Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU) e Macrossomia

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Ginecologia e Obstetrícia
Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)
· RCIU:
- Peso ao nascimento < p10.
- Feto que não atingiu seu potencial de crescimento para uma determinada IG devido a um ou mais fatores causais.
Causa materna, fetal ou placentária.
· PIG:
- Fetos com peso < p10 sem causa definida.
· SIMÉTRICO X ASSIMÉTRICO:
- Simétrico: 20% a 30% - cabeça e abdome.
- Assimétrico: 70 a 80% - somente abdome.
- Acreditava-se que o assimétrico era causado por insuficiência placentária e o simétrico por problemas constitucionais, como aneuploidias.
- Hoje é reconhecido que o momento do insulto patológico é o mais importante que a natureza real da patologia.
· PRINCIPAIS CAUSAS:
- Fetais: anormalidades cromossômicas, infecções fetais.
- Placentárias: insuficiência placentária.
- Maternos: pré-eclâmpsia.
· IMPORTÂNCIA:
- Diminuição do percentil de peso leva a um aumento da morbidade de mortalidade perinatais.
- No p3, chances de morte fetal aumentam até 20x (Scott e Usher, 1966).
- Peso ao nascer < 1500g a termo: mortalidade perinatal aumenta pelo menos 70x (Willians et al., 1982).
· INCIDÊNCIA:
- Depende da população examinada e das curvas de tratamento utilizada.
- Utilizando o p10 como referência – 10% de toda a população.
- Europa: 2 DP abaixo da média – 5% da população.
- RCIU: 4% a 7% de crianças nascidas em países desenvolvidos e 6% a 30% nos países em desenvolvimento.
· DIAGNÓSTICO – CLÍNICO:
- Medida da altura uterina (AU) menor do que a esperada para a idade gestacional.
- É menor que o percentil 10.
· DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO:
- Peso fetal = medidas do polo cefálico, abdome e do fêmur.
- Margem de erro = 15 a 18% do peso real
- Quantidade de líquido amniótico, parâmetro – prognóstica em fetos com crescimento restrito.
- Classificar a restrição em tipo I (simétrico) e tipo II (assimétrico).
- Dopplervelocimetria: permitem diagnosticar insuficiência placentária.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Mais comum: datação incorreta.
- Feto fisiologicamente pequeno.
· TRATAMENTO:
- US seriado para biometria, avaliação do LA, Doppler da artéria umbilical e pesquisa de malformações fetais ou estigmas de aneuploidias.
- Depende da IG, da etiologia da RCIU e dos resultados da vigilância fetal.
- Doppler e avaliação do crescimento são importantes para determinar até quando a conduta pode permanecer expectante.
- Mesmo nos casos de RCIU, os desfechos neonatais são determinados pela IG no parto.
- Tanto o manejo expectante como o parto prematuro têm o potencial de consequências adversas a longo prazo.
· PARTO:
- Recomenda-se interrupção com 37 semanas.
- Conduta expectante com vigilância fetal para casos com menos de 34 semanas.
- Entre 34 e 37 semanas: o tratamento é individualizado, dependendo do estado geral fetal.
- Não há evidência para realização de CST (ACOG, 2000).
- No entanto, é comum alteração do BCF durante o de TP de mães com fetos acometidos, provavelmente pela oligodramnia e diminuição da reserva placentária.
- Decisão sobre via de parto deve ser individualizada, dependendo de fatores obstétricos, como paridade e condição cervical.
· EFEITOS A LONGO PRAZO:
- Atraso no desenvolvimento neurológico.
- Porém sugere-se que pode haver um bom resultado cognitivo no final da vida adulta – aspectos socioambientais.
- Risco de hipertensão e de complicações cardiovasculares no adulto (Barker et al., 1989).
· RECORRÊNCIA:
- História anterior de RCIU é um fator de risco para o desenvolvimento de nova geração com RCIU.
- RCIU recorrente pode sugerir doença materna subjacente, como HAS ou SAAF.
- Doppler de artéria uterina no 1º trimestre como avaliação do risco de RCIU (Dugoff et al., 2005).
· RESUMO:
1. O acompanhamento da gestante com RCIU deve ser realizado em um centro terciário, em relação das complicações perinatais e da necessidade de avaliações mais complexas.
2. A medida da altura uterina deve ser utilizada para o rastreamento da RCIU.
3. A RCIU é diagnosticada quando o peso fetal estimado pela USG é menor que o p10 para a idade gestacional.
4. O primeiro exame a ser solicitado após a suspeita de RCIU pela USG é o Doppler de artéria umbilical.
5. Caso se opte pela resolução da gestação abaixo de 34 semanas, a corticoidoterapia está indicada para reduzir os efeitos da prematuridade.
6. A partir da viabilidade, a conduta obstétrica inclui a realização de provas de vitalidade fetal 1x por semana e a monitorização do crescimento fetal por meio de USG seriada a cada 14 dias.
7. Os casos de RCIU associados à insuficiência placentária apresentam maior risco de complicações e de morte perinatal e devem ser resolvidos até 37 semanas de gestação, de acordo com o resultado das provas de vitalidade fetal e comorbidades associadas.
8. Abaixo de 34 semanas na presença de diástole zero, interna-se a gestante e realiza-se o Doppler de ducto venoso.
9. Quando o Doppler de artéria cerebral média mostra sinais de vasodilatação cerebral, mesmo diante de Doppler umbilical normal, preconiza-se realizar a avaliação da vitalidade fetal em intervalo menor.
10. A RCIU isolada e com provas de vitalidade normais não é indicação de cesárea ou de antecipação de parto. 
Ginecologia e Obstetrícia
Macrossomia
- Bebês grandes para a idade gestacional (GIG) – peso de nascimento igual ou maior do que o percentil 90 para um determinado período gestacional.
- Macrossomia implica crescimento além de um peso absoluto ao nascer, historicamente 4.000g ou 4.500g.
· IMPORTÂNCIA:
- É frequentemente encontrada na prática obstétrica.
- Distocia de ombro.
- Trauma durante o parto.
- Lesões no recém-nascido (lesão do plexo braquial).
 
- Maior morbidade.
· INCIDÊNCIA:
 ESTADOS UNIDOS:
- 7,8% = pesam 4.000g ou mais.
- 1% pesa mais de 4.500g.
- 0,1% pesa mais de 5.000g.
· FATORES DE RISCO:
- Raça caucasiana.
- Sexo masculino.
- Pós-datismo (IG > 40 semanas).
- Não tabagistas.
- Idade materna avançada.
- Grande estatura materna.
- Ganho ponderal excessivo.
- Diabetes mellitus.
- Obesidade materna.
- 60% dos macrossômicos não tem fatores de risco.
· DIAGNÓSTICO – CLÍNICO:
- Medida da altura uterina (AU) maior do que esperada para a idade gestacional.
- É maior que o percentil 90.
· DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO:
- Peso fetal = medidas do polo cefálico, do abdome e do fêmur.
- Sensibilidade de 56% e especificidade de 92% para predizer peso ao nascer superior a 4.000g.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Miomatose uterina.
- Polidrâmnio.
- Erro de data.
- Gestação múltipla.
· PREVENÇÃO:
- Exercício durante a gravidez.
- Dieta de baixo índice glicêmico em mulheres com DMG.
- Cirurgia bariátrica pré-gestacional em mulheres com obesidade classe 2 ou 3.
· TRATAMENTO:
- Realizar ou repetir exames laboratoriais para diabetes (glicemia em jejum e curva glicêmica).
- Investigar síndromes genéticas.
· PARTO:
- A suspeita de macrossomia fetal ou GIG não é uma indicação para indução do parto antes de 39 0/7 semanas da gestação, porque não há evidências suficientes de redução do risco de distocia de ombro.
- Parto cesáreo programado pode ser benéfico para recém-nascidos com suspeita de macrossomia que têm peso fetal estimado de pelo menos 5.000g em que mulheres sem diabetes e com peso fetal estimado de pelo menos 4.500g em mulheres com diabetes.
· EFEITOS A LONGO PRAZO:
- Obesidade.
- Diabetes.
· RESUMO:
- Peso fetal entre 4000 e 4500g.
- Não há bom método diagnóstico.
- Intervenções propostas para sua redução são limitadas para não diabéticas.
- Sem benefício de indução de parto antes de 39 semanas.
- Para diabéticas com suspeita de macrossomia, a cesariana eletiva reduz o tocotraumatismo materno e fetal. 
· CASO CLÍNICO:
1G, IG: 25 semanas e 4 dias. Comparece ao PSGO para mostrar USG. 
Peso fetal de 625g (p1). ILA: 110 mm (normal). Doppler de artéria umbilical com diástole zero.
1. Qual o diagnóstico?
RCIU com diástole zero em artéria umbilical.
2. Conduta?
Internação para controle da vitalidade fetal com Doppler a cada 2 dias.
2DIH: realizado novo Doppler: diástole zero na artéria umbilical e doppler de ducto venoso normal.
3. Conduta?
Nova avaliação deDoppler em 2 dias e corticoidoterapia mais MgSO4.
3 DIH: visita. Não identificado BCF no exame físico.
4. Conduta?
Solicitado USG com diagnóstico de óbito fetal.
Induzido parto com expulsão de produto conceptual pesando 658g.