INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO -ISC

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INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
As Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) são consideradas as maiores fontes de morbi-mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias e aumentam o tempo de internação em média 7 dias. Correspondem a aproximadamente 38% do total das infecções hospitalares (IH) em pacientes cirúrgicos e 16% do total de IH. (CARRARA,2011) 
As ISC são aquelas que ocorrem como complicação de uma cirurgia, comprometendo tecidos, órgãos ou cavidade manipulada, podendo ser diagnosticadas em até30 dias após realização do procedimento, ou até um ano nos casos de implantes de próteses e dois anos quando for cirurgia por videolaparoscopia, lipoaspiaração ou mamoplastia com ótica (RDC-8 2009)
INCIDÊNCIA
Sua incidência pode variar, sendo em média de 2 a 5% para as cirurgias consideradas "limpas", porém considera-se exemplar a taxa de infecção em cirurgias limpas menor de 1%, aceitável entre 1 a 2 % e preocupante maior do que 2%, exigindo investigação e intervenções específicas voltadas a essa incidência.(SOBECC, 2013)
Diversos fatores aumentam a incidência de ISC: alguns tipos de cirurgias, como cardíacas, cirurgias realizadas em grandes hospitais.
Segundo o manual da SOBECC de 2009 a classificação cirúrgica: cirurgia limpa é aquela que é eletiva, fechamento por primeira intenção, sem qualquer sinal ou sintoma de inflamação, sem penetração nos tratos respiratórios, gastrointestinal, geniturinária ou orofaringe, sem qualquer falha técnica asséptica e sem drenos. Ex: safenectomia
A cirurgia também poderá ser potencialmente contaminada: caracterizada pela abertura do trato respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sob condições controladas, sem sinais de processo inflamatório. Penetração de orofaringe ou vagina. Pequena quebra de técnica Ex: Gastrectomia.
A cirurgia será considerada contaminada quando há presença de inflamação não purulenta aguda, quebra grosseira da técnica asséptica, trauma penetrante há menos de quatro horas ,feridas abertas cronicamente. Ex: Colistectomia com inflamação aguda.
A cirurgia será considerada infectada quando há presença de secreção purulenta, perfuração de víscera, trauma penetrante há mais de quatro horas, ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal. Ex: Cecoperfurado.
EPIDEMILOGIA
Segundo Carrara, 2011, a ISC é a 3° Causa de IH no Brasil. Os EUA realizam cerca de 2 milhões de cirurgia/ano e ocorrem 2,5% de ISC (486.000 ISC por ano). A ISC triplica o tempo de internação no Hospital, pacientes que adquirem uma ISC tem risco 60%maior de ser internado em uma UTI e risco cinco vezes maior de reinternação e representa o dobro de risco de óbito.
TEMPO DE INTERNAÇÃO
Estudo realizado entre 01 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2009 em 14 Hospitais com 15.368 pacientes mostrou: que o tempo médio de permanências em infecção da ferida é de aproximadamente 14 dias; com infecção superficial da ferida operatória em torno de 22+31 dias, com infecção profunda da ferida operatória em torno de 29 a 36 dias e com infecção de órgão/espaço varia de 43 a 52 dias (Carrara,2011).
Fatores de risco
Os fatores de risco da ISC são divididos em fatores endógenos e fatores exógenos. Como fatores endógenos podemos citar: idade, obesidade, diabetes, doença crônica ou infecção prévia, tabagismo, imunodepressão e o uso de corticoides. Dentre os fatores exógenos podemos citar: o tempo de internação, técnica cirúrgica, duração da cirurgia, cirurgias emergenciais e utilização de drenos.
MICRO-ORGANISMOS MAIS COMUNS
São os contaminantes comuns da pele do paciente: S.aureus, S.epidermidis e outros S. coagulase negativo. Em cirurgias abdominais existe maior frequência de enterobactérias e Enterococcussp. Em queimados, o S.aureus é o agente mais comum seguido da Pseudomonas aeruginosa.(Carrara,2011; SOBECC,2009)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Incisional Superficial (ISC –IS)
Ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo. Com presença de pelo menos um dos seguintes: drenagem purulenta da incisão superficial; cultura + de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab); a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa e diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.
Incisional Profunda (ISC –IP)
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até um ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos). Com pelo menos um dos seguintes: drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade; deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar _ 37,8ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem e diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
Orgão / espaço
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até um ano, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Com pelo menos um dos seguintes: cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente; presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem e diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO RECOMENDAÇÕES DO CDC
As recomendações para prevenir as ISC são baseadas em evidências da literatura, conforme quadro a seguir:
	Grau de recomendação
	Definição
	A
	Boa evidência para embasar uma recomendação para uso
	B
	Evidência moderada para embasar uma recomendação de uso
	C
	Evidência pobre para embasar uma recomendação para uso
	Qualidade de evidência
	Definição
	I
	Evidência ≥ 1 estudo controlado
	II
	Evidência de≥ 1 estudo clínico bem desenhado, sem randomização; de estudos analíticos de coorte ou caso-controle (preferencialmente de ≥ 1 centro)
	III
	Evidência de opiniões de autoridades respeitadas baseadas em evidências clínicas, estudos descritivas ou relatórios de comitês de peritos.
Fonte: CHEREGATTI, 2012
RECOMENDAÇÕES CDC
Fonte: SOBECC,2013
Fonte: SOBECC,2013
Fonte: SOBECC,2013
Fonte: SOBECC,2013
Fonte: SOBECC,2013
Sabe-se que a remoção de pelos e o tempo de tricotomia estão intimamente relacionados com a ISC (Carrara,2009) a remoção de pelos realizadas com lâminas de barbear representam 5,6% de ocorrências de ISC, ao uso de creme depilatório 0,6 % e não remoção dos pelos –0,6%. 
A taxa de infecção de sítio cirúrgico relacionada com tricotomia com lâmina de acordo com o tempo antes da cirurgia mostrou que: o procedimento realizado imediatamente antes à cirurgia foi de 3,1%; as tricotomias realizadas em torno de 24 horas antes foi de 7,1% e as realizadas com um período superior a 24 horas antes foi de 20%.
Limpeza das áreas de CC
O CC é considerado uma área crítica devido ao alto potencial em transmissão de infecções. Quando se fale em tipo de higienização que deverá ser realizada nesse setor fala-se em: limpeza inicial ou preparatória: realizada antes da primeira cirurgia do dia, com o objetivo de remoção de pó ou poeira. Feita com um pano embebido com álcool 70%, no mobiliário da SO; limpeza operatória- realiza durante o procedimento cirúrgico, impedindo que detritos fiquem no chão, esses devem se removidos imediatamente com auxílio de um a pinça ou luva e passado solução desinfetante recomendada pela CCIH; limpeza concorrente- realizada entre os procedimentos cirúrgicos,primeiramente o circulante de sala deverá retirar todo material utilizado em cirurgia e desprezá-lo no expurgo, o auxiliar de higiene deverá limpar o mobiliário e chão (teto e piso S/N) com solução determinada pela CCIH. Após será realizada desinfecção do mobiliário pelo circulante e limpeza terminal – realizada ao final do dia cirúrgico ou após atendimento de pacientes portadores de doença infecto contagiosa. Será uma limpeza mais apura realizada com maquinário e com obrigatoriedade na limpeza de teto, parede e chão.
Não há necessidade de realizar limpeza ou desinfecção especial na SO após realização de cirurgias contaminadas e/ou infectadas. (SOBECC,2009)
Bibiografia:
SOBECC, Manual de Práticas Recomendadas, São Paulo, 6ed, 2013
CHEREGATTI, A.L; Enfermagem em Clínica Cirúrgica: no pré e pós-operatório, SP, Martinari, 2012
CARRARA, Dirceu, Fatores relacionados a infecção do paciente cirúrgico Disponível:http://portal.sobecc.org.br/wp-content/uploads/2011/10/11h-Fatores-Relacionados-a-Infec%C3%A7%C3%A3o-do-Paciente-Cir%C3%BArgico-Dirceu-Carrara1.pdf
LIMPEZA DA SALA OPERATÓRIA (SO)
DEFINIÇÃO 
Procedimento realizado para evitar a transmissão de infecção vinculada pelo ambiente, durante o ato anestésico-cirúrgico. 
FINALIDADES 
· Garantir um ambiente de segurança para os pacientes cirúrgicos;
· Segurança para a equipe de saúde;
· Reduzir o número de flora bacteriana no ambiente. 
PRECAUÇÃO PADRÃO 
· Década de 80 - Precauções Universais; 
· 1996 - Estabelecido Precaução Padrão; 
· Medidas de proteção adotadas por todos profissionais, visando evitar qualquer tipo de exposição ao sangue ou fluídos corpóreos - EPI 
· Proteção para profissionais e consequentemente para nossos pacientes. 
LIMPEZAS DA SO 
1. PREPARATÓRIA ou INICIAL; 
2. OPERATÓRIA; 
3. CONCORRENTE
4. TERMINAL; 
LIMPEZA PREPARATÓRIA ou INICIAL 
· É recomendada que seja realizada antes da montagem da primeira cirurgia do dia; 
· É realizada através de inspeção visual;
· Remoção de partículas de poeira; 
· Envolver móveis e equipamentos fixos e não fixos 
· Utilizar EPI e remoção mecânica com solução desinfetante preconizada pela CCIH
LIMPEZA OPERATÓRIA
· É realizada durante o procedimento anestésico – cirúrgico; 
· Trocar hampers e lixo quando necessário; 
· Aplicar solução desinfetante nos fluídos (fenol sintético), quando ocorrer contaminação do piso com matéria orgânica; 
· Uso de pinças e / ou luvas; 
· Trocar propés quando necessário; 
LIMPEZA CONCORRENTE
· É realizada entre uma cirurgia e outra; 
· Limpeza de materiais e equipamentos fixos e não fixos para remoção de sujidades e matéria orgânica; 
· Uso de solução desinfetante preconizada pela CCIH
· Piso, teto e parede se necessário; 
· Utilizar EPI (equipamento de proteção individual).
LIMPEZA TERMINAL 
· É realizada diariamente após o término do último procedimento; 
· Deve ser realizada do local mais limpo para o mais sujo; 
· Envolve todos móveis e equipamentos fixos e não fixos – realizada pela Enfermagem utilizando-se solução desinfetante preconizada pela CCIH
· Envolve também piso, parede, teto, porta – realizada pelo serviço de Higiene utilizando desinfetante preconizado pela CCIH(Comissão de Controle Intra Hospitalar) ;
· USO DE EPI's adequados. 
PACIENTES EM SITUAÇÃO DE ISOLAMENTO DE CONTATO OU DE ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO:
Paciente deverá ser recuperado na SO (sala operatória)
Fazer limpeza terminal ao final do procedimento
Em casos de isolamento por aerossóis utilizar máscara N95
OBS.: O CUIDADO DEVE SER COM O AR AMBIENTE E NÃO COM A LIMPEZA 
LIMPEZA DA RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA (RA). 
· Preparatória - início do dia; 
· Operatória - durante o atendimento;
· Concorrente - entre um paciente e outro – limpeza das camas. 
· Terminal – feita no final do dia
DEMAIS DEPENDÊNCIAS DO C.C.
· Limpeza do piso durante TODO TEMPO; 
· Terminal - recomendado semanalmente; 
· Sala da chefia, depósitos, conforto, farmácia, etc. 
LIXO
· Descarte de perfuro-cortantes em local apropriado; 
· Cuidado com o transporte; 
· Não desprezar líquidos nos sacos de lixo; 
· CONTROLE DO MEIO AMBIENTE (Incineração)
“SALA CONTAMINADA OU INFECTADA”
· Não é necessária uma limpeza específica; 
· Não é necessário isolar a SO; 
· O importante é o uso das precauções padrão; 
· Limpeza adequada e eficiente; 
· EVITAR ENTRAR E SAIR DA SALA, SEM NECESSIDADE (INDEPENDENTE DOS PROCEDIMENTOS) 
· Trocar propés quando necessário. 
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS: 
· SILVA, Enfermagem na Unidade de CC - EPU São Paulo – 1997
· SOBECC, Práticas recomendadas da Sobecc -6 ed, São Paulo- 2013
ATIVIDADE A SER DESENVOLVIDA NA AULA DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
(SERÁ NECESSÁRIO LER ANTECIPADAMENTE O MATERIAL DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO E LIMPEZA DO AMBIENTE)
AB, 3ºDIH e 2ºPO de artrodese de coluna lombar com colocação de haste metálica devido a uma escoliose sob anestesia geral. Foi submetido a um procedimento cirúrgico foi marcado com antecedência de 20 dias e teve 5 horas de duração, esse procedimento foi o segundo procedimento do dia, sendo programada outra cirurgia de outro paciente após o término dessa cirurgia. Paciente é obeso, é diabético não insulinodependente, faz apenas controle alimentar. Nessa tarde o paciente começou a apresentar picos febris no total de 3 com temperatura oscilando entre 38 a 38.5ºC, ao exame físico: apático, inapetente, descorado(+/4+), ausculta pulmonar limpa, MV presentes bilateralmente, FR=24rpm, ausculta cardíaca com BRNF 2T s/ sopro, PA=110x90mmHG, P=72bpm; abdôme plano, RHA +, flácido e indolor à palpação, evacuação ausente há dois dias, micção presente em bom volume, segue com curativo oclusivo em região lombar, incisão cirúrgica hiperemiada, com discreto edema peri-incisional, aumento de calor local e dor à palpação, mantendo dreno à vácuo com 350ml/24h com drenagem piosanguinolenta. Mantendo acesso venoso salinizado em radial D sem sinais flogísticos.
Responda:
1- Pode-se dizer que esse paciente apresenta uma ISC? Justifique
2- Relacione os fatores de risco que esse paciente apresenta para ISC
3- Qual o período que esse paciente ficará em observação para que seja considerado portador de ISC? Justifique
4- Quais medidas preventivas específicas deveriam ter sido tomadas segundo recomendação do CDC para o controle da ISC relacionadas à sala operatória?
5- Qual limpeza foi realizada na sala cirúrgica antes do procedimento cirúrgico de AB? Justifique
6- Como deverá ser classificada a cirurgia de AB segundo:
- Necessidade/modalidade cirúrgica, justifique
- Potencial de contaminação cirúrgica, justifique
- tempo de ocupação de sala. 
7- Haverá necessidade de alguma limpeza em especial a ser realizada na sala cirúrgica após a realização de uma cirurgia de apendicectomia por uma apendicite supurativa? Justifique conforme recomendação do CDC
8- Qual a recomendação relacionada ao preparo da pele do paciente para prevenir infecção de sítio cirúrgico nos casos de cirurgias eletivas?
9- Complete as frases utilizando a seguinte terminologia: Assepsia, anti-sepsia, desinfecção, esterilização
A) Quando o circulante passa um pano com álcool no mobiliário da sala ele está realizando uma _________________________
B) Quando o assistente do cirurgião passa um anti-séptico na pele do paciente ele está fazendo a _______________________________ da pele
C) Para realização do procedimento devemos utilizar medidas de ___________________________ para prevenção da ISC
D) Os materiais utilizados na cirurgia deverão sofrer
 processo de _______________________________, pois tratam-se de artigos críticos.
10- AB, admitido no PA, vítima de ferimento por arma de fogo (FAF) em região abdominal com perfuração de alça intestinal e escoamento de fezes pela cavidade, encaminhado imediatamente ao CC para realização de uma laparotomia exploradora. Caso esse paciente venha apresentar sinais flogísticos ao redor da incisão e febre com cultura microbiana positiva pode-se dizer que é um caso de ISC? Justifique