TUTORIA MECANISMOS DE CONSCIÊNCIA E INCONSCIÊNCIA

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TUTORIA MECANISMOS DA 
CONSCIÊNCIA E 
INCONSCIÊNCIA
ALUNA: MARIANA MUDO TURMA I MED FAP @estudoxx @marimudo 
Objetivo 01: Definir consciência e inconsciência.
Consciência:
A definição neuropsicológica: estado de vigilância, que iguala a consciência ao grau 
de clareza do sensório. É o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido.
A definição psicológica: é a soma total das experiências conscientes de um 
indivíduo em determinado momento, é o que se determina como campo da 
consciência. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta a 
realidade. Vai ser a capacidade de entrar em contato com a realidade, perceber e 
conhecer os seus objetos.
Definição ético-filosófica: é a capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e 
assumir responsabilidades, os direitos e os deveres concernentes a essa ética.
Aspectos da consciência incluem:
Nível geral de excitação.
Atenção.
Seleção do objeto de atenção baseado em objetivos.
Motivação e iniciação da atividade motora e cognição.
Cada um dos aspectos se associa à atividade de neuromoduladores específicos 
produzidos pelos neurônios do tronco encefálico e transmitidos ao telencéfalo pelo 
sistema reticular ativador.
Os neuromodulares são: 
serotonina (amplamente distribuída em todo o encéfalo e modula o nível geral 
de alerta);
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norepinefrina (contribui para atenção e vigilância por meio de projeções do locus 
coeruleus primariamente as áreas sensoriais); 
acetilcolina (a sua ativação ocorre no córtex cingulado anterior e vai contribuir 
para o direcionamento voluntário da atenção a um objeto); 
dopamina (contribui para o início de ações motoras ou cognitivas - motivação, 
atividade motora e cognição).
Mesmo que o tronco encefálico seja a fonte de neuromodulares que regulam a 
consciência, também exige atividade do tálamo e do córtex cerebral. Os núcleos 
talâmicos intralaminares são cruciais para o alerta, a percepção, o pensamento, e o 
comportamento motor. 
Inconsciência:
Segundo Freud, existem dois inconscientes: o verdadeiro inconsciente, e o 
inconsciente pré-consciente. O primeiro vai ser incapaz de consciência, já o pré-
consciente é formado por representações, ideias e sentimentos suscetíveis de 
recuperação por meio de esforço voluntário: fatos, lembranças, ideias que 
esquecemos, deixamos de lado, mas que podemos, a qualquer hora, evocar 
voluntariamente.
O inconsciente verdadeiro é inacessível a evocação voluntária, só tem acesso a via 
pré-consciente, e só por meio de técnica especial pode se tornar consciente. Só se 
revela por formações do inconsciente: os sonhos,, os atos falhos, os chistes e os 
sintomas neuróticos.
Objetivo 02: Reconhecer as principais escalas de avaliação do 
nível de consciência.
O exame neurológico dirigido visa estratificar o estado comatoso, identificar déficits 
focais e avaliar integridade do tronco encefálico. A avaliação deve ser feita de forma 
sistemática e deve incluir a avaliação do nível de consciência por meio da Escala de 
Coma de Glasgow, dos pares cranianos, dos reflexos do tronco encefálico e 
resposta motora. O exame de fundo de olho pode acrescentar informações ao 
exame, já que o papiledema e hemorragias retinianas estão associadas com o 
aumento da pressão intracraniana e hipertensão maligna.
Escala de Ramsay:
É um método de avaliação do nível de sedação. O escore baseia-se em critérios 
clínicos para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para 
graduar a ansiedade e/ou agitação.
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Escala de Richmond - RASS:
Foi validada para pacientes críticos. Apresenta como vantagem sobre a escala de 
Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade.
Tem quatro níveis de agitação graduados de forma crescente, e mais cinco níveis 
de sedação graduados de um a cinco negativos. 
A parte negativa da escala é equivalente ao proposto pela escala de Ramsay, 
enquanto que os escores positivos discriminam graus de agitação que vão de 
inquieto a combativo (agressivo).
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Extra: COMFORT
A escala COMFORT foi criada em 1992 para avaliar a resposta da população 
pediátrica a medidas de conforto (sedação, analgesia etc.), e foi demonstrado que 
sua aplicação diminui o tempo de ventilação mecânica e o uso de sedativos e 
analgésicos em pacientes pediátricos.
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Este escore é um pouco mais complexo do que as escalas abordadas 
anteriormente. São nove parâmetros, cada um avaliado com uma nota de 1 a 5, que 
somando gera um score que vai de 9 a 45 (sendo 9 um paciente profundamente 
sedado e 45, um paciente bem desconfortável e agitado). Os parâmetros incluem 
observação comportamental (nível de alerta, tensão facial, choro) e também sinais 
vitais (pressão arterial e frequência cardíaca).
Uma variante dessa escala é a COMFORT-B (B de behavior, ou 
seja, comportamento), um escore mais simples, que exclui os sinais vitais da 
avaliação, focando mais nos parâmetros comportamentais. São sete itens que 
valem de 1 a 5 pontos, totalizando um escore que vai de 7 a 35 pontos.
CAM - Confusion Assessment Method - Método de avalição de confusão
Para pacientes que não estão sob ventilação mecânica.
CAM-ICU (Confusion Assessment Method for intensive Care Unit) - método de 
avaliação da confusão para unidade de tratamento intensivo.
Paciente em estado crítico ou sob ventilação mecânica.
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MOCA - Avaliação Cognitiva Montreal
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
É um teste cognitivo de 30 pontos. Avalia orientação, atenção, memória, construção 
e linguagem.
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Objetivo 03: Explicar a escala de Glasgow.
É uma ferramenta utilizada para avaliar e calcular o nível de consciência do 
paciente. Foi desenvolvida há mais de 40 anos e é utilizada pela simplicidade do 
sistema de pontuação, permitindo a rápida aplicação.
Usa uma pontuação dos critérios: abertura ocular (máximo de 4 pontos), resposta 
verbal (máximo de 5 pontos) e resposta motora (máximo de 6 pontos). Essas 
pontuações são somadas para fornecer uma pontuação total entre 3 e 15.
Quando existe assimetria direita/esquerda ou superior/inferior, é importante que se 
use a melhor resposta motora no cálculo do escore, porque este é o preditor mais 
confiável do resultado. Entretanto, devem-se anotar as respostas efetivas em 
ambos lados do corpo, face, braços e pernas.
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Abertura ocular: Quando o paciente apresenta abertura espontânea, recebe 
pontuação 4. Se não houver abertura espontânea é necessário seguir os comandos 
de chamar o paciente pelo nome ou solicitar a abertura ocular, que vai configurar 
pontuação 3. 
Caso ainda não tenha resposta, é necessário aplicar um estímulo doloroso como 
pressão da incisura supra orbital ou pinçamento de trapézio, e tem pontuação 2. 
É pontuado como 1, quando não há abertura dos olhos, mesmo em resposta a dor.
Se não houver resposta devido lesão ocular, também deve ser registrado.
Resposta Verbal: Se o paciente responder em qual mês estamos, o nome e onde 
ele se encontra, receberá pontuação 5.
Caso contrário, deve ser avaliado a extensão das habilidades verbais. 
Os pacientes podem usar frases coerentes e completas, porém com confusão sobre 
tempo, lugar ou pessoa (4 pontos). O uso inapropriado ou palavras desorganizadas, 
refere-se a palavras audíveis, aleatórias e fora de contexto (pontuação 3 pontos). O 
paciente pode emitir sons como ruídos ou gemidos, sem formação de qualquer 
palavra (pontuação 2 pontos). Se não houver nenhuma resposta audível, a 
pontuação é mínima (1 ponto). Se o paciente não consegue se comunicar devido à 
intubação, deve ser anotado como “T”.
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Resposta motora:Para avaliar aqueles que se enquadram na pontuação máxima deste critério (6 
pontos), o paciente deve obedecer a comandos como: “segure o meu dedo”, “feche 
as mãos”, “mostre a língua”. Se não houver resposta a isso, o próximo passo é 
avaliar a resposta à dor, com os mesmos estímulos já citados anteriormente. 
Neste caso, o paciente pode localizar corretamente o estímulo (5 pontos); flexionar 
ou retirar um membro para longe de um estímulo de dor (4 pontos); fazer adução e 
rotação interna dos membros superiores e extensão de membros inferiores (3 
pontos), conhecido como “postura de decorticação” (sugerindo danos acima do nível 
do núcleo rubro no mesencéfalo); ou ainda, fazer extensão de membros superiores 
e inferiores (2 pontos), chamada “postura de descerebração”. Quando não há 
qualquer resposta motora, o paciente recebe 1 ponto.
Grau de lesão de acordo com a pontuação:
Entre 13 e 15 – LEVE;
Entre 9 e 12 – MODERADA;
Entre 3 e 8 – GRAVE;
Menor que 3 – COMA;
ATENÇÃO: Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 é indicativo de intubação orotraqueal!
Objetivo 04: Descrever os mecanismos e estruturas envolvidas 
na consciência.
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Neuroanatomia:
O primeiro elemento do sistema nervoso relacionado ao nível de consciência é o 
sistema reticular ativador ascendente (SRAA). De modo que tem-se a concepção 
de que a capacidade de estar desperto e agir conscientemente depende da 
atividade do tronco cerebral e do diencéfalo, que vão exercer influência nos 
hemisférios cerebrais, ativando os mesmos e mantendo o tônus preciso para o bom 
funcionamento.
SRAA se origina no tronco cerebral, e sua ação vai até o córtex, pelas projeções 
talâmicas. Os elementos importantes para ativação cortical são os neurônios da 
parte superior da ponte e os do mesencéfalo. Esses vão receber impulsos da 
maioria das vias ascendentes, que trazem estímulos intrínsecos (proprioceptivos e 
viscerais) e extrínsecos (órgãos dos sentidos).
A consciência é a junção do SARA (ativação do córtex) com o córtex cerebral 
(recebe, processa e desencadeia uma resposta) – avaliação da quantidade e 
qualidade do nível de consciência.
Lobo parietal direito: relacionado com a realidade.
Áreas pré-frontais: atividade mental consciente.
Atenção! Lesões ou disfunções no SRAA vão produzir alterações no nível de 
consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas.
Outras estruturas que tem participação no nível de consciência:
Ação sincrônica de numerosas áreas corticais visuais, que tem amplas 
redes neuronais bidirecionais, é uma pré-condição para a visão consciente.
É crucial para a atividade mental consciente, a atividade do lobo parietal 
direito, que está relacionado ao reconhecimento do próprio corpo, objetos e 
mundo.
Áreas pré-frontais, que são cruciais para organização da atividade mental 
consciente.
Relevância das interações talamocorticais na ativação e integração da 
atividade neuronal cortical relacionada à consciência.
Tálamo:
Estrutura posicionada no centro do cérebro para filtrar, integrar e regular as 
informações que chegam ao córtex cerebral, os dados que partem da periferia do 
organismo e meio externo e se dirigem ao córtex cerebral. 
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É ligado a todas as áreas do córtex cerebral, assim uma pequena lesão no tálamo 
pode produzir alterações no nível de consciência.
A consciência de um indivíduo pode ser discutida a partir de dois aspectos 
principais analisados pelo observador: o nível de consciência, ou estado de 
vigília, e o conteúdo da consciência, incluindo funções cognitivas e de atenção, 
além das respostas afetivas, perfazendo, assim, a consciência de si e do ambiente. 
No entanto, estas duas características (vigília e atenção) são positivamente 
correlacionadas, uma vez que quando há diminuição do estado de vigília, o mesmo 
acontece com a atenção. Os distúrbios concernentes ao conteúdo da consciência 
acometem funções atinentes ao nível do córtex cerebral.
O estudo neurobiológico da consciência pressupõe o conhecimento do ciclo vigília-
sono, uma vez que este é reconhecido como responsável pelo nível de consciência. 
A estrutura anatômica encefálica responsável pela manutenção do nível de 
consciência é a formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada no tronco 
encefálico na porção posterior da transição ponto-mesencefálica.
FUNÇÕES DA FORMAÇÃO RETICULAR 
Embora sucinta, a análise das conexões tem formação reticular feita no item 
anterior mostra que estas são extremamente amplas. Isso nos permite concluir que 
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a formação reticular influencia quase todos os setores do sistema nervoso central, o 
que é coerente com o grande número de funções que lhe tem sido atribuídas. 
Procurando acentuar as áreas e as conexões envolvidas, estudaremos a seguir 
suas principais funções, distribuídas nos seguintes tópicos: 
a) Controle da atividade elétrica cortical - Sono e vigília. 
b) Controle eferente da sensibilidade. 
c) Controle da motricidade somática. 
d) Controle do sistema nervoso autônomo. 
e) Controle neuroendócrino. 
f) Integração de reflexos. Centro respiratório e vasomotor.
Objetivo 05: Descrever os fatores que levam à inconsciência.
Perda de consciência:
É resultado do movimento dos hemisférios cerebrais relativamente ao tronco 
encefálico, causando torque do TE, e aumento abrupto da pressão intracraniana. 
Ela também pode ficar comprometida por grandes processos expansivos do 
telencéfalo localizados no diencéfalo ou exercendo pressão sobre o tronco 
encefálico.
Alterações do nível de consciência:
Na síndrome chamada delirium, temos envolvidos as regiões do córtex parietal 
posterior direito superficial, o córtex pré-frontal bilateral, o córtex fusiforme, o 
giro lingual, o tálamo anterior direito, e os núcleos da base.
Concluindo que: além do SRAA, também o tálamo e as regiões do córtex parietal 
direito e pré-frontal direito têm importância estratégica para o funcionamento da 
consciência.
Alterações do nível de consciência normais:
Ritmos circadianos
Ocorrem no contexto dos ritmos circadianos, que são oscilações na vigília e 
sono em um período de 24 horas.
Os ritmos circadianos são orientados pela 
luminosidade, modulam o equilíbrio.
Sono
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São estados endógenos que expressam mudança na organização cerebral.
Características:
Estado reversível
Alternância entre sono REM e NREM
Duração e intensidade
Se afetado por eventos durantes a vigília
Ter efeitos restauradores e transformadores
Sono REM 
• Não é tão leve e nem tão profundo 
• Instabilidade do sistema nervoso 
• Presença de movimento oculares 
Sono NREM 
• Atividade elétrica síncrona 
• Diminuição da atividade do sistema nervoso 
autônomo simpático 
• Aumento do tônus do parassimpático 
Estágios: 
1: mais leve e superficial 
2: menos superficial 
3: mais profundo 
4: mais profundo de todos
Sono normal
Alternância entre sono REM e NREM
Regulação fisiológica pelo núcleo supraquiasmático e pelos hormônios 
melatolina e cortisol.
🚨 O sonho: Alteração normal da consciência. São experiências visuais
Alterações do nível de consciência patológicas:
Em diversos quadros neurológicos e psicopatológicos, o nível da consciência 
diminui de forma progressiva (graus) vai de vigil até o coma profundo. 
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1° grau - Obnubilação:
Turvação da consciência ou sonolência patológica.
Rebaixamento de leve a moderado.
Tem a lentidão da compreensão e dificuldade em concentrar, dificuldade em 
integrar as informações sensoriais vindas do ambiente.
2° grau - Torpor:
grau mais acentuado de rebaixamento;
evidentemente sonolento;
atende se chamado energicamente;
pode apresentar algum traço de crítica e pudor.
3° grau - Sopor:
estado de marcante e profunda turvação da consciência, sonolência intensa e 
só vai ser despertado por um tempo muito curto, por estímulosenérgicos (nível 
de dor).
Pode apresentar fácies de dor e algum gesto de defesa.
É incapaz de qualquer ação espontânea.
Psicomotricidade mais inibida do que nos estados anteriores.
4° grau - Coma:
perda completa de consciência - grau mais profundo de rebaixamento.
Não é possível qualquer atividade consciente.
Podemos verificar: sinais oculares errantes com desvios lentos e aleatórios, 
nistagmo, transtornos do olhar conjugado, anormalidades dos reflexos 
oculocefálicos e oculovestibular, ausência do reflexo de acomodação.
Pode ser observado decorticação ou descerebração dependendo da natureza 
da lesão cerebral.
Alterações do nível de consciência abruptas:
Lipotímia: perda parcial e rápida da consciência, geralmente com visão borrada, 
palidez da face, suor frio, vertigens e perda parcial de tônus muscular. Sensação de 
que vai desmaiar. 
Síncope: colapso bem súbito com perda abrupta e completa de consciência.
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Epilepsia: A epilepsia é um sintoma no qual há perturbação súbita e transitória da 
fisiologia normal do cérebro, geralmente do córtex cerebral, que cessa 
espontaneamente e tende a recorrer. Em geral está associado a uma alteração da 
atividade elétrica normal e, na sua forma mais típica, é acompanhado de crises 
epilépticas. Nas crises parciais, a anormalidade ocorre em apenas uma parte do 
cérebro e o paciente não perde a consciência. Nas crises generalizadas, a atividade 
anormal envolve áreas extensas do cérebro bilateralmente e o indivíduo perde a 
consciência.
Na maioria dos pacientes com crises generalizadas, há perda súbita da consciência 
e espasmo tônico e contrações clônicas dos músculos. Ocorrem apneia transitória 
e, com frequência, perda do controle vesical e intestinal. As crises costumam durar 
alguns segundos a alguns minutos.
Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento prolongado: 
Delirium: mais usado para as síndromes confusionais agudas, ênfase no aspecto 
confuso do pensamento e do discurso do paciente. Comum em pacientes com 
doenças somáticas e idade avançada.
O delirium diz respeito, portanto, aos vários quadros com rebaixamento leve a 
moderado do nível de consciência, acompanhados de desorientação 
temporoespacial, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus 
variáveis, agitação ou lentificação psicomotora, discurso ilógico e confuso e ilusões 
e/ou alucinações, quase sempre visuais. Trata-se de um quadro que oscila muito ao 
longo do dia.
Estado Onírico: 
É o termo da psicopatologia clássica para designar uma alteração da consciência na 
qual, 
paralelamente à turvação da consciência, o indivíduo entra em um estado 
semelhante a um 
sonho muito vívido (Peters, 1984). Em geral, predomina a atividade alucinatória 
visual intensa com caráter cênico e fantástico. A pessoa vê cenas complexas, ricas 
em detalhes, às vezes terríficas, com lutas, matanças, fogo, assaltos, sangue, etc. 
Há carga emocional marcante na experiência onírica, com angústia, terror ou pavor.
O doente manifesta esse estado onírico angustioso gritando, movimentando-se, 
debatendo-se na cama e apresentando, às vezes, sudorese profusa. Há geralmente 
amnésia consecutiva ao período em que o doente permaneceu nesse estado 
onírico.
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O termo amência era utilizado na psiquiatria clássica para designar quadros mais ou 
menos intensos de confusão mental por rebaixamento do nível de consciência, com 
excitação psicomotora, marcada incoerência do pensamento, perplexidade e 
sintomas alucinatórios com aspecto de sonho (oniroide). Assim como para o estado 
onírico, atualmente se tende a designar a amência com o termo delirium.
Estágio vegetativo persistente: 
Uma pessoa pode ter formação reticular intacta mas um córtex cerebral não 
funcionante. Ela está 
acordada (isto é, os olhos estão abertos e se movem) e tem ciclos de sono-vigília; 
porém, ela não tem consciência e, portanto, não responde a estímulos como 
comandos verbais ou dor. Esse estado, conhecido como estado vegetativo 
persistente, geralmente é observado após traumatismos cranianos graves ou um 
insulto cerebral anóxico.