NUTMED - Câncer

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O n.° total de mortes por câncer situa-se atrás,
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin)
Compreendendo o que é o Câncer
O câncer pode ser considerado como uma doença das
células corpóreas, pois seu desenvolvimento envolve lesão
ao DNA celular.
Todas as células do organismo renovam-se, umas de
maneira mais acelerada (tecidos de renovação celular
acentuada – medula óssea, células da mucosa do TGI)
outras de maneira mais lenta. Para que ocorra esta
renovação, as células devem dividir-se e este processo é
chamado de ciclo celular. Durante a fase S, uma cópia do
material genético é produzida; na fase M, ocorre a divisão
celular propriamente dita, em os componentes celulares
são divididos em 02 células filhas; e as fases G1 e G2 são
chamadas de gaps e constituem períodos intermediários
onde a célula se prepara para concluir as outras duas
fases S e M.
Fases do ciclo Celular
O ciclo celular da célula normal possui vários pontos
de checagem e mecanismos de conferência para impedir
que os carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em
doenças como o câncer. No câncer, normalmente estes
mecanismos estão danificados o que gera formação de
células alteradas ou oncológicas.
A carcinogênese é descrita em 03 fases progressivas:
1. Início  quando ocorre a mutação do DNA;
2. Promoção  as células iniciadoras (mutadas)
multiplicam-se formando um tumor isolado. As células
podem permanecer dormentes por um período variável até
que sejam ativadas por um agente promotor.
3. Progressão  formação de uma neoplasia maligna
com capacidade de invadir tecidos e criar metástases.
Fases da Carcinogênese
Nutrição na Etiologia do Câncer
Grande parte dos cânceres relacionam-se a fatores
ambientais, incluindo aí a exposição ambiental, estilo de
vida e a dieta.
A complexidade da dieta apresenta difícil desafio em
estabelecer esta relação, pois a mesma pode possuir tanto
inibidores quanto intensificadores da carcinogênese.
Os agentes cancerígenos podem ser: (Chemin)
- químicos (níquel, benzopireno),
- biológicos (vírus),
- físicos (radiações ionizantes e raios ultravioleta) e
- genéticos - são mais relacionados à ocorrência de
câncer na infância.
Os fatores ambientais como tabagismo, alcoolismo,
exposição ao sol, aumento da ingestão de gordura,
infecção por papilomavírus, uso crônico de estrógenos e
obesidade são mais relacionados aos cânceres do adulto.
(Chemin)
No quadro abaixo, são colocadas as recomendações
da Organização Mundial da Saúde para a redução do risco
de Câncer (Chemin)
Evitar ganho de peso (Chemin- evitar ganho > 5kg na idade adulta) e aumento da circunferência da cintura)
Manter-se fisicamente ativo como parte da rotina diária
Chemin – manter atividade física regular em mais dias da semana, mais de 60min/dia com moderada intensidade. Atividades
mais vigorosas como caminhada rápida, podem trazer benefícios adicionais na prevenção do câncer
Consumir bebidas alcoólicas não é recomendado.
Chemin - Porém, se consumir, não deve exceder o equivalente 10g de álcool (01 copo de cerveja ou vinho)
Os alimentos conservados em sal e o sal devem ser consumidos moderadamente
Diminuir a exposição a aflatoxina dos alimentos
Ter uma dieta que inclua pelo menos 400g/dia de frutas, legumes e verduras
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos (salsicha, salame, bacon, presunto)
Não consumir bebidas em temperatura muito altas
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela alimentação. Suplementos alimentares não são recomendadas para
prevenção do câncer
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno até os 6m de vida
CÂNCER Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
Carcinógenos
Radiação
Luz ultravioleta
Radicais livres
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Efeitos Nutricionais do Câncer
A nutrição é adversamente afetada, tanto pelo câncer
quanto pela modalidade de tratamento prescrita (cirurgia,
quimioterapia e radioterapia).
Caquexia
Caquexia pode ser definida como uma síndrome
multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular
(com ou sem perda de tecido adiposo), que não pode ser
revertida com suporte nutricional convencional e acarreta
progressiva disfunção orgânica. A fisiopatologia é
caracterizada por balanço nitrogenado e proteico negativo,
associado a redução da ingestão alimentar.
Outra definição para caquexia colocada no Dan
(Evans et al, 2008) aborda a perda de peso ≤5% nos
últimos 12 meses associado com três dos seguintes itens:
redução da força muscular, fadiga, anorexia, baixo índice
de massa livre de gordura, aumento de marcadores
inflamatórios (PCR>5mg/L) ou interleucina 6 (>4pg/ml),
anemia (Hb<12g/dl) ou baixa albumina (<3,2g/dL).
Segundo Dan, o grupo de estudo da caquexia do
câncer (Cancer Cachexia Study Group – CSGC) sugeriu
aplicar três critérios diagnósticos para caquexia, perda da
peso ≥10%, consumo ≤ 1500kcal/dia e proteína C reativa ≥
10mg, incorporando os sinais de inflamação relacionadas o
processo de depleção.
A caquexia no câncer está presente em 30-50% dos
pacientes e manifesta-se com as seguintes alterações
clínicas:
- perda progressiva de peso,
- perda tecido gorduroso,
- atrofia de musculatura esquelética,
- anorexia,
- astenia,
- anemia,
- anergia e
- anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e
de carboidratos.
A caquexia pode ser dividida em 3 diferentes fases
conforme quadro abaixo. Pode-se observar também as
diferenças entre fome e caquexia.
O consenso Europeu adicionou conceitos importantes
como a definição de sarcopenia, elemento que faz parte da
caquexia, como uma síndrome caracterizada pela perda
progressiva e generalizada de massa muscular esquelética
e força, que traz como consequência a piora da
funcionalidade física, da qualidade de vida e a morte. Ela
pode ser definida como um índice de músculo esquelético
(SMI) medida por tomografia a nível de 3 ª vértebra lombar
≤ 39cm²/m² para mulheres e ≤ 55cm²/m² para homens,
juntamente com uma perda da força muscular e tem sido
associada a perda do status funcional, maior risco de
toxicidade da quimioterapia e menor sobrevida em
pacientes com câncer.
Existem quatro grandes mecanismos que podem
justificar a desnutrição em câncer: baixa oferta de energia
e nutrientes, alteração na digestão/absorção de nutrientes,
aumento das necessidades nutricionais e alteração no
metabolismo dos nutrientes.
O desenvolvimento e progressão da caquexia do
câncer envolvem fatores relacionados envolvidos em
fatores relacionados ao hospedeiro e à célula cancerígena.
Os fatores relacionados ao hospedeiro incluem a reação
orgânica ao trauma, reação inflamatória com liberação de
citocinas pró inflamatórias (IL-1, IL-6, interferon- e TNF-
ou caquetina), que induzem à alterações metabólicas e
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consumpção no hospedeiro do tumor, aumento do gasto
energético e redução da ingestão alimentar. Os fatores
relacionados à célula cancerígena incluem a liberação de
substância catabólicas e priorização dos substratos
energéticos e proteicos para o crescimento celular.
Fatores que contribuem para a caquexia do câncer
Redução da ingestão alimentar
- Anorexia
- Náuseas e vômitos
- Alteração do paladar e olfato
Efeito local do tumor
- Odinofagia, disfagia
- Saciedade precoce
- Obstrução gástrica, intestinal
- Má absorção
Alteração do metabolismo dos macronutrientes
Citoquinas
Efeitos do tratamento do câncer
- Cirurgia
Mastigação alterada
Síndromes pós-gastrectomias
Insuficiência pancreática
Estenose de anastomose
- Quimioterapia
Náuseas e vômitos
Alteração do gosto e do olfato
Estomatite e mucosite
Diarréia
- Radioterapia
Anorexia e náuseas
Alterações do gosto e do olfato
Xerostomia e mucosite
Lesão da mucosa gastrointestinal
Estenoses tardia
Psicossocial
Depressão
Ansiedade
Aversão alimentar
Em câncer, o estado de inflamação é influenciado por
vários mecanismos. O papel principal é desempenhado
pelo tumor e por células do sistema imunológico
responsáveis pela liberação de citocinas, quimiocinas e
outros mediadores inflamatórios. Embora o tumor seja
principalmente responsável pela ativação de células do
sistemaimunológico, o intestino parece ter um papel nesse
processo, posto que a disfunção da barreira intestinal e a
translocação bacteriana estão associadas com o câncer.
Metabolismo de Energia
Os pacientes com câncer podem ter um gasto
energético, reduzido, normal ou aumentado dependendo
do tipo de neoplasia. Sugere-se que o hipermetabolismo
possa acontecer em pacientes com maior duração de
doença.
Metabolismo de Substratos – o metabolismo de todos os
substratos está alterado pelo crescimento tumoral.
Carboidratos:
Alta utilização de glicose pelo tumor (10-50X mais que
nas células normais). Símbolo de malignização, sinal de
Warburg.
Alta taxa de glicólise anaeróbica na célula tumoral 
produção  de lactato. Alterações genéticas das células
transformadas permitem a expressão da enzima lactato
desidrogenase, o qual desvia o metabolismo para a
produção de lactato e regeneração do NAD (nicotinamida
adenina dinucleotídeo) em condições de hipóxia (mas
ocorre, mesmo na presença de oxigênio nas células
tumorais). (Fig. 01)
  Atividade do Ciclo de Cori para fazer
gliconeogênese a partir da captação das altas taxas de
lactato sérico – Ciclo de cori é considerado ciclo fútil por
ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente
para o aumento do gasto energético.
 Aumento da produção de glicose  gliconeogênese;
 Aumento intenso do tournover da glicose;
 Pode ocorrer um estado relativo de resistência à
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação
gordurosa e  da captação e uso da glicose,
especialmente nos músculos (intolerância a glicose)
Dan – Alterações no metabolismo dos carboidratos -
informações adicionais
- O aumento da taxa de captação de glicose pelas células
tumorais está diretamente relacionado ao grau de
malignidade e poder de invasão celular do câncer. A alta
taxa de glicólise anaeróbica está associada a ativação de
oncogenes e perda da expressão de genes supressores de
tumor.
- Priorização do uso da glicose para processos anabólicos
(síntese de nucleotídeos, RNA e DNA) em detrimento de
reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de
lipídios e proteínas;
- Superexpressão do fator induzido por hipóxia (HIF-1)
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento
da gliconeogênese e proliferação das células neoplásicas.
Utilização de glicose pela célula normal e pela célula
turmoral
Proteínas:
 Proteólise, com utilização de aminoácidos para
gliconeogênese - principal degradação de proteína
miofibrilares fornecendo alanina e glutamina;
 Perda muscular esquelética serve, principalmente,
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a
síntese de proteínas de fase aguda.
 Perda muscular visceral com atrofia de órgãos e
hipoalbuminemia também podem ocorrer;
  Inadequado na dinâmica de proteínas;
  Síntese de proteínas hepáticas (de fase aguda);
 Produção tumoral do Fator Indutor de Proteólise (PIF)
que induz diretamente a degradação protéica no músculo
por ativação da via proteolítica dependente de ubiqüitina
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas.
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PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos mas
não em pacientes com perda de peso devido à trauma,
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com
manutenção do peso corporal.
A ubiqüitina age como sinalizadora das proteínas
intracelulares que serão degradadas pelo complexo
enzimático Proteasoma 26S.
 A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para
o aumento do catabolismo muscular
 A glutamina é um aminoácido muito utilizado pela
célula tumoral. O nitrogênio proveniente da glutamina é
usado nos passos inicias da biossíntese de novo de bases
púricas e pirimídicas.
 Atualmente, também o metabolismo da arginina tem
atraído atenção. As enzimas que metabolizam a arginina
como arginase e óxido nítrico sintase também estão mais
expressas no tumor, de acordo com o tipo e o estágio do
câncer, especialmente no caso da arginase. O aumento da
atividade da arginase na célula cancerígena está
associado ao aumento da síntese de poliaminas, que são
essenciais para a proliferação celular. Na célula
cancerígenas, o óxido nítrico pode suprimir ou estimular o
crescimento tumoral e isso depende da dose, tempo de
exposição e da sensibilidade da célula ao óxido nítrico.
 Embora se acredite que o sistema ubiquitina
proteasoma seja o principal processo catabólica na
caquexia do câncer, a autofagia e o sistema de calpaínas
também são reconhecidos. Autofagia é um mecanismo
homeostático para degradação dos constituintes celulares
ativados no estresse ou em condições catabólicas,
incluindo câncer.
Lipídios:
 Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para
fornecer substratos para a gliconeogênese – estes são
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na
presença do tumor e produção de fator mobilizador de
lipídios pela célula tumoral
 Produção tumoral de Fator Mobilizador de Lipídios
(FML) - uma substância produzida por alguns tipos de
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A
presença desta substância está associada a intensa
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase em
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTP), de
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos.
 Aumento da oxidação de ácidos graxos e também dos
níveis de AG plasmáticos;
 Decréscimo da lipogênese e do clareamento
plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LPL),
que normalmente colabora com o quadro de caquexia e
hiperlipidemia;
 Menor utilização de ácidos graxos para síntese de
energia em relação á glicose na célula neoplásica
 Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados,
modificando a fluidez e a peroxidação lipídica na
membrana de células transformadas de alguns tumores de
crescimento rápido
 Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos
graxos poliinsaturados da família ômega 6 para
angiogênese. A expressão de ciclooxigenase tipo 2 está
aumentada em células pré-malignas e malignas e a
produção de prostraglandinas e tromboxanos também
pode influenciar o crescimento tumoral. A PGE2 tem um
papel importante nessa promoção do crescimento tumoral.
Dan - Alterações no metabolismo dos lipídios -
informações adicionais
- Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também
aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol.
- Fator de necrose tumoral e interleucina 6 são mediadores
citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir
a atividade da LPL.
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura
corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não
pela anorexia.
- AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por
diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos
metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na
mitocôndria, síntese de fosfolipídios utilizados na
composição da membrana celular e síntese de
eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na
produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo
esquelético.
Segundo Dan, as principais alterações metabólicas no
paciente com câncer são: estimulo à gliconeogênese a
partir do lactato, aumento da captação de glicose pelas
células tumorais e mobilização das reservas orgânicas.
Alterações Sensoriais:
São comuns as alterações de paladar e olfato,
contribuindo para a anorexia, comumente observada
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar
são devidas a própria doença, a determinados agentes de
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço.
As alterações observadas no paladar são:
  Limiar para doce, azedo e sal;
  Limiar para amargo.
Os pacientes podem também experimentar
intensificação no sentido do olfato, resultando em
sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim
como aversão a itens não alimentares como sabonetes e
perfumes.
Intervenções que diminuam o aroma dos alimentos
tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser
úteis.
Citocinas
São pequenas glicoproteínas solúveis produzidas
predominantemente porcélulas inflamatórias que
funcionam como mediadores ou como intercomunicadores
intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o
comportamento de outras células.
Diversas citocinas são consideradas como
mediadoras do processo caquético como: fator de necrose
tumoral (TNF-), interferon gama (INF-), interleucina 6
(IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator transformante de
crescimento beta (TGF-β). Essas moléculas podem
influenciar diretamente o metabolismo através de
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios
contra-regulatórios.
As citocinas possuem atividades metabólicas que se
sobrepõem, o que torna possível que nenhuma substância
isolada seja a única causa de caquexia do câncer.
No quadro abaixo podem ser observadas as
alterações estimuladas pelas citocinas.
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O TNF-α exerce efeitos catabólicos em parte
mediados pelo efeito de transcrição NF-kB, aumentando a
gliconeogênese, proteólise e lipólise, diminuindo a síntese
de proteínas, lipídios e glicogênio e estimulando a
expressão das proteínas de desacoplamento UCP2 e
UCP3 no músculo esquelético caquético. Além disso, o
TNF- α em combinação com o IFN-γ mediado por NF-kB
baixo regulam o fator de transcrição músculo-específico
MyoDm promovendo assim a perda e influenciando o
metabolismo muscular. A IL-1 mostra efeito semelhante ao
TNF- α pelo qual é estimulada. A IL-1 aumenta os níveis
de triptofano e serotonina, assim influenciando o apetite e
determinando a saciedade precoce e a anorexia, é a
citocina anorexígena mais potente. Níveis de IL-6
circulante se correlacionam com a perda de peso em
pacientes com câncer e influenciam a sobrevida em uma
variedade de tipos de câncer.
Disfunção da mitocôndria é um evento precoce em
câncer induzido por gasto muscular, determinando maior
estresse oxidativo, debilitação dos sistemas de controle de
qualidade da proteína. Aumento na suscetibilidade a
mitofagia e a apoptose, todas as funções que estão
relacionadas a disfunção contrátil. A regulação das UCPs
está associada a um aumento do GEB e pode contribuir
para a perda muscular durante a caquexia do câncer.
A melhor maneira de impedir ou reverter a progressiva
desnutrição da moléstia maligna é o adequado tratamento
do câncer. O tratamento da massa tumoral e, portanto, da
causa básica de desnutrição, cria condições para o bom
aproveitamento dos nutrientes ofertados, uma vez que as
alterações metabólicas são pouco responsivas à
abordagem nutricional.
Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação
Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical
Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são
estímulos freqüentes e persistentes ao eixo
neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de
excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada
contribui para a manutenção de condição similar a fase
aguda do estresse, do catabolismo e da caquexia.
- Triptofano e serotonina  um dos mecanismos
associados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A
serotonina tem papel importante no processo normal de
controle da alimentação. O triptofano, precursor da
setononina está envolvido no mecanismo da saciedade.
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a
relação serotonina:dopamina encontra-se aumentada na
região do hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e
inibidores de serotonina ainda tem ação não definida,
sendo necessários maiores estudos.
- Leptina  a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido
adiposo com estrutura semelhante às citocinas IL-6 e IL-1.
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto energético
através de uma atuação envolvendo o hipotálamo,
ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos
anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral
estimulam o apetite e reduzem o GE, enquanto altos níveis
de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina
faz ainda parte do desencadeamento da resposta
adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da
ingestão de alimentos, através do aumento do nível de
leptina ou e/ou através da simulação do efeito hipotalâmico
do feedback negativo, sinalizador de leptina, conduzindo a
uma prevenção do mecanismo compensatório normal
perante a diminuição da ingestão de alimentos e peso
corporal. A persistência da anorexia em pacientes
oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa
ao apetite.
- Neuropeptídeo Y  é um peptídeo com 36 aminoácidos,
secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro – é o
mais potente estimulador do apetite conhecido, além de
diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo um
estado de balanço energético positivo e aumento da
reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e
também por estimular a liberação de outros peptídeos
orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides,
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptídieo
agoutiassociado. É possível que no câncer, citocinas
envolvidas na modulação de peptídios promotores do
apetite influenciem negativamente na regulação da ação
orexígena do NPY.
- Melanocortina  compreende uma família de peptídeos
reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de
peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do
apetite e da temperatura corporal, sendo também
importante para a memória, bem-estar e sistema imune.
Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo Y, ou seja,
promovem balanço energético negativo. Com a
progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no
sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como
uma alternativa para preservar o estoque de energia,
porém, no câncer este sistema permanece ativo
contribuindo para o desenvolvimento da caquexia.
- Grelina  é um ligante endógeno do receptor do
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador
da secreção de GH. É um hormônio peptídeos secretado
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As
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concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação
negativa com a leptina e a insulina, outros importantes
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em
pacientes com a síndrome anorexia-caquexia, a grelina
pode estar diminuída.
Efeitos Nutricionais da Terapia do Câncer
A terapia anti-tumoral envolve químio e radioterapia,
cirurgia, imunoterapia ou uma combinação destas. A
resposta ao tratamento é documentada como completa,
parcial, estável ou progressiva.
A resposta ao tratamento do câncer é definida como
resposta completa ou parcial (melhoria), doença estável ou
progressão da doença (piora).
Os tratamentos podem ser considerados curativos,
neoadjuvante (antes da ciururgia), adjuvante (após a
cirurgia) ou paliativo.
Quimioterapia
É o uso de medicações para tratar o câncer. A maioria
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a
formação de um novo DNA, bloqueando funções
essenciais da célula ou induzindo à apoptose.
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas
para tratar tumores localizados, a quimioterapia é uma
terapia sistêmica que afeta o corpo todo (não só nas
células tumorais, mas também nas células normais).
Efeitos colaterais comuns da quimioterapia:
 mielossupressão
 anormalidades do paladar
 mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite
 diarréia e má-absorção decorrente da toxicidade GI
 constipação (Dan)
 náuseas/vômitos e anorexia  geralmente, auto-
limitados
 anemia
 função imunológica deprimida
Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da
neutropenia podem ser fatores limitantes para a
administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a
contagem total linfocitária não reflete adequadamente o
estado nutricional.
Segundo Dan, quando ocorre neutropenia febril com
temperatura corpórea  39ºC ocorre elevação da TMB em
25%.
Radioterapia
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do
local de tratamento. Células saudáveis que estão próximas
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos
dependem da dose de radiação e da porçãodo corpo que
está sendo tratada.
Quando usada sozinha (sem combinação com
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia
geralmente começam ao redor da 2ª ou 3ª semana
(segundo Chemin, na 3ª semana) de tratamento e,
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo
Chemin, algumas semanas) após a radioterapia ter sido
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos após o
tratamento.
Independente da área que está sendo irradiada, os
sintomas de impacto nutricional comumente
experimentados são fadiga, perda de peso e apetite,
alterações cutâneas e alopecia na área que está sendo
tratada. A irradiação corporal total usada nos protocolos de
transplante de medula óssea pode levar a todos os
sintomas descritos abaixo:
Efeitos colaterais comuns:
 Sistema nervoso central:
- Efeitos agudos: náuseas, vômitos, hiperglicemia
(causada pela administração de corticóide), fadiga e
perda de apetite;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o tratamento): cefaléia e
letargia.
 Cabeça e pescoço:
- Efeitos agudos: inflamação e sensibilidade na boca e
garganta, mucosite, xerostomia (boca seca), destruição da
gengiva e dentes, cárie dental, alterações no paladar e
olfato, disfagia, odinofagia, anorexia, fadiga e perda de
peso. Além destes efeitos Chemin cita ainda anorexia e
espasmos na mandíbula e maxilar;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
osteorradionecrose (necrose dos tecidos moles após
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos
maxilares), mucosas (atrofia e secura, além de ulceração),
xerostomia e fibrose das glândulas salivares, alteração do
paladar e olfato.
 Tórax:
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por
disfagia e odinofagia, fadiga e perda de peso. Chemin
/Dan colocam ainda outros efeitos colaterais como
infecção no esôfago, refluxo gastro-esofágico, náuseas e
vômitos.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
pode ocorrer fibrose e estenose do esôfago, levando a
obstrução. Com relação ao coração pode ocorrer angina
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia.
 Abdome:
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com
náuseas e vômitos, diarréia, anorexia, lesões graves
podem levar à má-absorção (diarréia, cólicas,
timpanismo e gases), alteração da função urinária
(freqüência aumentada, sensação de queimação à
micção), intolerância à lactose, fadiga e perda de
apetite.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do
tratamento): diarréia, má-absorção, má digestão, colite
ou enterite crônica, estreitamento, ulceração,
obstrução, perfuração ou fístula intestinal, hematúria e
cistite.
Cirurgia
É a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se
combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pós-
operatória. Após a cirurgia, são necessárias energia e
proteína adicionais para cicatrização. São sintomas
comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de
apetite e alterações na alimentação normal.
320
Cirurgia de cabeça e pescoço – no pré-operatório há
dificuldade de ingestão por conta da massa tumoral. No
pós-operatório o paciente depende temporária ou
permanentemente de uma sonda de alimentação. Ao
reassumir a via oral, se isso for possível, pode haver
problemas com a disfagia. Um dos problemas da
dissecção do pescoço é a fístula quilosa causada por lesão
do ducto torácico quando este entra na veia subclávia,
para isto é necessária uma dieta hipolipídica com uso de
TCM. Outros efeitos colaterais que podem ocorrer são:
aspiração crônica, dificuldade de mastigação e deglutição,
disgeusia, odinofagia e alterações vocais.
Cirurgia esofágica – nas esofagectomias parciais ou
totais, geralmente o estômago é utilizado para
reconstrução. É necessário no pós-operatório, o uso de
uma sonda nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce.
Há benefício do uso de dieta enriquecida com glutamina
para melhorar a cicatrização. Os efeitos colaterais que
podem surgir são: diarréia, estase gástrica (gastroparesia),
esteatorréia, hipocloridria, regurgitação, síndrome de
Dumping, saciedade precoce e desequilíbrios de líquidos e
eletrólitos. No pós-operatório, os pacientes se beneficiam
de uma dieta fracionada, em pequenos volumes, de alta
densidade calórica e com pouca gordura.
Cirurgia Pancreática – quando 70% do órgão é removido
é necessária a terapia insulínica e dieta controlada em
carboidratos. Quando mais de 90% daglândula é removida
é necessária reposição de enzimas digestivas associada a
uma dieta hipolipídica.
Gastrectomias – nas gastrectomias totais também é
necessário no pós-operatório, o uso de uma sonda
nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce no pós-
operatório. No pós-operatório tardio, pode haver
intolerância a gordura devido à ruptura dos nervos vagos.
As principais deficiências nutricionais das gastrectomias
são a de ferro (acloridria) e folato que podem levar a
anemia. Também pode ocorrer deficiência de vitamina
B12. O paciente também pode beneficiar-se do consumo
de 6 a 8 refeições pequenas e freqüentes.
- Síndrome de dumping  pode ocorrer após
gastrectomias subtotais ou totais e é causada pelo trânsito
rápido de alimentos e líquidos (ricos em carboidratos,
principalmente) e da resposta dilucional do pequeno
remanescente à alimentação em um bolo alimentar
osmótico.
 Cirurgia colônicas – as colectomias parciais e totais
podem levar a perdas de líquidos e de eletrólitos, porém a
gravidade depende da extensão da ressecção.
 Cirurgias intestino delgado – as ressecções ileais de
apenas 15 cm do íleo terminal podem ocasionar a perda
de sais biliares que excede a capacidade de ressíntese e
pode gerar má absorção de vitamina B12. Pode ocorrer
também esteatorréia. O carbonato de cálcio pode ser
administrado para minimizar a absorção de oxalato. A dieta
a ser prescrita deve ser pobre em gordura, osmolaridade,
lactose e oxalato.
Imunoterapia
É o uso de substâncias produzidas por clonagem ou
engenharia genética (interferon, interleucina) no tratamento
do câncer. Agem diretamente, como agentes citotóxicos ou
indiretamente como estimulantes das defesas do paciente.
Os pacientes que usam podem experimentar fadiga,
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que
levam a uma diminuição da ingestão alimentar e
aumentam as necessidades energéticos e protéicas.
Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia,
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão do gosto
(alteração do paladar), emagrecimento.
Hormonioterapia
É o uso de hormônios ou análogos dos mesmos
(andrógenos, estrógenos, progestinas) no tratamento do
câncer. Efeitos colaterais: anorexia, anemia, aumento do
apetite, edema, glossite, náusea, vômitos, retenção de
fluídos, ganho de peso e, por último, diarréia.
Cuidado Nutricional no Paciente com Câncer
É extremamente importante a detecção precoce da
desnutrição e/ou risco nutricional para adequada
intervenção. Mesmo para oncologistas não familiarizados
com avaliação nutricional, a determinação de fatores como
local do tumor, performance status e a presença de alguns
sintomas (anorexia/fadiga) deve alertá-los sobre a
condição de prejuízo do estado nutricional e a necessidade
de um suporte precoce.
Avaliação Nutricional no Paciente Oncológico
A avaliação de pacientes hospitalizados,
especialmente com câncer é complexa devido a vários
fatores relacionados ao tumor e ao tratamento que podem
interferir tanto em parâmetros antropométricos quanto em
bioquímicos.
A perda de peso em pacientes oncológicos (a base de
massa corporal magra) é um sinal preocupante, sendo um
fator de risco primário nutricional em pacientes com
câncer, provocando aumento das complicações e
diminuição do tempo de sobrevida. Frequentemente, a
perda de peso não intencional é o primeiro sintoma e
precede o diagnóstico.
A síntese de albumina pode encontra-se diminuída.
Em 2006, a ESPEN no guideline de terapia nutricional
para o paciente oncológico cirúrgico, classificou como o
paciente com desnutrição graveaquele que apresentasse
perda de peso corporal > 10%, IMC < 18,5kg/m², ASG
igual a grau C e albumina menor que 3g/dl sem evidência
de doença renal ou hepática.
O Consenso na Sociedade Norte Americana de
Cirurgiões publicado em 2013 recomenda que a triagem
nutricional seja realizada rotineiramente como parte da
avaliação pré-operatória para qualquer paciente candidato
a cirurgia de grande porte. Para isso, recomenda-se a
avaliação dos seguintes parâmetros: albumina sérica (risco
elevado quando <3g/dl), IMC (risco elevado se
<18,5kg/m²), percentual de peso corporal aual em relação
ao ideal (risco elevado <90%), perda de peso atual em
relação ao habitual (risco elevado para perda >5% em um
mês, 7,5% em 3 meses e 10% em 6 meses).
Triagem Nutricional
A triagem de risco nutricional e a avaliação da
condição nutricional devem ser realizadas dentro das
primeiras 48h da admissão.
No ambulatório, o paciente sem risco nutricional deve
ser retriado e avaliado a cada 30 dias e o indivíduo que
apresenta risco nutricional em até 15 dias.
321
A terapia nutricional deve ser iniciada dentro de 24h
após o diagnóstico de desnutrição ou risco nutricional.
Avaliação Antropométrica
Realizada por métodos convencionais. A perda de
peso tem importante valor clínico na avaliação do estado
nutricional do paciente oncológico. Perda de peso maior
que 10% pode estar presente em até 45% dos pacientes
adultos hospitalizados com câncer.
O uso da antropometria, sobretudo nos pacientes em
cuidados paliativos, apresenta algumas desvantagens em
razão das frequentes variações no estado de hidratação.
Essas alterações podem ser decorrentes de desiquilíbrios
hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia, presença de edema,
linfedema, ascite, uso de medicamentos como
corticosteroides, ou ainda alterações corporais provocadas
pela presença de metástases e do crescimento tumoral
extenso.
Composição Corpórea
A utilização de bioimpedância para avaliação
nutricional de pacientes com câncer demonstra
sensibilidade na identificação de desnutrição com
alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular
mesmo quando os índices antropométricos ainda se
encontram dentro dos parâmetros de normalidade. O
ângulo de fase é um marcador importante de prognóstico.
Nos últimos anos, a avaliação qualitativa e funcional da
massa muscular obtém maior atenção do que a avaliação
quantitativa. Embora a massa muscular possa ser
preservada, os músculos podem demonstrar disfunção
significativa. Imparidade de qualidade muscular inclui
envelhecimento muscular, transtornos metabólicos,
degeneração miofibrilares e infiltração adiposa. A partir
dessa consideração surge o conceito de sarcopenia,
definida como o declínio do músculo esquelético mais
força muscular baixa e/ou desemprenho físico prejudicado.
Por outro lado, a qualidade muscular pode ser avaliada
tendo em conta as funções musculares principais: força,
potência e desempenho.
No quadro abaixo pode-se observar os pontos de corte
para massa muscular baixa:
A força muscular é definida como a força física (p.ex
isométrica, concêntrica, excêntrica) que um músculo pode
exercer em partes específicas do corpo; pode ser avaliada
rotineiramente por dinamometria (ou seja, força da pressão
muscular da mão). Força muscular é o produto do
funcionamento entre a força e a distância percorrida na
unidade de tempo; isso pode ser avaliado pelo aumento de
cadeira ou pelo teste do Poder de Subir Escadas (do inglês
Star Climb Power – SCP). Além disso, o parâmetro mais
relevante para o desempenho do músculoé clinicamente
representado pelo desempenho físico, definido como o
grau em que o organismo é capaz de realizar tarefas
físicas específicas e independentes, e pode ser avaliado
pela Bateria de Desempenho Físico Curto (SPPB), pelo
Teste Timed-Get-Up-and-Go (TGUG) e por testes de
velocidade na marcha (p.ex. teste de caminhada de 6
minutos – 6MWT).
Entretanto, os testes mais recomendados na prática
clínica são a força muscular do parteo de mão e a marcha-
teste de velocidade, uma vez que são confiáveis,
reprodutíveis, exatos e fáceis de executar. A velocidade da
marcha <0,8m/s identifica pacientes com desempenho
funcional prejudicado, enquanto a dinamometria não te
ainda valores de referência-padrão disponíveis.
Considerando-se essa questão, a dinamometria pode levar
a interpretações enganosas, sendo mais útil no
monitoramento do tratamento do que no diagnóstico.
Exames Laboratoriais
Além das tradicionais dosagens das proteínas
plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional,
podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do
hematócrito.
 Hemoglobina  proteína de transformação metabólica
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na
deficiência de proteína. É um índice sensível, mas pouco
específico de desnutrição, podendo alterar-se nas
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição
sérica e transfusões sangüíneas.
 Hematócrito  baixos níveis se correlacionam com a
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valores
normais pode ser decorrente do aumento do número de
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como
ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras.
A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e
hematócrito para avaliação do estado nutricional no
paciente oncológico.
Pacientes com câncer estão em estado crônico de
inflamação. O escore prognóstico de Glasgow (GPS) tem
sido usado para classificar o grau de inflamação baseados
nos níveis de proteína C reativa e albumina, assim, pode
319
ser um método útil para diagnóstico nutricional, pois a
inflamação é um dos fatores que contribui para a caquexia
do câncer. A combinação de hipoalbuminemia (≤3,5g/dl) e
proteína C reativa elevada (≥10mg/L), denominada escore
prognóstico de Glasgow é calculado da seguinte forma:
escore 0 é atribuído para níveis normais de PCR e
albumina, 1 para níveis alterados de PCR (≥10mg/dl) ou de
albumina (≤3,5g/dl) e 2 para níveis elevados de PCR e
hipoalbuminemia.
Um marcador de inflamação subclínica Neutrophil to
Lymphocyte ratio (NLR) tem sido validado em diversos
tumores. Quando o NLR está elevado, observam-se
menores valores de massa muscular e pior prognóstico.
Avaliação Subjetiva global do Estado nutricional
produzida pelo paciente – ASG-PPP (Chemin e Dan)
Compreende um questionário dividido em 2 etapas. A
primeira é respondida pelo paciente, com perguntas sobre
a mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e
capacidade funcional. A segunda parte da avaliação é
realizada pelo profissional de saúde como médico,
nutricionista e enfermeiro e consiste no exame físico, e na
avaliação de possíveis fatores que aumentar a demanda
metabólica como febre, estresse, depressão, fadiga,
estadiamento do tumor e tratamento clínico. A pontuação é
obtida pela soma das duas partes de avaliação. Veja o
questionário nas próximas páginas.
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação
nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação
global subjetiva ambém seja bastante utilizada.
Screening Oncológico (Chemin)
Além disso, Chemin cita como método de avaliação
nutricional, e Screening Oncológico do Memorial Sloam-
Kettering Cancer Center, que é um instrumento de triagem
nutricional inicialmente realizado por uma enfermeira.
Baseado em fatores de risco nutricional, diagnóstico,
complicações, tratamento, alterações do peso, a triagem
oncológica classifica o paciente em risco baixo ou
moderado para alto risco nutricional. Estes últimos são
submetidos a uma avaliação nutricional completa realizada
por um nutricionista em 24 horas. Um exemplo do
questionário encontra-se abaixo.
320
321
322
Recomendações nutricionais
Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em
tratamento anti-neoplásico e em processo de
restabelecimento são: (Chemin)
 Impedir ou corrigir a desnutrição;
 Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais
componentes da massa magra corporal;
 Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento;
 Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e
suas complicações; Manter o vigor e a energia;
 Prover a habilidade para combater infecções;
 Auxiliar no restabelecimento e na cura;
 Manter ou melhorar a qualidade de vida.
A intervenção precoce é essencial. O SN melhora o
estado de desempenho total em pacientes oncológicos
com desnutrição secundária a obstrução GI ou com
toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com
caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou
nenhuma melhora. Na tabelas abaixo, podemos observar
as recomendações de kcal e proteínas.
Recomendações nutricionais no Câncer
Chemin:
Kcal 20 a 45 kcal/kg/dia
Obs.: 35-45 kcal/kg/dia para repleção
Proteína 1 – 1,2 g/kg – sem complicações
1,1 – 1,5 g/kg/dia – estresse moderado
1,5 – 2 g/kg/dia – estresse grave
Dan:
Kcal SIRS, hiperglicemia, falência respiratória,
sepse - 20 a 25 kcal/kg/dia
Fase de recuperação até 35kcal/kg/dia
Pacientes PP>10% ou IMC<18,5 – risco
de síndrome realimentação  iniciar dieta
com 5 a 10 kcal/kg ao dia nos 3 primeiros
dias, evoluindo lentamente alcançando 15-
20 kcal/kg entre o 4º e 10º dias e de 25-30
kcal/kg após a segunda semana, sempre
com controle rigoroso de P, K e Mg
Proteína 1,2 – 1,5 g/kg/dia – estresse moderado
2 g/kg/dia – estresse grave
Água 1 ml/kcal ou 30-35ml/kg/dia
Ajustes necessários na presença de
desidratação ou reteção hídrica
A necessidade energética varia de acordo o
diagnóstico clínico, idade, sexo, peso, febre, fator térmico,
de atividade e de estresse.
Pode-se usar a equação de Harris Benedict para cálculo
das necessidades, considerando-se as variáveis abaixo:
Fator atividade:
- acamado = 1,2
- deambula pouco = 1,25
- deambula = 1,3
Fator térmico (febre)
38ºC = 1,1
39ºC = 1,2
40ºC = 1,3
41ºC = 1,4
Fator estresse
Quimioterapia / radioterapia = 1,1 a 1,45
Transplante de medula óssea = 1,2 a 1,3
Pode-se usar também recomendações em kcal/kg;
- Acamados – 20 a 25 kcal/kg
- Deambulam – 25 a 35 kcal/kg
Obs. Dan- o gasto energético em repouso de paciente com
câncer pode estar aumentado, diminuído ou mesmo
inalterado – assim, devemos considerar como normais os
valores de gasto energético em repouso até que seja
323
possível verificar a situação com precisão. Observa-se GE
normal em pacientes com câncer gástrico e colorretal e GE
aumentado em pacientes com câncer pancreático e
pulmonar.
As recomendações de micronutrientes para câncer estão
descritas ao lado:
Dan 2017 coloca abaixo as recomendações das Diretrizes
Brasileiras de Terapia Nutricional no câncer.
324
Cuidados com a dieta oral
As estratégias para modificação da ingestão de
nutrientes dependem do problema específico de
alimentação e da extensão da depleção. Normalmente
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
se prescrever 5 a 6 refeições/dia.
A dieta oral deve ser associada ao uso de suplemento
alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos
seguintes critérios (Chemin)
 IMC < 18,5 kg/m²;
 perda de peso  5% nos últimos 06 meses;
 aceitação alimentar da dieta via oral não atingir ¾ das
recomendações nutricionais;
 disfagia;
 anorexia;
 recusa da sonda nasoenteral.
O momento de oferecer o alimento também merece
atenção. Algumas vezes, os pacientes com câncer
reclamam de menor capacidade de comer conforme
avança o dia, o que significa que a manhã é o melhor
momento para se alimentar. Isto pode ser atribuído à
digestão e esvaziamento gástrico lentos, como resultado
da menor produção de secreções digestivas, atrofia das
mucosas gastrointestinal e da muscular gástrica. É
também sentido devido à fadiga relacionada ao tratamento.
A dor também pode afetar o apetite e a capacidade de
comer.
A hora de fazer as refeições em relação aos efeitos
colaterais gastrointestinais do tratamento do câncer pode
acarretar a tendência a aversões aprendidas, isto porque
alimentos específicos podem ser associados a sintomas
desagradáveis, como náuseas, vômitos e estímulos
psicológicos, como ansiedade.
Observem abaixo, as condutas nutricionais frente aos
efeitos colaterais que podem surgir pelo câncer ou pelas
terapias anti-neoplásicas.
Terapia Nutricional nos Efeitos Colaterais do
Tratamento do Câncer:
Náuseas e Vômitos
A quimioterapia é o tratamento que com freqüência
acarreta estes sintomas.
Estes sintomas são controlados pelo SNC  ocorrem
porque existem estímulos  odores, sabores, movimentos
(tonturas), irritação do estômago ou do intestino e
ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia
que induzem neurotransmissores que são excitantes do
centro do vômito, situado na base do cérebro, o que
desencadeia o reflexo das náuseas e vômitos;
Náuseas e Vômitos Precoces ou Antecipatórias  são
os que ocorrem antes ou no momento do início da sessão
de quimioterapia, podendo afetar também paciente em
radioterapia. Podem aparecer após o paciente ser
submetido a diversos ciclos de tratamento e sua causa é a
resposta do organismo a estímulos relacionados ao
ambiente.
Náuseas e Vômitos Agudos  são aqueles que ocorrem
nas primeiras 24 horas após a administração do
tratamento e tem duração de algumas horas. A freqüência
e gravidade dependem da medicação (tipo, dose,
intervalos e via de administração), bem como de fatores
individuais. Podem ocorrer também na radioterapia entre
meia hora a vária hora após a sessão e melhoram nos dias
que não tem realizam tratamento;
Náuseas e Vômitos Retardados  aparecem depois de
mais de 24 horas após a administração do tratamento,
podendo ter a duração de vários dias. Ocorrem em
pacientes que náuseas e vômitos agudos ou naqueles nos
quais o tratamento é prolongado. Estes pacientes podem
se beneficiar com o uso de antieméticos. (Ondasetron-
Zofran; Ganisetron-Zytril; Metoclopramida; Corticóides)
 Recomendações Alimentares para o Tratamento de
Náuseas e Vômitos:
Chemin:
o Fazer alimentação leve (alimentos de fácil digestão
como caldos, sopas, purês, bolachas cream cracker,
d’água, torradas, etc.)
o Evitar alimentos lácteos, ácidos e sucos de frutas ácidas;
o Não oferecer ao paciente, alimentos que lhe causem
repulsa;
o Evitar ficar na cozinha enquanto são preparados os
alimentos;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Evitar deitar após as refeições;
325
o Fracionar as refeições em 5 vezes ao dia, consumindo
pequenas porções;
o Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral;
o Dar preferência aos alimentos gelados e/ou à
temperatura ambiente (sorvetes, picolés, sucos,
vitaminas);
o Às vezes os alimentos salgados são mais bem tolerados
do que os doces;
o Preparar os alimentos grelhados, cozidos ou ensopados;
o Tomar chás após as refeições para ajudar na digestão;
o Evitar tomar líquidos durante a refeição;
o Evitar odores fortes e desagradáveis, tais como:
perfumes, cigarro e odor da cozinha;
o Fazer enxágües da boca, para eliminar sabores
desagradáveis;
o Evitar alimentos fermentativos como: leite puro, bebidas
gaseificadas, bebidas alcoólicas, café, chá preto, chá
mate, doces concentrados, chocolates, açúcar, couve-
flor, repolho, etc.
Anorexia / Perda de Apetite
Considerando sua relevância clínica, a presença
de anorexia deve ser investigada e diagnosticada em
pacientes com câncer, mesmo se a perda de peso não for
aparente. Muitas ferramentas têm sido propostas,
questionários e escalas visuais analógicas (VAS). Os mais
frequentemente usados são os Questionários de Avaliação
Funcional da Terapia Anorexia/Caquexia (FAACT) e o
questionário de North Central do Grupo de Tratamento de
Anorexia /Caquexia do Câncer (NCCTG). Ambas as
ferramentas oferecem uma avaliação qualitativa e
quantitativa da anorexia em pacientes com câncer. O
questionário FAACT foi validade para auxiliar os médicos a
testar a eficácia das terapias antianorexia/caquexia. O
questionário está dividido em 5 seções e compreende 39
itens, 12 dos quais diretamente relacionados com as
questões nutricionais, incluindo apetite. Recentemente, o
ESPEN propôs usar a seção AC/S-12 do questionário
FAACT para avaliar sintomas relacionados com a anorexia
e diferenciar a sua gravidade, atribuindo uma pontuação
que varia de 0 a 4. (Ver quadroabaixo). Com base nos
ensaios clínicos, foi proposto que uma pontuação ≤37 que
pode ser suficiente para fazer o diagnóstico de anorexia.
Adicionalmente, tem-se o questionário de anorexia abaixo:
 Fatores emocionais e sociais podem afetar o apetite;
 O paciente pode ter que ficar fora do seu local habitual
por conta do tratamento e não ter alimentação disponível;
 Ocorre muitas vezes pelo próprio tratamento (efeitos
colaterais)
 Habitualmente, o apetite volta ao normal algumas
semanas após o término do tratamento, pois neste período
as células da boca e do tubo digestivo sofreram reparação.
 Recomendações alimentares para o Tratamento da
Perda de Apetite:
Chemin:
o Variar a dieta;
o Consumir pequena quantidade de alimentos, várias
vezes ao dia (fracionar as refeições);
o Preparar pratos variados, coloridos e com várias
texturas;
o Começar com uma dieta normal, balanceada e de fácil
digestão, depois, passar a dieta hipercalórica;
o Ingerir líquidos com freqüência, apenas não nas
refeições;
o Criar um ambiente agradável para se alimentar;
o Comer quando sentir fome e vontade, não é preciso
esperar pelo horário da refeição;
o Caminhar antes das refeições pode abrir o apetite;
o Usar pratos grandes para parecer que há menos
comida;
o Antes das refeições, o pacientes pode tomar suco de
frutas cítricas, pois ajuda a abrir o apetite.
o Aumentar o valor calórico das refeições.
326
Sugestões  acrescentar mel, leite em pó, leite de soja
em pó nos alimentos que se está preparando / acrescentar
manteiga, margarina, creme de leite ao macarrão, batata,
mandioca, arroz / usar leite para preparar sopas, purês /
acrescentar uma xícara de chá de leite em pó em 01 litro
de leite / acrescentar mel, chocolate em calda, caramelo
líquido, aos sorvetes e sobremesas / preferir sorvetes de
chocolate, castanhas, avelãs aos picolés de fruta /
temperar as saladas com maionese, iogurte natural ou
molhos / acrescentar isolado protéico de soja no preparo
dos alimentos.
O principal mecanismo subjacente ao aparecimento da
anorexia em câncer é a inflamação. Portanto, o uso de
agentes anti-inflamatórios pode ser eficaz para melhorar os
sintomas clínicos. Os AGPw3 têm demonstrado
consistentemente reduzir a síntese de mediadores pró-
inflamatórios, sendo que a oferta de suplementos com
EPA-DHA nas doses >1,5g/dia podem resultar em maior
apetite.
Inflamações e Feridas na Cavidade Oral
 Mucosite (inflamação da mucosa bucal que se
manifesta na forma de feridas ou úlceras dolorosas que
podem até sangrar) e estomatite (inflamação de quaisquer
tecidos orais – dentes, gengivas, etc.) são comuns após
rádio e quimioterapia.
 Mucosite surge em 50% dos pacientes entre 7 a 10
dias do início do tratamento. Pode ser exacerbada por
alguma infecção na boca, cujo sistema imune não está
adequado. Estas infecções bacterianas por vezes pelo
problema na mucosa por causar infecções sistêmicas;
 Recomendações para o Tratamento de Mucosite,
Estomatite e Odinofagia:
Chemin:
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas
porções;
o Evitar alimentos picantes, muito salgados, crocantes que
possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como:
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria,
para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou
gelados)
o Incluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor
de calorias;
o Usar molhos, manteiga e azeite para facilitar a
deglutição;
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no
liquidificador (alterados em textura);
o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois
agrava o quadro;
o Antes da alimentação, fazer bochecho com água bem
gelada para ajudar na melhora da dor;
o Os alimentos como sálvia, mel, mamão papaia e batatas
possuem propriedades anti-sépticas e devem ser
incluídos nas receitas;
o Fazer bochecho com infusão de água , mel, tomilho,
sálvia e bicarbonato (uma colher de chá da infusão deve
ser diluída em meio copo de água);
o Conversar com o médico se sentir dificuldade para tomar
os remédios, se apresentar dor ao ingerir alimentos ou
febre acima de 38°C.
Dan
o Indicar terapia nutricional em casos graves
Mudanças no Paladar e no Olfato
 Recomendações para Tratamento das Mudanças no
Paladar e Olfato:
Chemin:
o Observar os alimentos que apresentam alterações de
sabores e odores para não oferecê-los de novo;
o Preparar os alimentos com boa apresentação, uma
boa aparência conta muito;
o Se o odor da comida estiver deixando o paciente
enjoado, este deve comprar comida pronta ou pedir
que alguém a prepare;
o Não ficar na cozinha enquanto estão preparando a
refeição;
o Consumir os alimentos que mais gosta;
o As carnes e peixes, quando preparados no forno e
grelhados soltam menor odores do que fritos;
o Cozinhar com temperos suaves como o orégano, o
tomilho, a salsinha e a cebolinha, suco de laranja ou
limão;
o Evitar alimentos de aroma forte como alho, café,
carnes vermelhas, etc.
o Ingerir 2 a 3 litros de água por dia.
 Recomendações Alimentares para Melhora do Sabor
Metálico:
o Escolher alimentos de sabor forte como: queijo meia-
cura, queijos amarelos, presunto, frios, etc;
o Se o paciente não estiver tolerando a carne vermelha,
substituir a mesma por outras fontes de proteína
como: peixes, frango, feijões, carne de soja, ovos,
queijos e frutos do mar;
o Melhorar o sabor dos alimentos com molhos tipo
bechamel (branco), de tomate, maionese, de queijo,
etc;
o Utilizar colheres de madeira/polietileno para cozinhar;
o Tirar os sabores estranhos da boca fazendo
bochechos com soluções próprias ou utilizar chicletes
e balas de hortelã;
o Evitar o contato com alimentos ácidos (limão, laranja,
vinagre, tomate, etc) com recipiente de metal;
o Utilizar balas e sucos azedos/ácidos
o Dar preferência aos talheres plásticos
o Ingerir carnes com alimentos doces como geleias e
compotas
Xerostomia
 Ocorre quando as glândulas salivares produzem
pouca saliva. Pode ser aguda ou tornar-se crônica,
principalmente quando as glândulas salivares são
diretamente irradiadas;
 A saliva é necessária para sentir-se o sabor e deglutir
com facilidade;
 A produção de saliva pode diminuir já na 1ª semana
após o início do tratamento e continua diminuindo
conforme o a evolução do mesmo;
 A gravidade da xerostomia depende da gravidade da
irradiação e do n.° de glândulas irradiadas;
 Conseqüências da xerostomia  saliva espessa e
viscosa, ausência de neutralização do ácido bucal (a saliva
é alcalina), maior probabilidade de que as bactérias da
boca provoquem infecções, o ácido produzido após
ingestão de alimentos doces provoca maio perda de
minerais, produzindo cáries dentais;
 Recomendações Alimentares para Melhora da
Xerostomia:
327
Chemin:
o Aumentar o consumo de líquidos ao dia  recomenda-
se 30ml/kg ao dia.
o Evitar alimentos secos e fibrosos;
o Consumir alimentos pastosos ou líquidos como sopas,
sorvetes, flans, sucos, milk shakes, etc;
o Cozinhar com molhos, caldos, manteigas e/ou iogurtes,
para que os alimentos fiquem úmidos;
o Evitar alimentos gordurosos;
o O leite pode dar sensação de boca pastosa;
o Antes das refeições, enxaguar a boca com uma colher
de sopa de suco de limão diluído em um copo de água;
o Tomar pequenos goles de água durante a refeição para
ajudar a engolir;
o Evitar mastigar muita comida de uma vez;
o Consumir pequenas quantidades várias vezes ao dia;
o Dar preferência a sucos ácidos;
o Levar uma garrafa de água quando sair e beber bastante
líquido;
o Enxaguar a boca sempre antes das refeições e durante
o dia;
o Chupar balas e chicletes de hortelã, limão e menta (sem
açúcar);
o Cuidar da higiene da boca;
o Perguntar para o médico se é necessário utilizar a saliva
artificial que é disponível nas farmácias.
Diarreia
A radioterapia por afetar as células replicação rápida pode
causar enterite e colite e ocasionar a diarréia, intolerância
à lactose e má absorção, o que desaparece 2 a 3 semanas
após o tratamento; A quimioterapia também pode causar diarréia e
problemas de absorção;
 No caso de algumas cirurgias, este também pode ser
um efeito colateral;
 Recomendações para o Tratamento da Diarréia:
Chemin:
o Fazer dieta absoluta por algumas horas para o intestino
descansar, dependendo da gravidade dos sintomas.
Iniciar dieta líquida quando o intestino estiver melhor.
o A dieta deve ser introduzida gradualmente, de acordo
com a tolerância do paciente;
o Começar com dieta líquida dividida em pequenas doses
ao longo do dia, caldos, água, chás suaves, água de
coco e soro caseiro;
o Os caldos devem ser ralos sem gordura, tais como
caldos de arroz, frango e cenoura;
o Fazer sucos coados e com pouco açúcar, diluídos com
água;
o Começar com alimentos de fácil digestão, se a pessoa
tiver aceitado bem a dieta líquida. Por exemplo, purê de
batata ou mandioquinha, arroz branco cozido, torrada,
bolacha água e sal, bolacha de maisena, maçã cozida
sem casca, peixe e frango cozido;
o Se o paciente tolerar bem os alimentos anteriores, iniciar
a ingestão de produtos lácteos com leite desnatado,
iogurte desnatado e queijo magro fresco;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, ensopados ou
grelhados. Evitar frituras.
o Moderar o consumo de açúcar e sal.
o Cozinhar ou temperar os alimentos com azeite de oliva e
limão;
o Evitar condimentos industrializados e irritantes da
mucosa intestinal, como pimenta, noz moscada e curry;
o Evitar alimentos que causem flatulência, tais como,
couve-flor, brócolis, repolho, couve-manteiga, rabanete,
nabo, cebola crua e feijões;
o Evitar tomar café, achocolatados e bebidas alcoólicas;
o Dar preferências aos cereais refinados, como pão
francês, pão de forma branco, bolacha cream cracker,
boclacha de água ou Maria e arroz branco;
o Consumir alimentos ricos em potássio como banana,
cenoura e melão;
o Evitar alimentos gordurosos como azeitonas, abacates,
frituras, pães recheados, carnes gordas e embutidos;
o Evitar comer verduras e legumes crus, peneirar os purês
de legumes;
o Evitar comer frutas frescas, exceto banana e maçã sem
casca;
o Evitar alimentos fontes de lactose. Iogurte e queijos
brancos podem ser tolerados, pelo seu menor teor de
lactose.
o As temperaturas da refeição e da bebida devem ser
mornas;
o Beber bastante líquido, cerca de 3 litros ao dia.
o Utilizar prebióticos, probióticos e simbióticos
Obstipação Intestinal
As causas mais comuns de constipação no paciente que
recebe tratamento anti-câncer são: o esquema alimentar
(não comer, náuseas e vômitos estimulando perdas
hídricas e falta de ingestão de líquidos e fibras), as
alterações dos hábitos de evacuação intestinal, e a falta de
exercício;
Alguns quimioterápicos como vincristina, vinblastina e
vinorelbina produzem constipação;
Outras medicações também podem causar constipação:
calmantes, anti-depressivos, tranqüilizantes, diuréticos,
vitaminas e minerais (ferroe cálcio) e até alguns fármacos
usados para tratar náuseas em quimioterapia.
A radioterapia da pelve também pode causar
estreitamento do cólon;
A constipação pode causar náuseas, cansaço, perda de
apetite e vômitos;
Recomendação Alimentar para Constipação:
Chemin:
o Ingerir bastante líquidos, no mínimo 02 litros ao dia;
o Beber um copo de água em jejum todas as manhãs;
o Consumir alimentos ricos em fibras: pães e cereais
integrais, aveia, frutas secas, verduras, frutas e feijões;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, grelhados ou
ensopados;
o Utilizar o azeite de oliva para cozinhar e temperar
legumes e verduras;
o Utilizar ervas aromáticas para temperar os pratos tais
como: salsinha, cebolinha, coentro, sálvia, alecrim,
orégano e tomilho, etc;
o Evitar a pimenta do reino e pimentas em geral;
o Preparar os sucos de frutas e verduras sem coar;
o Preparar verduras e legumes sempre al dente, para
conservar as fibras;
o Consumir carnes magras, frango sem pele, peixes,
carnes tipo coxão mole, patinho, coxão duro, lagarto,
músculo;
o Se o paciente consumir embutidos preferir aqueles de
chester ou peru;
o Caminhadas ajudam o funcionamento intestinal;
o Tentar ir ao banheiro antes da quimioterapia para
melhora dos efeitos colaterais, náuseas, problemas
gástricos, alteração do paladar, etc.
o Consultar um médico, caso o paciente fique mais de 03
dias sem evacuar.
o Usar prebióticos, probióticos e simbióticos.
328
Disfagia
Sintomas presente em muitos pacientes com câncer
terminal. Indicar a alteração de consistência e avaliação
pela fonoaudiologia. Para minimizar o sintoma, em alguns
casos, é possível modificar a postura durante a deglutição,
ou seja, orientar fletir o pescoço e deglutir 3 vezes o
alimento antes da p´roxima colherada.
Exercícios Físicos:
O exercício físico mostrou ser efeicaz e seguro não só
para prevenção do câncer, como sugerido pela maior parte
das sociedades científicas, mas também para manter
eaumentar o tecido magro antes, durante e depois dos
tratamentos médicos anti-câncer. Exercícios físico deveria
ser adaptado em termos de tipo de exercício, carga de
trabalho e tempo de duração.
Os melhores efeitos anabólicos são obtidos pelos
exercícios de resistência treinados em um modelo de
carga de trabalho e tempo de duração. A fim de aumentar
a massa muscular e a função, especialistas sugerem
treinamento de resistência de uma a três vezes por
semana, caracterizados por 6-12 movimentos repetitivos
em 50-80% de intensidade envolvendo uma a quatro
sequencias por grupos musculares. É importante notar que
os efeitos positivos do exercícios podem variar
amplamente em função do tipo de câncer, do estágio da
doença, tratamento médico, natureza, intensidade e
duração do programa de exercícios e estilo de vida do
paciente. No entanto, os pacientes podem experimentar
grandes melhoras quando exercício físico é simplesmente
integrado em uma intervenção multimodal de caquexia do
câncer.
Dietas Imunomoduladoras
O último consenso da sociedade norte-americana de
cirurgiões, publicado em 2013, orienta que qualquer
paciente candidato a cirurgia eletiva, independente do
estado nutricional deve receber fórmula imunomoduladora
contendo arginina, ômega3, nucleotídeos e antioxidantes
na quantidade de 500-1000ml de 5-7 dias antes da
operação. Para pacientes com alto risco nutricional essa
fórmula deve ser continuada no pós-operatório por 5 a 7
dias. Sempre que possível a via oral é a primeira escolha
e, nessa situação, a dieta imunomoduladora estará
associada a dieta oral hospitalar ou domiciliar na
quantidade fracionada de 2 a 3 vezes ao dia.
Quando a dieta enteral for exclusiva a dieta enteral
imunomoduladora deve ser ofertada na quantidade
máxima de 1 litro por dia, devendo ser associada outra
formulação para atender as necessidades nutricionais e
proteicas.
Indicações da Terapia Nutricional para
Pacientes Oncológicos:
Dan
- Risco nutricional moderado a alto
- Peso corpóreo baixo
- Incapacidade para digerir e/ou absorver alimentos
- ingestão oral espontânea baixa (< 60% da ingestão oral
recomendada)
- fístula de alto débito no esôfago ou estômago
- incapacidade para ingerir alimentos via oral por um
período superior a 5 dias
- alterações de paladar em decorrência do tratamento
antineoplásico que prejudique a alimentação por via oral.
Segundo Sawaya (2013), diretrizes americanas
recomendam iniciar a terapia nutricional em pacientes
oncológicos quando a ingestão alimentar for inferior a 60%
das necessidades nutricionais por mais de 10 dias.
Terapia de nutrição enteral (TNE)
A TNE pode beneficiar alguns doentes oncológicos
com trato gastrointestinal funcionante e um ou mais dos
seguintes critérios: (Chemin)
 IMC < 18,5 kg/m²;
 perda de peso  10% nos últimos 06 meses;
 aceitação alimentar da dieta via oral não atingir 2/3
das recomendações nutricionais;
 obstrução pela tumor da cavidade oral;
 anorexia;
 disfagia.
Terapia de nutrição parenteral (TNP)
Somente deve ser utilizada quando o trato
gastrointestinal não estiver funcionando ou se a terapia
nutricional enteral adequada não puder ser oferecida
(náuseas,vômitos, obstrução ou má-absorção), com
impossibilidade de manutenção do estado nutricional.
O seu uso está justificado em pacientes com
desnutrição moderada a grave, hospitalizados, com
doença maligna potencialmente tratável, a serem
submetidos a tratamento anti-câncer agressivo com
razoável expectativa de vida. Em doença avançada a NPT
não é indicada. (Com exceção de algumas situações
colocadas pelo Dan, conforme veremos mais adiante)
Quando o paciente não tolerar toda a dieta enteral, ou
seja, o volume necessário para oferta enteral plena, a TNP
pode ser prescrita de maneira complementar. O início da
TNP como suplementação deve ser realizada no 3º dia de
insucesso da nutrição parenteral.
A TNP pode ser indicada para paciente com doença
avançada e impossibilidade total ou parcial do uso do TGI,
como em obstruções intestinais malignas ou presença de
fístulas. Contudo não é uma via de escolha para pacientes
com expectativa de vida menor que 90d e com capacidade
funcional igual ou menos que 50%.
A fórmula parenteral ideal para pacientes com câncer
ainda não foi determinada, as recomendações gerais
encontram-se na tabela abaixo.
Recomendações em NPT para pacientes oncológicos
Nutrientes Recomendações
Energia 25 a 35 kcal/kg/dia
Eletrólitos 50 mEq de Na e 30 mEq de K / litro de
NPT (para pacientes sem perdas
anormais como em diarréias e fístulas)
Os estudos demonstram benefício do uso da
suplementação de glutamina na manutenção da barreira
329
mucosa e prevenção das complicações infecciosas,
principalmente em pacientes submetidos a TMO.
Desmame da TN
O desmame da terapia nutricional deve ser
progressivo, considerando-se a reabilitação alimentar
convencional. Deve-se observar se o paciente apresenta
ingestão alimentar satisfatória via oral (>70% das
necessidades nutricionais) e por via enteral (>60% das
necessidades nutricionais) por pelo menos 3 dias
consecutivos, bem como se há possibilidade de uso do
TGI para desmame da TNP.
330
Transplante de Medula Óssea (TMO)
Terapia usada para o tratamento de falência medular
irreversível como linfomas, leucemias aguda ou crônica,
anemia aplástica, talassemia maior e tumores sólidos.
Antes do transplante é feito um esquema preparatório
com quimioterapia mieloablativa com ou sem radioterapia
corporal total para suprimir a atividade imunológica (para
transplante alogênico) e erradicar células malignas e
determinam, no período pós-transplante, leucopenia
(<100-200 mm³) e trombocitopenia graves, por duas
semanas.
Na terapia de pré-condicionamento (QT e/ou Rtx) é
comum a ocorrência de náuseas e vômitos.
Após este período, segue-se então, infusão
intravenosa da medula óssea ou células-tronco periféricas.
O transplante de medula pode ser:
 Autólogo  do próprio indivíduo
 Alogênico  de outro indivíduo, aparentado ou
não que compartilhem hitocompatibilidade de HLAs
(antígenos leucocitários humanos)
 Singênico  entre gêmeos identicos
Segundo Dan, após o transplante a terapêutica
imunossupressora agressiva determina náuseas, vômitos,
anorexia, disgeusia, estomatite, mucosite oral e diarréia
nas primeiras duas semanas. A diarreia pode permanecer
por ate diversas semanas após o transplante.
Alguns efeitos retardados, durante o 1° mês após o
transplante, incluem mucosite, estomatite, esofagite,
alterações salivares e do paladar, fadiga e lesão intestinal.
Nas primeiras semanas após o transplante, os pacientes
apresentam uma leucopenia e trombocitopenia severas e,
geralmente, têm pouca ou nenhuma ingestão oral e
necessitam de suporte nutricional enteral ou parenteral.
Na maioria das vezes, as manifestações GI graves
excluem o uso da via oral e da NE no período mais crítico,
neste caso, a NPT deve ser indicada precocemente. A NP
deve ser iniciada precocemente entre 24 e 36 horas e
permanecer por 15 a 20 dias segundo alguns autores ou
iniciar NP apenas quando a aceitação de dieta oral for
menor a 60-70% das necessidades nutricionais por 3 dias.
A NP deve ser suspensa quando a ingestão oral superar
50% das necessidades nutricionais. Em pacientes com
falência intestinal, a opção preferencial é NP com adição
de glutamina, caso a NE não seja tolerada em quantidade
suficiente. Tão logo seja possível deve se associar nutrição
pelo tubo digestivo.
Na tabela abaixo, podemos observar as necessidades
nutricionais no TMO
Necessidades Nutricionais no TMO:
Nutrientes Recomendações
Energia Dan – 30 a 35 kcal/kg adultos
331
Dan – 35 a 50 kcal/kg dia em crianças
GEB x 1,3-1,5 (130-150% acima do GEB)
Dan - 25 a 30 kcal/kg em NPT
Proteína Dan – 1,5 – 2,0 g/kg/dia em NPT
Lipídios Dan - Não passar de 30% VET em NPT,
para prevenir imunossupressão
Carboidratos Dan - Não passar de 60% VET em NPT
para prevenir esteatose hepática e
hiperglicemia
Glutamina Quando suplementada em NPT, menores
índices de infecção e menor tempo de
internação hospitalar.
Vantagens quando suplementa-se
0,57g/kg/dia
Arginina,
nucleotídeos
e ômega 3
Resultados promissores com a
suplementação
Alterações no Metabolismo Protéico, de Carboidratos
e de Gorduras
- Observa-se aumento do catabolismo protéico em
receptores de TMO sob nutrição parenteral total;
- Altas doses de quimioterapia associam-se à
deficiência de taurina, AA não-essencial mais abundante
no espaço intracelular. O significado desta deficiência é
incerto, embora estudos experimentais tenham
demonstrado melhora da sobrevida e recuperação das
células brancas, após radioterapia total, com a
suplementação de taurina
- Em pacientes submetidos a TMO autólogo, ocorre
prejuízo da função das células beta pancreáticas, o que
pode levar a intolerância à glicose.
Deficiências de Vitaminas e Minerais
- Pacientes que recebem quimioterapia em doses
maciças, principalmente com ciclofosfamida ou
radioterapia, podem ter necessidade aumentada em
relação à antioxidantes. Este efeito é exacerbado pelo uso
de NP com ácidos graxos poliinsaturados. Deve
suplementar a oferta de vitaminas minerais antioxidantes
(vitamina E, betacaroteno, alfa-tocoferol, selênio).
- Hipomagnesemia é uma manifestação comum e
importante, em razão da ingestão inadequada de
magnésio, de má-absorção de do uso de drogas (diurético,
cisplatina, corticosteróide, anfotericina B, ciclosporina)
- Zn e Cu encontram-se reduzidos em função da
ingestão, absorção e do aumento da perda intestinal.
- Ocorre a diminuição da absorção de vitamina B12
que reduz-se no período pré-transplante e tem seu pico de
diminuição 02 semanas no pós-transplante, retornando ao
normal em 02 meses.
- Na vigência de mucosite pode ocorre também
diminuição da absorção de tiamina que pode ser agravada
com o uso de NPT com muito carboidrato.
Como favorecer a dieta oral no Pós-transplante de
medula óssea
- comer devagar: a mastigação adequada, aumento do
tempo para a refeição ao lado de um ambiente tranqüilo;
- fracionar as refeições – diminuir as porções e ofertar
5-6X ao dia
- aumentar a variedade dos nutrientes – contribui para
a qualidade alimentar e evita a monotonia
- oferecer líquidos – 2l/dia de forma fracionada. A
água deve ser mineral, filtrada e fervida (por 20 minutos
em ebulição)
- preferir alimentos pastosos que facilitam a
mastigação e deglutição
- verduras, frutas e legumes preferir as que estejam no
período de safra, quando a qualidade é superior. Os pratos
com alimentos crus (frutas/vegetais) devem ser
adequadamente higienizados em água corrente e
colocados em solução para esterilização, como soluções
de hipoclorito ou hidrosteril.
- evitar alimentos ou preparações de lanchonetes ou
restaurantes – os alimentos devem ser preparados em
ambientes rigorosamente controlados para evitar
contaminação. As mãos devem ser lavadas antes de
manipular os alimentos. Os utensílios e a superfície de
preparo dos alimentos também devem estar higienizados.
Os alimentos devem ser armazenados corretamente.
Complicações do TMO:
Doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH)
É uma complicação importante após transplante
alogênico. Ocorre quando as células medulares do doador
reagem contraos tecidos do hospedeiro estranho –
ocorrendo a desintegração das funções de vários órgãos
(pele, fígado, intestino, órgão linfóides) e aumenta a
susceptibilidade à infecção. Apesar de rara tem sido
documentada em pacientes que recebem transplantes
autólogos.
DEVH aguda  ocorre de 7-10 dias pós-transplante
até 03 meses
crônica  após este período e necessita
tratamento prolongado e dieta
Manifestações:
Pele Fígado Intestino
Exantema,
eritroderma e
descamação
Icterícia +
Testes anormais
função hepática
Diarréia
secretória até 10
litros/dia
Na DEVH intestinal – é necessário repouso intestinal,
ocorre altas perdas protéicas intestinais pela própria
diarréia e pelo uso de corticóide em altas doses e
acompanha edema de parede intestinal e alteração da
integridade da mucosa intestinal. Após a melhora do
paciente iniciam-se líquidos isotônicos, pobres em gordura
e lactose e vai se evoluindo até a consistência normal na
mesma natureza, se tolerados. As restrições dietéticas
devem ser diminuídas quando introduz-se alimentos e a
tolerância é estabelecida.
Doença venoclusiva (VOD)
É caracterizada por lesão induzida por quimioterapia
e/ou radioterapia às vênulas hepáticas. Pode-se
desenvolver de 01 a 03 semanas após o transplante. É
caracterizada por oclusão das vênulas hepáticas e por
dano ao hepatócito e manifesta-se clinicamente com
hepatomegalia, ascite e icterícia em 50% dos pacientes,
sendo que alguns desenvolvem insuficiência hepática
levando a encefalopatia, falência de múltiplos órgãos e
sistemas e óbito.
O SN exige nutrição parenteral, manejo criterioso de
líquidos e eletrólitos, monitorização e ajuste de nutrientes.
É necessária a redução do aporte de proteínas, líquidos e
glicose. O uso de fórmulas contendo AA de cadeia
ramificada é indicado para pacientes com encefalopatia,
apesar de que a produção intestinal de amônia tende a
estar diminuída devido ao uso de antibióticos e da baixa
ingestão oral.
Outras complicações do Transplante de Medula 
incluem doença pulmonar, rejeição do enxerto,
anormalidades do crescimento em crianças e infecção.
332
Causas e manejo nutricional das complicações pós TMO (Dan)
Pacientes com Câncer Terminal
De acordo com a Organização Mundial de Saúde,
“Cuidados Paliativos Consistem na assistência promovida
por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da
qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de
uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação
impecável e tratamento da dor e demais sintomas físicos,
sociais, psicológicos e espirituais.” Nessa fase, o objetivo é
a paliação dos sintomas e a redução do estresse, tanto
para o paciente quanto para a família.
O uso de técnicas agressivas de suporte nutricional
pode prolongar a vida, entretanto é improvável que a NPT
beneficie pacientes com câncer avançado.
A prioridade é que alimentos orais sejam oferecidos
conforme toleradas, juntamente com o suporte emocional.
As metas devem enfocar o controle dos sintomas e
impacto nutricional como dor, fraqueza, perda de apetite,
saciedade precoce, constipação, fraqueza, dispnéia e
xerostomia. Outra meta é manter a força e a energia para
melhorar a qualidade de vida. Devem ser enfatizados os
aspectos agradáveis da alimentação sem considerar a
quantidade ou o conteúdo dos nutrientes.
Complicação Possíveis Causas Recomendações Nutricionais
Diarréia Quimioterapia
Antibióticos
DEVH
Infecção intestinal
Hidratação
1,5-2,5 g/kg/dia proteína
Manter oferta calórica
Suplementar Zn
Hiperglicemia Calorias em excesso
Uso de corticóides
Sepse
Quimioterapia com L-asparaginase  Diabetes
dependente de insulina
Terapia com Bussulfano  dano céls  pancreáticas
 HC
Manter glicemia < 220 mg/dl
Suplementar crômio
Alteração da
Função Hepática
Medicamentos
NPT
Dieta oral zero
DEVH
Infecção
 HC
NPT cíclica < 18h
Se bilirrubina > 15, suspender Mn e Cu
Estimular dieta oral
Doença
venooclusiva
Quimioterapia
Radioterapia
Restringir líquidos e Na
Restrigir proteínas e usar AACR se
encefalopatia
Usar vitamina E e glutamina
Doença do Enxerto
versus Hospedeiro
(DEVH)
Reação das células medulares do doador contra os
tecidos do hospedeiro estranho
GI:
30 – 35 kcal/kg
2 – 3 g/kg/dia de proteína
Hidratação
Dieta sem resíduos, progressão conforme
tolerância
Suplementar Zn e vitaminas e minerais
Pele:
Suplementar Zn e vit. C
1,5 – 2,5 g/kg/dia de proteína
Insuficiência Renal Quimioterapia
Radioterapia
Antibiótico
Ciclosporina e Anfotericina B
1,0 -1,2 g/kg/dia de proteína se a creatinina
for o dobro do pré-transplante
Repor eletrólitos
Retardo do
esvaziamento
gástrico
Quimioterapia
Radioterapia
DEVH
Sepse
Infecção intestinal
Uso de opiácios
NPT
Usar drogas pró-cinéticas
Anorexia Quimioterapia
Radioterapia
DEVH
NPT
Medicação
NPT cíclica
Estimulantes do apetite
Acetato de megestrol
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Terapia com ciclosporina (imunossupressor) Terapia nutricional apropriada
333
- Perda de peso, diminuição de apetite e dificuldade de se
alimentar  características comuns do paciente em fase
terminal.
- Existem dois fatores predisponentes a perda de peso nos
últimos dias de vida: a baixa ingestão e a caquexia
refratária. Veja no esquema abaixo os contribuintes para a
ingestão oral diminuir nos últimos dias de vida e o
algorítimo de manejo dos estágios de caquexia.
Algoritmo do manejo da caquexia:
- TNE e NPT podem ser indicadas em pacientes com
prognóstico incerto ou portadores de condições
potencialmente reversíveis que limita momentaneamente a
ingestão alimentar.
- O tratamento psicológico do paciente e dos familiares
pode ser importante para demonstrar o objetivo da
implementação da terapia nutricional na qualidade de vida
do paciente mesmo quando não há perspectiva de
benefícios clínicos.
- Pacientes com limitado prognóstico ou aqueles com
possíveis riscos de complicações que não devem receber
intervenção nutricional podem ser mantidos
adequadamente por semanas ou meses, somente com
fluído endovenoso ou mínima nutrição oral.
- A maioria dos pacientes com câncer terminal pode ser
tratado adequadamente com hidratação endovenosa com
volume diário de 500-1000ml, esta infusão pode ser feita
de maneira segura e eficaz a nível domiciliar. Neste
paciente o sintoma de boca seca pode ser freqüente, mas
não está correlacionado com o estado de hidratação ou a
quantidade de líquidos fornecidos ao paciente.
Os defensores da hidratação artificial afirmam que se trata
de um direito humano básico, que a hidratação pode aliviar
a sede e outros sintomas, reduzir complicações sem
prolongar significativamente o processo de morte, e que
auxiliaria na construção de vínculo entre a família e
cuidadores que frequentemente requerem intervenções.
Os opositores aoo uso de hidratação artificial acreditam
que ela pode aumentar o risco de complicações (como
edema, ascite e derrame pleural), podendo trazer mais
desconforto pela necessidade de urinar, não melhora a
qualidade de vida, não é necessária em pacientes que não
se queixam de sede e que pode interferir no processo
natural de morte. Alguns profissionais defendem que a
desidratação no fim da vida poderia aliviar sintomas.
No entanto, a decisão em relação ao fornecimento de
hidratação artificial para pacientes nos últimos dias ou
semanas de vida é mais complexa do que as
considerações físicas ao redor do tema, posto que é
334
influenciada por questões ético-legais e sócio-culturais,
além das preferências e emoções dos pacientes e seus
familiares. Desta forma, caberá à equipe dialogar sobre
riscos e benefícios, reiterando os princípios de não
maleficiência e proporcionalidade. O acolhimento de
emoções e a validação de sentimentos nesse momento
são ferramentas básicas para interação com familiares,
visando minimizar culpas e aproximar expectativas e
realidade.
- Poucos pacientes terminais têm fome e isto pode ser
facilmente suavizado quando oferecendo-se pequenas
quantidades de alimentos.
No quadro abaixo podemos observar o resumo