Hemofilia: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/1 
 
OBJETIVOS 
1. Relacionar os tipos de Hemofilia e caracterizar a 
gravidade. 
2. Reconhecer as alterações da coagulação 
presentes nos pacientes hemofílicos e suas 
repercussões clínicas. 
3. Identificar quais são os exames necessários para o 
diagnóstico. 
4. Identificar os possíveis diagnósticos diferenciais. 
5. Descrever aspectos básicos do tratamento e 
profilaxia. 
REFERÊNCIAS 
HOFFBRAND, A V.; MOSS, P. A H. Fundamentos em 
hematologia de Hoffbrand. 7ª. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2018. 
ZAGO, Marco Antônio; FALCÃO, Roberto Passetto; 
PASQUINI, Ricardo. Tratado de hematologia. São 
Paulo: Atheneu, 2013. 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
A hemofilia A (hemofilia clássica) e a hemofilia B 
(doença e Christmas) são doenças hemorrágicas 
hereditárias, decorrentes de deficiências 
quantitativas ou qualitativas dos atores VII e IX, 
respectivamente. 
Às hemofilias são herdadas como condições 
recessivas ligadas ao cromossomo X, 
acometendo quase que exclusivamente 
indivíduos do sexo masculino. masculino. 
A hemofilia A corresponde a 80% dos casos e sua 
prevalência é de cerca de 1/5.000 nascimentos 
do sexo masculino. 
A prevalência da hemofilia B é estimada em 
1/30.000 nascimentos do sexo masculino. 
O Brasil possui a 4ª maior população de pacientes 
com hemofilia do mundo, cerca de 13 mil pessoas. 
Até 2020, havia 10.985 pacientes com hemofilia A, 
a mais comum, e 2.165 com hemofilia B, a mais 
rara, cadastrados no Sistema Hemovida Web 
Coagulopatias. 
PATOGÊNESE 
O defeito consiste numa atividade muito baixa do 
fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). 
Os genes que codificam a síntese do fator VIII e IX 
encontram-se localizados no braço longo do 
cromossoma X. 
Uma história familiar positiva é encontrada em 65% 
dos casos. As mulheres da família podem albergar 
o gene da hemofilia em um de seus cromossomas 
X (heterozigota). Se tiver um filho homem, a 
chance dele ser hemofílico é de 50%. 
A detecção de carreador, importante para 
mulheres parentes de algum paciente hemofílico 
que desejam engravidar, envolve a medida da 
atividade do fator VIII e IX em comparação com 
a atividade do antígeno do fator de von 
Willebrand (vWF:Ag). 
MANIFESTAÇÕES CLÍINICAS 
As manifestações clínicas da hemofilia A e B 
são indistinguíveis. 
A maior parte dos pacientes com hemofilia A 
(70%) possui a forma grave, com uma 
atividade do fator VIII menor do que 1% do 
normal. 
Os 30% restantes dividem-se entre as formas 
moderada (atividade entre 1-5%) e leve 
(entre 5-30%). 
Na hemofilia B, a forma grave responde por 
20-45% dos casos. 
Se o parto não for traumático e se o obstetra 
não lançar mão de procedimentos como 
extração a vácuo e uso do fórcipe, 
raramente ocorre sangramento 
intracraniano. Cerca de metade dos RN com 
a forma grave pode sofrer hemorragia 
profusa após circuncisão. 
Geralmente as manifestações clínicas da 
forma grave ocorrem por volta dos 2-4 anos 
Hemofilias 
Problema 08 
 
 
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ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/1 
 
de idade (pré-escolares), quando a criança 
começa a deambular sem ajuda dos pais, e 
se caracterizam pelo aparecimento de 
hemartroses. 
A hemartrose se manifesta como uma 
monoartrite de grandes articulações. A 
articulação mais frequentemente acometida 
é o joelho, seguida do cotovelo, tornozelo e 
quadril. 
Esta hemorragia é proveniente dos capilares 
subsinoviais e provoca edema e dor intensa. A 
articulação encontra-se inflamada, semifletida, 
com eritema e apresenta difícil mobilização. 
Geralmente, a reposição do fator de coagulação 
e o repouso articular ajudam a reabsorção do 
sangue na cavidade. 
A punção do espaço articular não deve ser 
realizada pelo risco de infecções (a não ser em 
caso de dúvida diagnóstica). Os sangramentos 
recorrentes e mal controlados podem levar ao 
espessamento da sinóvia e dano à cartilagem 
articular. 
Estes eventos, somados à subluxações que 
ocorrem com a deambulação, podem ocasionar 
anquilose e deformidade articular permanente. 
A ressonância magnética é o exame de eleição 
para avaliar com precisão tais alterações. 
Outras manifestações incluem hematomas 
intramusculares que podem comprimir nervos 
periféricos e provocar síndrome compartimental 
(com comprometimento isquêmico), hematomas 
retroperitoneais, hematomas do psoas (quadro 
que simula a apendicite aguda), sangramento 
gastrointestinal e geniturinário (hematúria). 
A hemorragia intracraniana ocorre em 10% dos 
pacientes, possuindo uma mortalidade de 30%. 
Este evento representa a 2ª causa de morte em 
pacientes hemofílicos, só “perdendo” para a SIDA. 
Outro evento hemorrágico ameaçador à vida 
(além da hemorragia cerebral) é o hematoma 
orofaríngeo, pela possibilidade de levar à 
obstrução de via aérea alta e morte por asfixia. 
Os pseudotumores ocorrem no músculo 
esquelético, ossos longos, pelve, dedos das mãos 
e pés. Eles resultam de hematomas que evoluíram 
com uma cápsula fibrosa. No osso, levam à 
destruição óssea, neoformação óssea, expansão 
do osso e fratura patológica. 
 
DIAGNÓSTICO 
O laboratório da hemofilia (seja A ou B) revela 
apenas um distúrbio da via intrínseca da 
coagulação, ou seja, um PTTa alargado, na 
ausência de outras alterações nas provas 
hemostáticas. 
O Tempo de Coagulação (TC) também pode se 
alterar, porém este teste é muito menos fidedigno 
do que o PTTa. 
O diagnóstico é confirmado pelo ensaio 
específico para os fatores VIII e IX, para 
diferenciar a hemofilia A da hemofilia B, cuja 
terapêutica é bem diferente. 
 
TRATAMENTO 
HEMOFILIA A 
Antigamente, os hemofílicos A eram tratados com 
crioprecipitado (precipitado do plasma, rico em 
fibrinogênio, fator VIII, fvW, fator XIII e fibronectina). 
Contudo, para tratar o hemofílico, muitas bolsas 
de crioprecipitado eram necessárias, 
aumentando muito a chance de infecções 
transmitidas por componentes do sangue (ex.: 
HIV). 
 
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Atualmente, utiliza-se o fator VIII purificado (com 
inativação de agentes infecciosos por 
detergentes ou calor) e o fator VIII recombinante. 
No primeiro, o preparado é feito a partir de plasma 
de cerca de 10.000 doadores, passando por uma 
série de técnicas inativadoras de vírus. 
O fator VIII recombinante é obtido a partir de 
células de cabras geneticamente preparadas. 
A reposição dos preparados de fator VIII nos 
hemofílicos A está indicada sempre que houver 
hemorragia no preparo pré e peroperatório. 
A dose deve ser calculada de modo a manter a 
atividade do fator VIII entre 15-20% nos 
sangramentos leves, entre 25-50% nas 
hemartroses ou sangramentos de moderada 
gravidade e, ainda, em torno de 50% na 
hemorragia intracraniana e no preparo cirúrgico. 
A dose do hemoderivado deve ser administrada 
2x ao dia e por um período de 3-14 dias, 
dependendo da gravidade do quadro. 
No pós-operatório, a duração da reposição é de 
10-14 dias, para garantir uma cicatrização 
adequada. 
Terapia Adjuvante – Nos casos de hemorragia 
branda, podemos utilizar o DDAVP 
(desmopressina), que tem como efeito principal 
aumentar a atividade do fator para 5-10% (4-6 
vezes). 
Os antifibrinolíticos (EACA, ácido tranexâmico) 
podem ser usados como adjuvantes antes de 
procedimentos na cavidade oral. A atividade 
fibrinolítica é maior nas mucosas, portanto o 
sangramento mucoso responde melhor a estes 
medicamentos. 
Obs: Vale ressaltar que os antifibrinolíticos são 
contraindicados na vigência de hematúria: pela 
chance de formar coágulos obstrutivos do sistema 
uroexcretor. 
HEMOFILIA B 
O tratamento no passado era a base da 
reposição de plasma fresco congelado, uma vez 
que o crioprecipitado não contém fator IX. 
O concentrado docomplexo protrombínico 
parcial (Prothromplex) contém os fatores II, IX e X 
da coagulação, sendo uma opção terapêutica. 
Contudo a presença de alguns fatores ativados 
neste concentrado pode levar a eventos 
tromboembólicos. 
Atualmente, a terapêutica de escolha para a 
hemofilia B é a reposição de fator IX purificado e 
de fator IX recombinante.