drummond: é como se
fosse uma artéria que se forma próxima à
parede do cólon que pode servir como um ramo
de suporte nutricional acessório durante uma
colectomia ou ligadura em algum vaso. Outro
arco (Riolan) é um ramo que liga a artéria
mesentérica superior e inferior (não está em
todos os pacientes) - importante devido aos
pontos críticos (nível da flexura esplênica -
ponto de Griffith - (transição das mesentéricas
sup. e inf.) e transição retosigmoideana
(transição entre a ilíaca interna e a mesentérica)
- ponto de Sudeck - ISQUEMIAS! 
Veia porta: formada a partir do tronco
mesentérico esplênico (mesentérica inferior e
veia esplênica) associado à veia mesentérica
superior. Praticamente não tem tributárias nem
válvulas. A tributária mais importante é a veia
gástrica esquerda - isso é o que dá origem nas
síndromes de hipertensão porta às varizes de
esôfago - hemorragias.
A veia porta nutre o fígago: carboidratos e
oxigênio, por exemplo. É retropancreática. Não
tem relação com a veia hepática. 
Nessa região forma-se um quadrilátero venoso
(ROGIE ou RETROPANCREÁTICO) fica na
transição entre o corpo e a cauda do pâncreas.
É formado pelas veias mesentéricas inf., tronco
mesentérico esplênico, veia mesentérica
superior e veia renal D. É importante devido a
presença de um vaso que sai da aorta chamado
artéria mesentérica superior, onde lesões são
altamente fatais. "ALMA DO CIRURGIÃO".
Trauma vascular: exposição regional, controle
proximal, acesso da lesão, restaurar o fluxo.
Aorta celíaca: a exploração é feita pela secção
dos elementos de fixação do fígado (LHE,
ligamento triangular), hiato aórtico, abertura
do omento menor, identificação do esôfago e da
abertura diafragmática, por fim, acesso à aorta
abdominal.
Manobra de MATTOX: acesso às regiões mais
inferiores - feita à E e libera a fáscia de
coalescência, encontrando os vasos pela
esquerda.
Quadrilátero de Rogie
Manobra de KOCHER: quando há
lesões da veia cava. Liberação do
duodeno para acessar a VCI na sua
porção duodenal.
Manobra de CATTEL-BRAASCH:
quando se estende o deslocamento
da fáscia de coalescência e tem
acesso a porção infraduodenal da
VCI.