Aula 01 - Agência Nacional de Saúde Suplementar

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AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR 
Aula 1 – Profº Paulo Apratto 04/05/22 
 
 
"O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras especializadas em seguros-saúde, 
empresas de medicina de grupo e odontologia de grupo, cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares 
e/ou odontológicos), entidades filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras" 
 
 A saúde suplementar do Brasil tem início dos anos 90, governo Kubitschek 
 Primeira operadora de saúde do Brasil: Petrobras – PETROS 
o Copiaram modelo do CAPS – desconto da aposentadoria e dou para o plano 
 
 
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO 
INCISO I DO ART. Nº 199 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL 
 
Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três 
condições: 
 "A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o 
particular" 
 "A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, 
assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome 
deste" 
 "A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição 
definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente 
estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e 
em que lugar" 
 
Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços sem fins lucrativos ou filantrópicos, para depois contratar 
o serviço privado de fato. 
 
 
PRINCIPAIS NÚMEROS DO SETOR 
 
 
 
SAÚDE COMPLEMENTAR: Participação complementar das instituições privadas, através de contrato de direito público ou 
convênio 
 
SETOR PÚBLICO – SUS: Universalidade, integralidade e equidade; sem contribuição direta; realiza campanhas educativas 
e de prevenção em saúde; totalmente independente ao vínculo empregatício 
 
 
 
 
 
SETOR PRIVADO 
SAÚDE SUPLEMENTAR 
 
 Direito apenas aos contribuintes 
 Visa o lucro 
 Serviços disponibilizados de acordo com o valor pago 
 Valor pago depende da idade, doenças preexistentes e outros fatores 
 Sem vínculo ao fator de prevenção 
 
"Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, surgiram como planos coletivos empresariais através da modalidade 
medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950. 
 Década de 60 → criada a primeira Unimed em Santos/SP 
 1964 → Volkswagen dispensa o IAP de prestar assistência a seus trabalhadores e surge 
 O primeiro convênio-empresa década de 70 → consolidação de um complexo médico-hospitalar 
 
 
O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRO DESENVOLVEU-SE A PARTIR DA PREVIDÊNCIA SOCIAL 
 
 "No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos de saúde com a adesão 
de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e a entrada de grandes empresas seguradoras 
no mercado de saúde suplementar" 
 "Esta expansão foi impulsionada 
pela situação de baixa capacidade 
resolutiva dos serviços públicos de 
saúde e também pela hegemonia do 
modelo vigente no país, centrado na 
doença e focado na assistência 
médico-hospitalar especializada" 
 
 
 
 Governo Fernando Henrique 
Cardoso inicia um novo modelo da 
administração, a chamada 
“agencificação” 
 Para a reforma do Estado, proposta por seu governo esta foi a maneira encontrada para normatizar, organizar, 
acompanhar, e fiscalizar o setor regulado, que estava em franco crescimento com a agenda privatista proposta na 
década de 90 
 
 As agências reguladoras no Brasil têm suas decisões controladas pelo Poder Judiciário e certa subordinação ao Poder 
Legislativo e Poder Executivo 
 A regulação é o conjunto de medidas e ações de normatização, controle e fiscalização do Estado perante os 
mercados privados, de forma a alcançar vantagens (política, técnica e fiscal) 
 
 
OPERADORAS 
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, 
obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados 
de assistência à saúde. 
 
PRESTADORES DE SERVIÇO 
Médicos, laboratórios, clinicas, hospitais, etc... que vendem serviços como consultas, exames, internações, cirurgias, 
tratamentos, entre outros, as operadoras 
 
BENEFICIÁRIOS 
Indivíduos com vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo, ou seja, uma 
pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano de saúde. 
"A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora responsável pelo setor de planos 
de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem por finalidade promover a defesa do interesse público na 
assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e 
consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país" 
 
"A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas estrategicamente para corrigir as 
chamadas imperfeições do mercado, intervindo normativamente na cultura empresarial do setor, especialmente quanto 
ao acesso às garantias assistenciais e financeiras" 
 
"Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto histórico, se fortaleceram a 
partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período anterior às normas regulatórias. Eram comuns as práticas 
de negativa de atendimento, exclusão de doenças, seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de 
coberturas, reajustes sem controle 
 
RESSARCIMENTO AO SUS 
 
 "O ressarcimento ao SUS, regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos 
privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de 
seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde 
 Esse é identificado como o ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS 
 Os pagamentos efetuados para a ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) 
 A ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com seus bancos 
de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde" 
 
 A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a 
operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a 
operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança 
 O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS (tabela TUNEP), 
multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução Normativa no 251 de 2011 da ANS, de forma a abranger os 
custos indiretos do atendimento 
 
 
LEI DOS PLANOS – 9.656/98 – MP Nº 2.177-44 DE 2001 
 
 Proibiu comercializar plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas 
 Permitiu planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares 
 Cobertura para todas as doenças listadas na CID-10 
 Controle dos reajustes de preço 
 Proibiu a seleção de risco e rompimento unilateral 
 Vetou aumento por faixa para maiores de 60 anos 
 Sem limitação para número de consultas, prazo de internações 
 
EXCLUSÕES DE COBERTURA: 
 
 Transplantes, exceto de córnea e de rim 
 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental 
 Procedimentos cínicos ou cirúrgicos para fins estéticos 
 Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos 
 Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados 
 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar 
 Inseminação artificial 
 Tratamentos ilícitos, antiéticos 
 Casos de cataclismos, guerras e comoções internasdeclaradas elas autoridades competentes 
 Tratamento em clínicas de emagrecimento 
 Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos 
 
 
MODALIDADES DE EMPRESAS 
 
 Autogestão 
o Administradas diretamente pelas próprias empresas 
o Exclusivamente para pessoa jurídica 
o Pode ser de 3 formas: serviços próprios, credenciados e de livre escolha 
o São instituídas e administradas, por empresas ou por seus empregados, por 
meio de caixas de assistência, associações, sindicatos, fundações, sem finalidade lucrativa 
 Medicina de grupo 
o É a modalidade mais comum no nosso país 
o Empresa para prestação de assistência médica 
o Pré-pagamento 
o Pessoa física ou jurídica 
o Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, onde os profissionais de saúde são empregados da 
empresa de medicina de grupo, ou por meio de unidades credenciadas por esta 
 Cooperativas médicas 
o Médicos cooperados – participação nos resultados 
o SEM fins lucrativos 
o Podem possuir hospitais próprios 
 Seguro saúde 
o Livre escolha de médicos, clínicas e hospitais 
o Reembolso 
o Regulamentada – SUSEP (Superintendência de Seguros Privados)